GROMADZENIE DANYCH
O PACJENCIE

              Metody gromadzenia danych o pacjencie to świadome, planowe i konsekwentne sposoby postępowania pielęgniarki dla osiągnięcia określonego celu, jakim jest uzyskanie takiego zakresu i charakteru informacji o stanie pacjenta          i jego środowiska, dzięki którym jest możliwe sformułowanie rozpoznania pielęgniarskiego – diagnozy pielęgniarskiej, a następnie planowanie, realizowanie i ocenianie osiągniętych celów pielęgnowania.

Metody gromadzenia informacji o pacjencie:
- obserwacja pielęgniarska
- wywiad pielęgniarski
- analiza dokumentacji
- pomiar

OBSERWACJA

              Obserwacja to uważne oglądanie, spostrzeganie elementów wyglądu i zachowania człowieka i/lub przedmiotów i zjawisk.

W pielęgnowaniu obserwacja to świadome dostrzeganie wyglądu zewnętrznego pacjenta, jego zachowania, funkcjonowania poszczególnych układów i narządów w stanie zdrowia i choroby, celem zgromadzenia informacji do ustalenia rozpoznania pielęgniarskiego, planowania, realizacji i oceny osiągniętych celów pielęgnowania.

              Celem obserwacji pielęgniarskiej jest uzyskanie informacji o pacjencie i jego rodzinie.
 

Istota obserwacji to obiektywne spostrzeganie takich objawów, zmian w zachowaniu                        u podmiotu opieki, których nie można uzyskać drogą wywiadu czy analizy dokumentacji,              a nawet pomiaru.

Metody obserwacji:
 

1. Ze względu na kierunek obserwacji wyróżniamy obserwację:
- celową – obserwacja określonego objawu, zmiany jego nasilenia czy wyglądu
- swobodną – spostrzeganie podczas wykonywania czynności pielęgnacyjnych przy pacjencie, w czasie przeprowadzania wywiadu lub dokonywania pomiaru

2. Ze względu na rodzaj narzędzi użytych do obserwacji:
 

              - bezprzyrządową – dokonywanie obserwacji za pomocą narządu wzroku osoby obserwującej,
- przyrządową – obserwowanie i zapisywane obserwacji, np. na taśmie video.

3. Ze względu na czas trwania obserwacji:

- fotograficzną – ściśle określony czas obserwacji danej cechy lub zjawiska
- próbki czasowe – obserwowanie danej cechy lub zjawiska przez dłuższy okres czasu, np. tydzień, miesiąc
- próbki zdarzeń – w ciągu ustalonego okresu rejestruje się zachowania świadczące o danym objawie występującym u pacjenta, np. bólu, lęku, strachu

Zakres i charakter obserwacji:
- wygląd ogólny – budowa ciała, proporcje, stan higieny, wady budowy, ubiór
- mowa ciała – w tym mimika twarzy
- zmiany patologiczne na skórze i jej wytworach – zmiany zabarwienia, patologiczne wytwory skóry
- zachowanie pacjenta i jego rodziny – cechy temperamentu
- emocje – ekspresyjne cechy mimiki, fizjologiczne cechy napięcia
- zachowanie się pacjenta w czasie rozmowy – intensywność głosu, dynamika, tembr, cechy artykulacji słów
- reakcje pacjenta i jego rodziny w różnych sytuacjach
- aktywność życiowa pacjenta

Obserwację pielęgniarską cechują:

n                   celowość – dokładne określenie celu, zakresu i charakteru obserwacji

n                   systematyczność

n                   obiektywność

n                   selektywność – skupienie uwagi na obserwowaniu zjawisk i zachowań najbardziej istotnych w danej sytuacji.

Ogólne zasady postępowania podczas prowadzenia obserwacji:

n                   Nawiązanie i utrzymanie dwustronnego, werbalnego i niewerbalnego kontaktu.

n                   Określenie celu obserwacji.

n                   Obserwowanie pacjenta, jego rodziny w sposób obiektywny.

n                   Prowadzenie obserwacji w sposób dyskretny.

n                   Weryfikowanie niepewnych informacji za pomocą innych metod.

n                   Odnotowywanie uzyskanych informacji          w dokumentacji pacjenta.

n                   Poszanowanie osoby pacjenta, jego godności i intymności podczas obserwacji.

n                   Przejawianie postawy życzliwości, cierpliwości oraz budowanie atmosfery wzajemnego zaufania i zrozumienia.

n                   Zagwarantowanie pacjentowi prawa do ochrony danych osobowych.

WYWIAD
 

              Wywiad – to planowa rozmowa z pacjentem, ukierunkowana na osiągnięcie wcześniej założonego celu.

Cele wywiadu:
 

              - uzyskanie możliwie największego zakresu informacji o pacjencie i jego środowisku, niezbędnych do sprawowania nad nim opieki
- nawiązanie profesjonalnego kontaktu pomiędzy pielęgniarką a pacjentem i jego rodziną, co ma wpływ na współpracę pacjenta i rodziny w planowaniu i realizowaniu opieki
 

Rodzaje wywiadu:
- planowy (zamierzony)
- spontaniczny (niezamierzony)

              Wywiad planowy jest ukierunkowaną rozmową pielęgniarki z pacjentem na określony temat.

Wywiad spontaniczny to inaczej rozmowa,             w trakcie której pielęgniarka otrzymuje szereg cennych informacji, których uzyskania nie zakładała przed jej rozpoczęciem.

Podział metod wywiadu:
1. Ze względu na narzędzie wywiadu (kwestionariusz pytań do wywiadu)
– wywiad skategoryzowany – prowadzony przy użyciu wcześniej przygotowanej listy pytań, ułożonych wg określonych zasad i kolejności.
– wywiad nie skategoryzowany – polega na określeniu celu i zakresu treści wywiadu, ale bez wcześniejszego przygotowania zestawu pytań

2. Ze względu na osobę, z którą ten wywiad jest prowadzony:
 

              - bezpośredni - prowadzony przez pielęgniarkę            z pacjentem
- pośredni – prowadzony przez pielęgniarkę              z osobami z najbliższego kręgu rodzinnego pacjenta w sytuacji, gdy wiek (małe dziecko) lub stan pacjenta (nieprzytomny) uniemożliwia przeprowadzenie z nim wywiadu.

Zakres pytań w wywiadzie:
 

              - o fakty – funkcjonowanie człowieka                  w wymiarze biologicznym, psychicznym, społecznym, czyli objawy, zaburzenia funkcjonowania organizmu, dane osobowe
- o opinie pacjenta lub jego rodziny na temat np. własnego stylu życia, stanu zdrowia, wydolności opiekuńczej rodziny

Treść pytań – pytania powinny być:

n                   trafne, dotyczyć konkretnej informacji, jaką zamierzamy uzyskać;

n                   dostosowane do poziomu wiedzy pacjenta;

n                   każde pytanie powinno dotyczyć tylko jednego zagadnienia

Sposób sformułowania pytań:

n                   powinny być proste i jasne, dostosowane do możliwości percepcyjnych pacjenta

n                   treść pytań tak sformułowana, aby możliwe było uzyskanie odpowiedzi pomocnych w ustaleniu rozpoznania pielęgniarskiego

Kolejność pytań:

n                   pierwsze pytania – służące nawiązaniu kontaktu z pacjentem – powinny dotyczyć danych ogólnych

n                   przechodzimy od pytań ogólnych do szczegółowych

n                   każde pytanie powinno dotyczyć tylko jednego zagadnienia

n                   pytania kłopotliwe – np. dotyczące spraw osobistych, intymnych, zadajemy w końcowej części wywiadu

              Technika prowadzenia wywiadu – to formułowanie i zadawanie pytań tak, aby uzyskać wartościowe odpowiedzi, istotne dla postawienia diagnozy pielęgniarskiej oraz zaplanowania działań.

Techniki pomocnicze:

n                   Techniki zadawania pytań

n                   Techniki nawiązywania i utrzymywania kontaktu

Techniki zadawania pytań, które może wykorzystać pielęgniarka:

n                   Uszczegóławianie zakresu pytań – przechodzenie od pytań ogólnych do szczegółowych np.. Czy może Pani/Pan powiedzieć coś więcej o swoich problemach ze zdrowiem? Jak się Pan/Pani czuje dzisiaj?

n                   Progresja pytań – rozpoczynanie od pytań nie związanych bezpośrednio z celem wywiadu i stopniowe przechodzenie do pytań, których treść wynika z założonego celu wywiadu np.. Czy to Pani/Pana pierwszy pobyt w szpitalu? Jak długo utrzymują się obecne dolegliwości?

n                   Zadawanie pytań w formie naprowadzającej – zadawanie pytań pomocniczych lub sugerujących rodzaj oczekiwanej odpowiedzi – ta technika przydaje się w prowadzeniu wywiadu z pacjentami, którzy ograniczają ilość i zakres przekazywanych informacji, np.. Czy ból o którym Pan/Pani mówi pojawia się w dzień czy w nocy ?

n                   Odraczanie pytań – zadawanie „kłopotliwych” pytań pod koniec wywiadu (dobrze jest krótko uzasadnić konieczność zadania takich pytań oraz uzyskać zgodę pacjenta na ich zadanie)

n                   Projekcyjny sposób formułowania pytań – zadawanie pytań pośrednio dotyczących danej kwestii, w sytuacjach gdy sformułowanie pytań wprost jest niemożliwe, np.. zamiast „Jak ocenia Pani/Pan pracę pielęgniarek na danym oddziale?” można spytać „Jaki jest Pani/Pana ideał pielęgniarki pracującej na danym oddziale?”

Zasady przeprowadzania wywiadu pielęgniarskiego

n                   Uzyskanie zgody na przeprowadzenie wywiadu

n                   Nawiązanie i utrzymanie kontaktu werbalnego i niewerbalnego z pacjentem

n                   Określenie celu wywiadu dla pacjenta i pielęgniarki

n                   Ocena stanu pacjenta w zakresie możliwości udzielenia odpowiedzi na pytania istotne dla pielęgnowania

n                   Rozpoczęcie wywiadu od pytań ogólnych niezwiązanych bezpośrednio z celem wywiadu, np.. dotyczących orientacji pacjenta co do czasu i miejsca pobytu

n                   Rozpoczynanie od tematów łatwych, emocjonalnie obojętnych

n                   Zdawanie pytań dotyczących problemów, o których nie można uzyskać informacji inną metodą gromadzenia danych

n                   Dostosowanie czasu trwania wywiadu do stanu pacjenta, celu wywiadu i okoliczności towarzyszących

n                   Unikanie słownictwa zawodowego, żargonu lub dokładne wyjaśnienie pojęć niezrozumiałych dla pacjenta

n                   Obserwowanie pacjenta, jego zachowania podczas wywiadu i odnotowanie spostrzeżeń w dokumentacji

n                   Udokumentowanie informacji uzyskanych podczas wywiadu

n                   Poszanowanie osoby pacjenta, jego godności      i intymności

n                   Respektowanie prawa pacjenta do odmowy odpowiedzi na zadane pytania

n                   Przejawianie w stosunku do pacjenta życzliwości,cierpliwości oraz budowanie atmosfery wzajemnego zaufania i zrozumienia

n                   Przestrzegania prawa pacjenta do ochrony danych osobowych

Dodatkowe sposoby zachęcania pacjentów do opowiedzenia o swojej sytuacji:

n                   Ułatwianie - pozycja ciała, działania lub słowa, które wyrażają zainteresowanie, np.. pochylenie się do przodu, utrzymywanie kontaktu wzrokowego, zachęcanie pacjenta do dalszej rozmowy (np. „Proszę kontynuować„)

n                   Refleksja - powtórzenie słowa lub zdania, którego pacjent użył

n                   Wyjaśnianie - zapytanie pacjenta, co miał na myśli

n                   Odpowiedzi wyrażające empatię - okazywanie przez działania lub słowa zrozumienia uczuć pacjenta, jak np. przez zaoferowanie chusteczki lub powiedzenie „Rozumiem" lub „To musiało być straszne„

n                   Pytanie o odczucia pacjenta względem objawów, zdarzeń lub innych spraw;

n                   Konfrontacja - stwierdzenie czegoś na temat zachowania się bądź uczuć pacjenta nie wyrażonych słownie lub niezgodnych z tym co opowiada

n                   Interpretacja - ujęcie w słowa tego, co wnioskujemy na temat uczuć lub znaczenia jakie mają dla pacjenta objawy, zdarzenia lub inne sprawy.

Schemat badania podmiotowego Calgary - Cambridge

n                   Rozpoczęcie wywiadu

n       Nawiązanie kontaktu

n       Określenie aktualnego problemu / problemów

n                   Zbieranie informacji

n       Omówienie problemu / problemów

n       Zrozumienie punktu widzenia chorego

n       Usystematyzowanie informacji

n                   Budowanie zaufania

n...