str.73 Ostry brzuch - wykład dr. Pityński 1
Ostry brzuch z objawami otrzewnowymi bez wskazań do interwencji chirurgicznej to zapalenie przydatków - leczenie zachowawcze.
Najczęściej mamy do czynienia z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.
Jeżeli występuje w ciąży to do 16 tyg macica nie zmienia położenia wyrostka.
Wyższa ciąża przemieszcza wyrostek w kierunku nadbrzusza co imiuje atak kamicy żółciowaj lub nerkowej. Może się zdarzyć, że wyrostek pozostanie na swoim miejscu, a ciężarna macicaoddzieli go od powłok. Spowoduje to bardzo późne objawy.
Nudności, wymioty - trudne do interpretacji w ciąży.
Obrona mięsniowa - w ciąży spadek nasilenia
Leukocytoza - w ciąży normą 16 tyś.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić też podczas porodu. Różnicujemy je z:
- zapaleniem przydatków po str. prawej
- guzem przydatków
- ropomaciczem które występuje po porodzie, ma inną lokalizację i mniejsze nasilenie objawów.
Podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego upoważnia do laparotomii bez względu na zaawaansowanie ciąży. Jeśliwyrostek okjkaże się prawidłowy to nie był to błąd. Zdrowienie po rozlanym zapaleniu otrzewnej jest u ciężarnej bardzo utrudnione.
Ciąża predysponuje do rozwoju kamicy zółciowej. Wzrasta ilość napadów.
Ilość ataków kolki nerkowej maleje w ciąży.
1 na 50 tyś porodów współistnieje ciąża ektopowa z maciczną.
Ciąża predysponuje do powstania ostrego zapalenia trzustki:
- EPH - gestoza
- wymioty
- kamica żółciowa
O ciężkim stanie ogółnym świadczą:
- bladość
- poty
- ból
- obj otrzewnowe
- wzrost amylazy w krwi i moczu
Objawy w ciąży nie odbiegają od objawów bez niej.
Postępowanie:
zachowawcze - ścisła dieta + osysanie treści żołądkowej. leki p/bólowe, antybiotyki
chirrurgia i zakończenie ciąży w powikłaniach
str.74
Niedrożności
Głównie po cięciach cesarskich - niedrożności porażenne
Mechaniczne u kobiet po wcześniejszych zabiegach operacyjnych.
Objawy i leczenie typowe.
Operujemy gdy
1) zagrażające pęknięcie macicy
2) przedwczesne odklejenie łożyska
3) ciąża ektopowa
Ciąża ektopowa
Wczesne, bezobjawowe rozpoznawane do 6-7 tyg ( gł w bańce jajowodu) - stosujemy metotreksat.
Rozpoznana odpowiednio wcześnie nie musi być leczina operacyjnie.
Jeśli leczymy chirurgicznie to najlepiej endoskopowo bo miejsza traumatyzacja, mniej zrostów mniejsze zaburzenia strukturu przydatków.
W przypadku leczenia chirurgicznego kobieta która miała ciążę ektopową ma 10% ryzyka na ponowną ciążę tego typu.Przyczyną są powstające zrosty jajowodu ( po leczeniu metotreksatem nie występują).
Objawy
- krwawienie
- zatrzymanie miesiączki
W badaniu ginekologicznym
przydatki bolesne, ciastowate
bolesna, obniżona zatoka Douglasa
Te objawy powstają późno.
Rozpoznanie
USG przezpochwowe z kolorowym doplerem
wzrost podjednostki beta HCG
Ciąża śródmiąższowa w jajowodzie
Macica jest rozpulchnionai pogrubiona, badaniem nic nie stwierdzamy. Objawy dopiero gdy ciąża przebije macicę.
Kuldocenteza - wejście do zatoki Douglasa przez tylne sklepienie pochwy (przez nakłucie), nieskrzepnięta krew świadczy o krwawieniu do jamy otrtzewnej.
Kuldoskopia - iw. ale endoskopem.
Laparoskopia - metoda diagnostyczna i operacyjna.
Test progesteronowy - służy do wykrycia ciąży ektopowej przewlekłej (w ostrej krwawienie brzuszne, tu inna obfitość krwawienia - wynika to z innego kalibru naczyń) Progesteron podajemy przez 5-7 dni. Stan bezobjawowy przechodzi w ból lub krwawienie z dróg rodnych. W przypadku gdy objawy już są brak ich ustępowania to "+ " wynik.
str.75
Wynicowanie ostre macicy
- całkowite
- niecałkowite
- bardzo silny ból
- bardzo duży krwotok
- objawy wstrząsu hipowolemicznego
Wynicowanie macicy jest jatrogenne - przez wyciskanie łożyska gdy nie jest ono odklejone (zabieg Cristletera) - wynicowanie następuje przed urodzeniem łożyska - nie oddzielać go więc bo spowodujemy jeszcze większy krwotok
- krótka pępowina
- usadowienia łożyska w okolicy dna
- p/wstrząsowe
- znieczulenie pacjentki
- nieoperacyjna próba odprowadzenia macicy
- operacyjne odprowadzenie - gdy nieskuteczne to usunięcie macicy
Przewlekle wynicowana macica
Dotyczy starszych kobiet ( gł z byłymi lub obecnymi mięśniakami podśluzówkowymi). Nie towarzyszą temu żadne ostre objawy.
Leczenie operacyjne by usunąć stan zapalny i upławy.
Skęcenia torbieli jajnika
- objawy otrzewnowe
- ciężki stan ogólny
Pęknięcie torbieli jajnika
- podobne objawy + krwawienia do jamy brzusznej
Pęknięcie torbieli pęcherzyka Graffa
Przy nim naczynia - powstaje udar jajnika i krwawienie do jamy brzusznej
Skręcenie przydatków
Bez guza bardzo rzadko
Skręcenie macicy mięśniakowatej lub dużego uszypułowanego mięśniaka
Ból + objawy otrzewnowe
Martwica w mięśniaku.
str. 75
Pród operacyjny
Głównie ciąże wewnątrzotrzewnowe (z otwarciam jamy otrzewnej) lub zewnaątrzotrzewnowe przy infekcji wewnątrzmacicznej.
Cięcie cesarskie poprzecznie nad linią owłosienia. Dochodzimy do dolnego odcinka macicy i przecinamy go poprzecznie. Blizna po takim otwarciu rzadziej się rozchodzi.
Tylko w nagłych przypadkach otwieramy cięciem w linii środkowej ( częstsze rozejście ).
Podobne gdy były liczne zabiegi na jamie brzusznej, duże płody, ciąze wielopołodowe.
"Ciche rozejście" bez silnych objawów. Wpada w wstrząs (raz na 1000 porodów)
Można wykonać cięcie na życzenie pacjentki.
Wskazania:
- wypadnięcie pępowiny
- przedwczesne odklejenia prawidłowo położonego łożyska
- łożysko przodujące
- brak postępu porodu
- zagrażająca wewnątrzmaciczna martwica płodu
- stany po operacjach macicy
- wysoka krótkowzroczność (od - 7) - zagrażające odklejenie siatkówki
- choroby serca
- położenia poprzeczne w ciąży żywej i martwej
- położenie pośladkowe u pierwiastek
- ułożenia twarzyczkowe lub czołowe z niekorzystnym zwrotem
- niekorzystna przeszłość położnicza (np poprzednie dziecko zmarło w trakcie porodu naturalnego, długotrwałe leczenie niepłodności)
- wiek pacjentki powyżej 40
- niewspółmierność porodowa
- ciąża wielopłodowa u pierwiastki lub gdy pierwszy płód nie jest w położeniu główkowym
- położenie miednicowe u pierwistki
- położenie miednicowe w porodzie przedwczesnym
Po poprzecznym cięciu cesarskim pacjentka może rodzić naturalnie ale z gotowością do wykonania szybkiego cięcia. Poza tym muszą być spełnione pewne warunki:
- nie powtarzają się wskazania do cięcia z poprzedniej ciąży
- nie było to cięcie klasyczne
- blizna dobrze się goiła
- waga dziecka nie przekracza 3500-3800 (w babaniu USG)
- dotychczasowy przebieg porodu prawidłowy ( akcja skurczowa, KTG)
- długie utrzymywanie się nie pękniętego pęcherza płodowego.
j.salagan