Protokół odbioru czcęściowego przewodu wodociągowego.doc

Protokół odbioru technicznego – częściowego przewodu wodociągowego              1/2

, dnia roku

PROTOKÓŁ
odbioru technicznego – częściowego przewodu wodociągowego

1.      Przedmiot odbioru

Przewód tranzytowy/magistralny/rozdzielczy*)

zrealizowany w

przy ulicy na odcinku

o średnicy DN długości L =

wykonany z materiału ,

uzbrojony w armaturę ,

zaprojektowany przez ,

uzgodniony przez

Numer uzgodnienia , okres budowy od dnia roku do dnia roku.

2.      Skład komisji:

3.      Wykonawca przedstawił następujące dokumenty:

a)      pozwolenia na budowę,

b)      dziennik budowy,

c)      projekt techniczny,

d)      ,

e)      .

4.      Wykonawca załączył do protokołu następujące dokumenty:

a)      protokół z badania szczelności przewodu,

b)      certyfikaty, atesty itp.,

c)      inwentaryzację geodezyjną-szkicową,

d)      ,

e)      .

5.      Komisja stwierdza, że przewód wodociągowy będący przedmiotem odbioru:

a)      zrealizowano zgodnie/niezgodnie*) z przedstawioną dokumentacją oraz warunkami technicznymi wykonania i odbioru,

b)      może/nie może*) zostać zasypany,

c)      ,

d)      .

6.      Komisja stwierdza, że przewód wodociągowy będący przedmiotem odbioru:

a)      zrealizowano zgodnie/niezgodnie*) z przedstawioną dokumentacją oraz warunkami technicznymi wykonania i odbioru,

b)      może/nie może zostać*) zasypany.

c)      ,

d)      .

Na odwrotnej stronie niniejszego protokołu zostały/nie zostały*) zamieszczone zostały zamieszczone i podpisane pozostałe ustalenia Komisji.

7.      Podpisy członków Komisji:

..........................................................

..........................................................