Biochemia-kliniczna-wszystko-2001(4rok).pdf

BIOCHEMIA

CZYNNIKI BIOCHEMICZNE W OCENIE RYZYKA CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ

SERCA

Czynniki ryzyka – stany, które częściej niż w populacji generalnej wiążą się z

powstawaniem patologii.

CHD w powyżej 95% powstaje na podłożu procesów miażdżycowych.

Czynniki ryzyka miażdżycy można podzielić na podstawie

1.) Częstości występowania

• Rzadko

• Często – zaburzenia gospodarki lipidowej, węglowodanowej, nadciśnienie tętnicze,

palenie tytoniu

2.) Siły oddziaływania

3.) Odwracalności (najważniejsze z punktu widzenia medycyny)

4.) Możliwości oznaczenia – dostępne, tanie, łatwe do interpretacji.

Biochemiczne czynniki ryzyka miażdżycy

• Zaburzenia metabolizmu lipidów

• Zaburzenia metabolizmu węglowodanów (tzw. zespół metaboliczny X, Reavena,

polimetaboliczny)

-hiperglikemia

-hiperinsulinemia

• Zaburzenia układu krzepnięcia i fibrynolizy

-fibrynogen, czynnik VII

-LPL (a)

• Zaburzenia przemian wolnorodnikowych

-oznaczanie przeciwciał przeciwko oxy-LDL

• Zaburzenia przemian aminokwasów

-hyperhomocysteinemia

• Zaburzenia przemian prostanoidów

-spadek wydalania metabolitów prostacykliny

-wzrost wydalania metabolitów TXA2

Metody diagnostyczne

Biochemiczne (Ch, TG, HDL)

Koagulologiczne – układ krzepnięcia

Immunologiczne – ELISA –białka

Biologii molekularnej

Rodzaje badań diagnostycznych

Podstawowe – na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej

Uzupełniające – na poziomie szpitala rejonowego

Specjalistyczne – bardzo trudno, niewielka liczba pacjentów

Zaburzenia gospodarki lipidowej są najczęstszym zaburzeniem metabolicznym

będącym podłożem chorób krążenia, które są pierwszą przyczyną zgonów.

Zaburzenia metabolizmu lipidów

• Silny związek z CHD (LDL)

• Grupa czynników o odwracalnym ryzyku (w takim samym stopniu jak narasta przy

wzroście LDL)

• Łatwość do wykonywania podstawowych oznaczeń

• Przydatność do monitorowania terapii

Etapy powstawania blaszki miażdżycowej

1.) Smuga tłuszczowa: są to złogi lipidów i komórek piankowatych pod śródbłonkiem.

Powstają już w wieku przedszkolnym i szkolnym – zmiana odwracalna

2.) Blaszka włóknista: komórki mięśniowe z warstwy środkowej proliferują i wchodzą pod

śródbłonek, tworząc kolagen i elastynę wytwarzają czepiec włóknisty

3.) Blaszka niestabilna

4.) Pęknięcie blaszki i zamknięcie światła naczynia

Groźniejsza jest mniejsza blaszka, gdyż pękając prowadzi do zawału, natomiast

większa daje objawy bólu wieńcowego.

Istnieją dwa rodzaje blaszek miażdżycowych: stabilna i niestabilna. Według koncepcji

Libbiego, będącej głównym kierunkiem terapii miażdżycowej dąży się do przejścia blaszki z

niestabilnej w stabilną , nie na odwrót.

Czynniki decydujące o powstawaniu blaszki miażdżycowej niestabilnej to wzrost:

Ilości makrofagów

Ilości proliferujących mięśni gładkich

Ilości lipidów

Prowadzą one do rozwarstwienia blaszki włóknistej.

Istotą miażdżycy jest proces zapalny, który związany jest z naciekiem makrofagów,

które z kolei pożerają lipidy tworząc komórki piankowate.

Etapy tego procesu:

1.) Dzięki molekułom adhezyjnym monocyty wchodzą pod śródbłonek, objadają się

cholesterolem i przekształcają w komórki piankowate, powstaje w ten sposób smuga

tłuszczowa, która jest całkowicie odwracalna

2.) Monocyty stymulują wydzielanie czynników wzrostowych, co powoduje z kolei wzrost

syntezy białek tkanki łącznej – powstaje czepiec włóknisty

3.) Gromadzenie się w ścianie naczyń makrofagów (degradacja czepca włóknistego)

4.) Gromadzenie się lipidów w miejscu zmiany (pokarm dla makrofagów, które tworzą

komórki piankowate)

5.) Proliferacja mięśni gładkich

6.) Wydzielanie enzymów proteolitycznych – blaszka niestabilna

7.) Rozkład blaszki (pęknięcie, oderwanie), płytki krwi zaczynają się wykrzepiać – incydent

wieńcowy

Blaszki niestabilne odznaczają się aktywniejszym metabolizmem, przez co są

cieplejsze (większy potencjał oksydacyjny), w przeciwieństwie do blaszek stabilnych, które

są zimniejsze.

Dotychczas stosowano technikę koronarografii, jednakże okazało się, iż pękają

blaszki, które były obojętne w koronarografii. Teraz paradygmat stosowany od około pół roku

– blaszka miażdżycowa nie rośnie do światła naczynia, ale na zewnątrz. Nie zakłóca więc ona

przepływu krwi. Dlatego też stosuje się USG wewnątrznaczyniowe. 20-25 MHz, można

prawie zobaczyć pojedyncze miocyty.

Czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy

1.) Styl życia

• Dieta bogata w cholesterol, nasycone kwasy tłuszczowe i kalorie

• Palenie tytoniu

• Wzrost spożycia alkoholu

• Mała aktywność fizyczna

2.) Czynniki biochemiczne i fizjologiczne modyfikowalne

• Wzrost LDL (200mg%) o 1 mg% ryzyko wzrasta o 2%, jest to zasada 2:1, która jest

ryzykiem odwracalnym

• Spadek HDL (45 mg%) o 1 mg% ryzyko wzrasta o 3%, jest to zasada 3:1, która jest

ryzykiem nieodwracalnym

3.) Czynniki indywidualne niemodyfikowalne

Z powyższego wynika, iż korzyści terapeutyczne otrzymuje się obniżając LDL, nie

podwyższając HDL.

35% przypadków CHD występuje u osób ze stężeniem tCh<200mg%. Wynika z tego,

iż nie ma sensu oznaczać tCh. Trzeba znać stężenie TG, LDL, HDL.

Zasada 2:1, 3:1 – Framingham Heart Studies. Zasada 2:1 działa w obie strony (wzrost

stężenia Ch niesie za sobą wzrost ryzyka, spadek Ch – spadek ryzyka). Zasada 3:1 jest

jednokierunkowa. Stąd płynie jednoznaczny wniosek, iż NADRZĘDNYM CELEM

LECZENIA HIPERLIPIDEMII JEST REDUKCJA STĘŻENIA LDL!!!

Promiażdżycowe działanie hipercholesterolemii

Naciekanie ściany naczynia przez LPL

Modyfikacja struktury LPL (oksydacja, tiolacja, glikacja, angiotensynizacja,

homocysteinizacja, glikotiolacja)

Spadek syntezy prostacyklin i EDRF przez śródbłonek z jednoczesnym wzrostem ET 1

(wazokonstrykcyjna)

Zmniejszenie aktywności adhezyjnej śródbłonka

Zmiana reaktywności miocytów gładkich na czynniki presyjne ( wzrost ekspresji

receptora dla angiotensyny 1)

Wzrost ekspresji molekuł adhezyjnych na powierzchni endotelium

Wzrost migracji miocytów i makrofagów na powierzchni naczyń – komórki piankowate

Indukcja proliferacji miocytów gładkich w świetle naczyń (czynniki wzrostu wydzielane

przez komórki piankowate)

Zaburzenie równowagi krzepnięcia i fibrynolizy (gdy prostacyklina > TXA2, płytki

łatwiej przylegają do naczynia)

WYNIKA Z TEGO, IŻ LEKI HIPOLIPEMIZUJĄCE POWINNY POSIADAĆ TAKŻE

INNE PUNKTY UCHWYTU, NIE TYLKO OBNIŻAĆ STĘŻENIE CHOLESTEROLU

Lokalizacja miażdżycy tętnic

• Aorta i jej odgałęzienia – przede wszystkim naczynia wieńcowe

• Naczynia mózgowe

• Naczynia duże w kończynach dolnych (mikroangiopatia –dno oka, kończyny dolne – w

cukrzycy)

Algorytm diagnostycznego postępowania w hipercholesterolemii

1.) Czy jest hiperlipidemia?

2.) Jaki jest jej typ?

3.) Jaka jest jej przyczyna?

4.) Czy istnieją u pacjenta nielipidowe czynniki ryzyka?

5.) Ocena globalnego ryzyka CHD.

6.) Określenie typu prewencji.

7.) Cel terapii.

Adn.1.)

Diagnostyka laboratoryjna gospodarki lipidowej na poziomie podstawowym

• Cholesterol całkowity

• HDL

• TG

• LDL (wzoru Friedewalda nie stosujemy, gdy TG>400 mg% - około 1% populacji taki

wynik ma, wtedy oznaczamy bezpośrednio stężenie LDL - chemicznie). Wzór

Friedewalda LDL(mg%)=tCH(mg%)-HDL(mg%)-TG(mg%)/5 lub (mM/l)/2,2

Zasady oznaczania

1.) Przygotowanie pacjenta

- 12-16-godzinna dieta 0 (tylko nieosłodzone płyny)

- stabilna masa ciała

2.) Wykonanie badania

- 2, 3 razy w odstępach 7-14 dni (gdy wynik nieprawidłowy lub prawidłowy, a my

oczekujemy, że nie powinien być, gdyż musimy być pewni – jest to leczenie na całe życie,

a parametry te są zmienne biologicznie)

- stosowanie identycznej diety

3.) Przeciwwskazania (niewiarygodne wyniki stężenia cholesterolu)

- ostra faza zawału mięśnia sercowego (6 tygodni od zawału parametry lipidowe są

wyższe)(zmniejszone stężenie Ch)

- ostre stany zapalne (zmniejszone)

- niewyrównane zaburzenia endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, niewyrównana

cukrzyca)

- leki powodujące zaburzenia lipidowe (tiazydy, β blokery nieselektywne,

glikokortykosterydy)

- ciąża (fizjologiczna hiperlipidemia)

LDL oznaczamy jak najszybciej, w momencie przyjęcia, ale rzadko pacjent jest na

czczo, wtedy trzeba zrobić oznaczenie chemiczne. Należy oznaczyć LDL w ten sam dzień w

przypadku przyjęcia chorego na zawał lub niewydolność wieńcową, gdyż już na drugi dzień

do 3 miesięcy u 98% pacjentów cholesterol spada. Po pierwsze należy usunąć przyczynę

hiperlipidemi. W przypadku wystąpienia zawału należy włączyć statyny, aby zmniejszyć

obszar zawału.

Diagnostyka laboratoryjna gospodarki lipidowej – badania uzupełniające

• Elektroforeza LPL lub test zimnej flotacji

• Apo B

• Apo A1

• LPL(a)

Diagnostyka laboratoryjna gospodarki lipidowej – badania specjalistyczne

• Fenotyp apo E

• Enzymy przemiany lipidowej

• NMR lipoprotein

• Polimorfizm genów kodujących białka enzymatyczne i nieenzymatyczne

Adn.2.)

Podział według Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (najlepsze dla lekarza

praktyka, ale czasem taki podział jest niewystarczający)

hipercholesterolemia – cholesterol całkowity > 200mg%

hipertrójglicerydemia – TG > 200mg%

hipercholesterolemia mieszana – cholesterol całkowity >200mg%, TG >200mg%

Podział według WHO (podział Friedriecksona)

TYPY

ELEKTROFOREZA

WYGLĄD OSOCZA

Chylomikrony

Przejrzyste, kożuch

IIA

Beta lipoproteiny (LDL)

Przejrzyste

IIB

Beta + pre-beta lipoproteiny Opalizujące

III

Beta VLDL

Opalizujące, delikatny kożuch

Pre-beta VLDL

Zmętnienie, delikatny kożuch

Pre-beta + chylomikrony

Zmętnienie, kożuch

CHOLESTEROL NIE POWODUJE ZMĘTNIENIA !!!

Test zimnej flotacji najbardziej jest przydatny do rozpoznania typu III – wysoce

aterogenne.

Zależność pomiędzy zgonami wieńcowymi, a stężeniem cholesterolu jest wprost

proporcjonalna. Najmniej przypadków w Japonii, najwięcej w Finlandii wschodniej

(niekorzystny fenotyp, mało Mg, Se).

Adn.3.)

Przyczyna może być pierwotna (genetyczna) lub wtórna (towarzyszy innym

chorobom)

Przeprowadzamy kompleksowe badania

wywiad, badanie fizykalne

poziom TSH (wykluczamy subkliniczną niedoczynność tarczycy metodą ultraczułą III

generacji)

stężenie glukozy (doustny test obciążenia glukozą)

ocena nerek (kreatynina, badanie ogólne moczu)

ocena trzustki (amylaza w osoczu i moczu)

Gdy powyższe badania są ujemne rozpoznajemy pierwotną hiperlipidemię.

Adn.4.)

Nielipidowe czynniki ryzyka

• wiek, płeć (M>45, K>55 lub <55, ale nie przekwitła, nie stosująca hormonalnej terapii

zastępczej

• wywiad rodzinny (ojciec lub brat <55, matka lub siostra <65)

• palenie tytoniu

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: