zgloszenie do PIP.pdf

Zg _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ (wypełnia PIP)

..............................................................

miejscowo ść , data

Piecz ęć firmowa pracodawcy

Do Okr ę gowego Inspektora Pracy Pa ń stwowej Inspekcji Pracy

w ..................................................................................

KARTA ZGŁOSZENIA PRACODAWCY

lub zmiany cech obj ę tych zgłoszeniem a)

rozpoczynaj ą cego działalno ść

zmieniaj ą cego działalno ść 1

Dane teleadresowe podmiotu gospodarczego

Pełna nazwa pracodawcy:

..................................................................................................................................................................................................................

...............................................................

Powiat

...........................................................................................................

Gmina

.........................................................................................

Miejscowo ść

.....................................................................................................

Ulica

......................................................................

Nr domu

...........................................

Nr lokalu

....................................................

Kod pocztowy

Poczta

................................................................................................................................

Tel.

...............................................................................................................

Fax

............................................................................

Dane podmiotu gospodarczego (według GUS)

1. Numer identyfikacyjny REGON 2

liczba jednostek lokalnych 3

2. Rodzaj działalności

przewaŜająca - opis:

..........................................................................................................................................

PKD

dodatkowa - opis:

..........................................................................................................................................

dodatkowa - opis:

..........................................................................................................................................

3. Zakres działalności (profil produkcji, technologia, rodzaj świadczonych usług, itp..)

...................................................

4. Szczególna forma prawna 4

opis

...............................................................................................................................................................................

5. Forma własności 5

opis

Pozostałe dane

Organizacja podmiotu gospodarczego a)

...............................................................................................................................................................................

podmiot jednozakładowy

podmiot wielozakładowy

Miejsce (-a) prowadzenia działalno ś ci (adres -y, telefon -y) 6

Województwo

INFORMACJE DOT. CZYNNIKÓW LUB PROCESÓW TECHNOLOGICZNYCH

O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM 7

Czy w zakładzie wyst ę puj ą czynniki lub procesy o działaniu rakotwórczym lub mutagennym? a)

TAK 8

NIE

Czy przekazano informacje o czynnikach rakotwórczych i mutagennych do Okręgowego Inspektoratu Pracy? a)

a).

przekazano w dniu - wpisa ć dat ę przekazania

b).

zostaną przekazane niezwłocznie

.............................................................

data

(Imi ę , nazwisko i podpis pracodawcy)

WYJAŚNIENIA

- zaznaczy ć wła ś ciw ą pozycj ę wstawiaj ą c znak X

- poza pełn ą nazw ą pracodawcy oraz numerem REGON - wypełni ć tylko te pozycje, w których informacje uległy zmianie

- przyło Ŝ y ć piecz ęć lub wypełni ć odpowiednie pola

- dla ka Ŝ dej jednostki lokalnej wypełni ć Kart ę zgłoszenia jednostki lokalnej - zał ą cznik ZJ

- opisy i kody znajduj ą si ę §8 Rozporz ą dzenia Rady Ministrów z dnia 27.07.1999 r. w sprawie sposobu i metodologii prowadzenia i

aktualizacji rejestru podmiotów gospodarki narodowej, w tym wzorów wniosków, ankiet i za ś wiadcze ń , oraz szczegółowych warunków i

trybu współdziałania słu Ŝ b statystyki publicznej z innymi organami prowadz ą cymi urz ę dowe rejestry i systemy informacyjne

administracji publicznej (Dz.U. z 1999 r. Nr 69, poz. 763, zm. Dz.U. z 2001 r. Nr 12 poz.99, Dz.U. z 2003 r. Nr 221 poz. 2195)

- je Ŝ eli Urz ą d Statystyczny w decyzji o nadaniu REGON nie zawiera informacji o formie własno ś ci ani opisowej, ani kodowej, to do

opisu nale Ŝ y wykorzysta ć §9 Rozporz ą dzenia Rady Ministrów z dnia 27.07.1999 r. w sprawie sposobu i metodologii prowadzenia i

aktualizacji rejestru podmiotów gospodarki narodowej, w tym wzorów wniosków, ankiet i za ś wiadcze ń , oraz szczegółowych warunków i

trybu współdziałania słu Ŝ b statystyki publicznej z innymi organami prowadz ą cymi urz ę dowe rejestry i systemy informacyjne

administracji publicznej (Dz.U. z 1999 r. Nr 69, poz. 763, zm. Dz.U. z 2001 r. Nr 12 poz.99, Dz.U. z 2003 r. Nr 221 poz. 2195)

- poza jednostkami lokalnymi

- czynnikami rakotwórczymi i mutagennymi s ą m.in. azbest, benzen, pyły drewna twardego, promieniowanie jonizuj ą ce, WZW typu B,

WZW typu C. Wykaz tych czynników zawiera zał ą cznik nr 1 do Rozporz ą dzenia Ministra Zdrowia z dnia 1.12.2004 r. w sprawie

substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w ś rodowisku pracy

(Dz.U. z 2004 r. Nr 280, poz. 2771, zm. Dz.U. z 2005 r. Nr 160, poz. 1356)

- je ś li w zakładzie s ą stosowane lub wyst ę puj ą czynniki rakotwórcze lub mutagenne, nale Ŝ y wypełni ć dalsz ą cz ęść Karty zgłoszenia

Podstawa prawna zgłoszenia zakładu

Zgodnie z art. 209 § 1 Kodeksu pracy pracodawca rozpoczynaj ą cy działalno ść jest obowi ą zany w terminie 30 dni od dnia rozpocz ę cia tej działalno ś ci

zawiadomi ć na pi ś mie wła ś ciwego pa ń stwowego inspektora pracy i wła ś ciwego pa ń stwowego inspektora sanitarnego o miejscu, rodzaju i zakresie

prowadzonej działalno ś ci.

Obowi ą zek, o którym mowa w § 1, ci ąŜ y na pracodawcy odpowiednio w razie zmiany miejsca, rodzaju i zakresu prowadzonej działalno ś ci, zwłaszcza

zmiany technologii lub profilu produkcji, je Ŝ eli zmiana technologii mo Ŝ e powodowa ć zwi ę kszenie zagro Ŝ enia dla zdrowia pracowników - art. 209 § 2 Kp

Podstawa prawna przekazywania informacji o czynnikach lub procesach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

Zgodnie z § 4 Rozporz ą dzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 grudnia 2004 r. w sprawie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych

o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w ś rodowisku pracy (Dz.U. z 2004 r. Nr 280, poz. 2771, zm. Dz.U. z 2005 r. Nr 160, poz. 1356) pracodawca

obowi ą zany jest prowadzi ć ś ci ś le okre ś lony rejestr prac, których wykonywanie powoduje konieczno ść pozostawania w kontakcie z substancjami,

preparatami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.

Dane zawarte w rejestrze pracodawca przekazuje wła ś ciwemu pa ń stwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu oraz wła ś ciwemu okr ę gowemu

inspektorowi pracy niezwłocznie po rozpocz ę ciu działalno ś ci oraz corocznie w terminie do dnia 15 stycznia na druku "Informacji o substancjach,

preparatach, czynnikach lub procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym", według wzoru stanowi ą cego zał ą cznik nr 2 do

rozporz ą dzenia.

zapraszamy do odwiedzenia strony internetowej Pa ń stwowej Inspekcji Pracy www.pip.gov.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: