Ginekologia 3
Przygotowanie i prowadzenie porodu
Izba przyjęć:
· czynności administracyjne
· badanie lekarskie:
§ wywiad + analiza dokumentacji ciężarnej
§ bad. przedmiotowe
§ bad. położnicze
rodząca: nierodząca:
blok porodowy oddział przedporodowy
bad. położnicze: badanie lekarskie
ocena dobrostanu płodu amnioskopia (???) – powikłania infekcyjne
zaawansowania porodu USG
ocena czynności skurczowej macicy bad. laboratoryjne
Monitorowanie: prognozowanie przebiegu porodu
ktg czynności pielęgnacyjne
pulsoksymetria kontrola ktg
EKG płodowe
bad. krwi włośniczkowej płodu ( RKZ)
I okres porodu:
od początku pojawienia się czynności skurczowej macicy – do pełnego rozwarcia
II okres porodu ( do 2 h)
· poród odbiera położna pod nadzorem lekarza
· nacięcie krocza wykonuje się wyłącznie ze wskazań lekarskich
· po urodzeniu sie główki podaje się i.v. środek naskurczowy ( oksytocyna)
· noworodek jest kładziony na piersi matki
· odpępnia się z chwila ustania tętnienia pępowiny
· noworodek jest oddawany pediatrze (czas na zaopatrzenie ewentualnych obrażeń porodowych)
III okres porodu ( do 30 min)
od urodzenia dziecka do urodzenia łożyska
mechanizm: Schuttzego – centralny – bardziej korzystny – łożysko częściej rodzi sie całe
mechanizm: Duncana – brzeżny
utrata krwi podczas porodu:
100 – 200ml
pow. 500ml rozpoznaje się krwotok
ocena łożyska:
zarówno od strony płodowej jak i od strony ściany macicy m.in. przebieg naczyń
IV okres porodu tzw. okres obserwacyjny ( min 2h)
ocena obrażeń porodowych ich zaopatrzenie:
® zszycie naciętego krocza, pękniętej szyjki
ocena stanu ogólnego położnicy:
Ocena narządu rodnego:
® inwolucja macicy
® ocena krwawienia
® stan krocza
w razie potrzeby
® nawodnienie
® transfuzja krwi
® inne procedury medyczne
Przekazanie położnicy na oddział porodowy lub wypis do domu (jeśli był to poród ambulatoryjny)
Zabiegi i operacje położnicze:
· amniocenteza – przebicie błon płodowych
· nacięcie i zszycie krocza
· pomoc ręczna ( dot. wieloródek przy poł. podłużnym i miednicowym – rzadko stosowany - obecnie takie położenie płodu u pierworódki jest wskazaniem do cięcia cesarskiego)
· VE ( próżnociąg położniczy) i kleszcze
· cięcie cesarskie
· ręczne wydobycie łożyska
· ręczne odklejenie łożyska
· wyłyżeczkowanie jamy macicy
· odprowadzenie wynicowanej macicy – na szczęście rzadkie
· hysterectomia jw.
Stara ( ale jara) zasada:
Rodząca nie może dwa razy oglądać zachodu słońca – poród powinien trwać krócej niż 24h.
Znieczulenie porodu
Dopiero w 1956r. Pius XII dopuścił znieczulenie w trakcie porodu.
Prośba matki jest wystarczającym uzasadnieniem zwalczania bólu w trakcie porodu!
Czynniki determinujące odczuwanie bólu:
· próg bólowy
· stan emocjonalny
· poziom intelektualny
· przygotowanie psychiczne i fizyczne do porodu
Mechanizmy neurofizjologiczne odczuwania bólu:
· Rozwieranie szyjki macicy
· Skurcze i wzrost napięcia macicy
· Wzrost napięcia krocza i kanału rodnego
· rozciąganie i ucisk płodu na sąsiednie struktury anatomiczne
Nasilenie bólu:
· nasilenie i położnie płodu
· szybkość rozwierania szyjki macicy
· intensywność i czas skurczów macicy
· kondycja i psychiczna i fizyczna rodzącej
Konsekwencje odczuwania silnego bólu przez ciężarną:
· przyspieszenie podstawowej przemiany materii
· hiperwentylacja
· zab. funkcji przewodu pokarmowego
· silny skurcz n. macicznych (wzrost oporu naczyniowego) – niedotlenienie i kwasica u płodu
· wzrost wydzielania katecholamin (skurcz naczyń)
· przedłużanie się porodu (rozkojarzenie skurczów macicy)
Era porodów w narkozie zaczęła się w 1847:
· środki wziewne: eter, chloroform
· środki dożylne: morfina, skopolamina
od lat 80tych – znieczulenie miejscowe
Wszystkie środki używane przy znieczulaniu w mniejszym lub większym stopniu przechodzą przez łożysko.
Optymalny lek:
· bezpieczny dla matki i dziecka
· łatwo go podać
· nie poraża mięśni ( rodząca może sie poruszać po aplikacji)
· Stały, przewidywalny i szybki początek i czas działania
· umożliwia odczuwanie bodźców do parcia i parcie
· umożliwia znieczulenie do cięcia cesarskiego
Rodzaje znieczuleń:
· zewnątrzoponowe (LEA)
· podpajęczynówkowe
· przykręgosłupowa blokada pni współczulnych Th11 L2
· pozajelitowe podawanie opioidów
· blokada okołoszyjkowa
· blokada n. sromowych, znieczulenie nasiękowe
· metody niekonwencjonalne:
® psychoprofilaktyka – relaksacyjne techniki oddechowe
® hipnoza
® akupunktura
® Aromaterapia i muzykoterapia
® masaż
Znieczulenie zewnątrzoponowe (LEA)
· złoty standard znieczuleń podczas porodu
· jedyna pewna i skuteczna metoda zwalczania bólu porodowego
· najmniejsza depresja oddechowa u noworodka
· pozwala matce na świadome uczestniczenie w porodzie
· wariant: analgezja zewnątrzoponowa sterowana przez pacjenta (PCEA)
Wskazania:
· silny ból porodowy
· nadciśnienie indukowane ciążą
· Choroby matki: cukrzyca ciężarnych, choroby ukł. sercowo – naczyniowego, choroby ukł. oddechowego ( mukowiscydoza, astma), padaczka, miastenia, otyłość
· Ciąża mnoga
· Wcześniactwo i hipotrofia płodu
Przeciwwskazania:
· odmowa rodzącej
· nieobecność doświadczonego anestezjologa
· brak dostępu do sprzętu do resuscytacji
· nadwrażliwość na leki stosowane w znieczuleniu
· zmiany zapalne w miejscu nakłucia
· zmiany w dolnym odcinku kręgosłupa
· trombofilia leczona heparyną drobnocząsteczkową
· nadciśnienie wewnątrzczaszkowe
· niestabilność hemodynamiczna
· Z.Eisenmengera, stenoza aortalna, nadciśnienie płucne
Powikłania
· hipotensja (17%)
· niewystarczająca analgezja
· wstrzyknięcie środka znieczulającego do naczynia
· przebicie opony twardej
· wysoka blokada (porażenie mm.oddechowych)
· rozległa blokada motoryczna
· retencja moczu
· przedłużająca się blokada
Pozajelitowe podawanie opioidów ( DCIA)
® metoda rzadziej stosowana niż LEA (bo i mniej skuteczna)
Kiedy?
® PW do LEA
® gdy istnieje techniczny brak możliwości założenia cewnika
® Brak możliwości odpowiedniego monitorowania rodzącej
Minimalne warunki
® leki i sprzęt do resuscytacji
® jedna położna na jedna rodzącą
® obecność neonatologa przy porodzie
stosowane są :
petydyna, fentanyl i jego pochodne, morfina (?)
istnieje ryzyko wywołania depresji oddechowej u noworodka
TENS:
® metoda przezskórnej elektrostymulacji nerwów
® nie ma negatywnego wpływu na matkę i dziecko
® nie wpływa...
j.salagan