interwencja domowa.odt

....................................................                                                         ........................... dnia …. / …. / ….....r

              (stopień, imię i nazwisko policjanta)                                                                                           (miejscowość)

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                                                             NOTATKA URZĘDOWA

                                                                    z interwencji domowej

                            W dniu …. / …. / ….....r  godzinie …. : …. pełniąc służbę patrolową wspólnie z ….............................................. z polecenia dyżurnego KPP przeprowadziłem interwencję domową :

1. Miejsce interwencji : …................................................................................................................... (miejscowość, ulica, numer posesji, numer mieszkania )

2.Powód interwencji:     …...................................................................................................................                                                                                          ( np. awantura z mężem, konkubentem itp. )

3. Zgłaszający :                    ….................................................................................................................( imię i nazwisko, adres zamieszkania )

1.                      

4. Ustalenia dotyczące zdarzenia  :

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5. Inne osoby obecne na miejscu interwencji ( imię i nazwisko, adres zamieszkania  ) :

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6. Sposób zakończenia interwencji :

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                                                                                                                                         Sporządził :

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