r 14 zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji - carson, butcher, mineka.doc

ZABURZENIA OKRESU DZIECINSTWA I ADOLESCENCJI.

è do początku XX wieku:

- psychopatologia dziecięca poza zainteresowaniem klinicystów, słabo rozwinięta;

- brak odpowiednich narzędzi diagnostycznych – rozszerzony za pomocą zabiegu „cofnięcia w czasie” system oceny osób dorosłych;

- pogląd: „dzieci = mali dorośli”

è epidemiologia: ogółem dot. 17-22% populacji dzieci

- Bad. Podłużne W Nowej Zelandii, gr 1600 os – zaburzenia u co 4 (McGee, Feehan, Williams, 1995);

- Zill, Schoenborn (1990) – współczynniki zaburzeń okr. dzieciństwa zmieniają się w zależności od płci: wyższe są

§         Chłopcy: zaburzenia emocjonalne

§         Dziewczęta : zaburzenia odżywiania

ZACHOWANIE NIEPRZYSTOSOWANE W RÓŻNYCH OKRESACH ŻYCIA:

! W przebiegu normalnego rozwoju pojawia się wiele powodujących problemy zagrożeń i zachowań związanych z procesem PRZYSTOSOWANIA – 2 obszary badań:

(1)    nauka o rozwoju

(2)    psychopatologia

Istotne jest by zachowanie dziecka zawsze odnosić do normalnego przebiegu rozwoju w okr. dzieciństwa.

RÓŻNE OBRAZY KLINICZNE:

Zaburzenia okr. dzieciństwa =/= zaburzenia w innych okr. życia

     tzn.

- trwają względnie krócej

- bywają mniej specyficzne

+ wyższe wskaźniki samobójstw u os., które między 5 a 17 r.ż. przebywały jako pacjenci na oddziałach psychiatrycznych.

SZCZEGÓLNA PODATNOŚĆ DZIECI MŁODSZYCH:

Ze względu na:

- nieukształtowany i mało realistyczny pogląd na siebie i swój świat;

- niedostateczne rozumienie samych siebie;

- niedostatecznie rozwinięte i ustalone poczucie tożsamości;

- niedostateczne rozumienie stawianych im oczekiwań oraz niemożność poradzenia sobie z nimi (słaba znajomość własnych zasobów i możliwości);

- dostrzeganie zagrożeń tu i teraz, bez odniesienia do przeszłych doświadczeń i przyszłości (nieproporcjonalnie ważne);

- ograniczoną perspektywę i wytworzone na jej kanwie nierealistyczne koncepcje dla wyjaśniania zdarzeń (np. samobójstwo w celu połączenia się ze zmarłym zwierzątkiem);

- większą niż u dorosłych zależność od innych (większa podatność na odrzucenie, rozczarowania i skutki działań nieodpowiedzialnych dorosłych)

ALE: dzięki w/w niedostatkom szybciej dochodzą do siebie po doznanych urazach (vs łatwe denerwowanie się mało istotnymi sprawami)

*** Problemy z przystosowaniem psychicznym u dzieci w następstwie tragicznych wydarzeń***

Dzieci są szczególnie narażone na urazy będące skutkiem silnie stresujących sytuacji towarzyszących tragicznym wydarzeniom, tj.

·         klęski żywiołowe

·         wypadki samochodowe

·         utrata kogoś bliskiego

·         etc.

w następstwie których:

·         nasilają się specyficzne lęki (+ lęk separacyjny)

·         wzrasta zależność od os dorosłych

·         pojawiają się problemy ze snem

·         wzmaga się drażliwość

·         mogą pojawić się zachowania regresywne (moczenie się, brudzenie kałem)

·         pojawia się długotrwały PTSD

dlatego: dla zapobieżenia – program interwencji kryzysowej (Vogel, Vernberg 1993):

1.       Przygotowanie przed mającym nadejść tragicznym wydarzeniem

2.       Interwencja tuż po tragicznym wydarzeniu (doradztwo kryzysowe nastawione na skrajnie ostre reakcje)

3.       Krótkotrwała interwencja adaptacyjna ( wychodzenie z kryzysu -> pomoc w powrocie do normalnej aktywności, również: terapia rodzin)

4.       Przedłużona reakcja adaptacyjna (psychoterapia indywidualna lub terapia rodzin u dzieci szczególnie dotkniętych zdarzeniem/przejawiających silne reakcje traumatyczne)

KLASYFIKACJA ZABURZEŃ OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI.

2 METODY KLASYFIKACJI:

a) określenie kategorii – stosowane przez klinicystów; w DSM-IV :

    * stwierdzenie zaburzenia wymaga obecności niewielu objawów

    * jej celem jest zaklasyfikowanie zachowań dzieci stwarzających problemy do określonych klas zab. psych.  – chorobowy model psychopatologii.

b) określenie wymiaru – stosowane przez badaczy:

- gromadzenie informacji na podstawie:

o        Obserwacji dokonanych przez: nauczycieli, rodziców, lekarzy

o        Obserwacji własnych

- użycie metod statystycznych, aby wyznaczyć wymiary zachowania obecne u dziecka.

* stwierdzenie istnienia zaburzenia wymaga istnienia kilku powiązanych ze sobą objawów;

* zmierza do określenia obiektywnego schematu klasyfikacji.

ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA:

1. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)

a)      charakterystyka: trudności wpływające na skuteczność zachowań nastawionych na wykonywanie zadania – impulsywność, nadmierna aktywność ruchowa, trudności z utrzymaniem uwagi.

b)      epidemiologia:
- 3-5% dzieci w wieku szkolnym; ogółem 16,1%;
- częściej u chłopców przed okresem adolescencji (6-9 x częściej niż u dz.)
- najczęściej ujawnia się przed 8 r.ż. (później częstość wyst. spada, epizody skracają się)

c)      obraz kliniczny:
- nadmierna, przesadna aktywność mięśni;
- trudności z utrzymywaniem uwagi (roztargnienie, niezdolność do podążania za instrukcją, do wypełniania poleceń);
- impulsywne zachowanie;
- niska tolerancja frustracji;
- niższy niż przeciętnie poziom inteligencji (7 do 15 pkt.);
- skłonność do nieprzerwanego mówienia;
- niedojrzałość społeczna (stają się towarzysko niepożądane)

+ na ogół wpływają niekorzystnie na otoczenie; mają trudności w stosunkach z rodzicami (nie przestrzegają zasad); negatywnie spostrzegane przez rówieśników; słabe wyniki w szkole (trudności z uczeniem się, czytaniem).

d)      Przyczyny: czynnik genetyczny + wpływ środowiska
podkreśla się:
- występowanie rodzinne;
- rolę temperamentu;
- rolę czynników zw. z uczeniem się;
~ wpływ środowiska domowego (np. problemy osobowościowe rodziców).

e)      Leczenie:
farmakoterapia : osłabianie obj. behawioralnych (1/2 do ¾ przypadków)
- ritalin (wycofany w Polsce ze względu na podobieństwo do kokainy; obniża agreywność),
-  amfetamina (substancje pobudzające działają odwrotnie na dzieci) à obniża nadmierną aktywność, roztargnienie jednocześnie zwiększając uwagę i zdolność koncentracji
- pemolina – znacznie i długotrwale poprawia funkcjonowanie w zakresie procesów poznawczych + mniej skutków ubocznych
terapia behawioralna: techniki tj. wzmacnianie pozytywne, strukturowanie zadań i materiału (minimalizacja błędów + zwiększenie możliwości bezpośredniego osiągnięcia sukcesu) – doraźne korzyści.

f)       Zespół nadpobudliwości psychoruchowej po okresie dojrzewania:
- zachowania zw. z nadpobudliwością stają się z czasem coraz mniej intensywne (u niektórych dzieci);
- znaczny procent dzieci wchodzi z ADHD nawet we wczesną dorosłość (problemy z nadmierną agresywnością, używaniem subst. psychoaktywnych);
- u dzieci leczonych farmakologicznie w przyszłości wyst. niższy poziom wykształcenia, udział w większej ilości wypadków drogowych, częstsze zmiany miejsca pobytu;
 

2. Zaburzenie zachowania i zaburzenie opozycyjno-buntownicze:

a)      charakterystyka: są to zaburzenia dot. stosunku dzieci i młodzieży do norm społecznych i reguł zachowania (w tym również reguł prawa).
Główna cecha:  zachowania antyspołeczne i agresywne.
# dokonanie rozróżnienia pomiędzy zaburzeniem zachowania, wzorcem zachowania poprzedzającym wyst. zach. Przestępczych i wczesnymi stadiami rozw. osobowości antyspołecznej jest b. trudne!
# u niektórych dzieci problem zachowań destrukcyjnych od okresu dzieciństwa stopniowo narasta i się nasila
# wyraźne trwanie zab. zachowania o wczesnym początku od okresu dzieciństwa do dorosłości
ale: nie u wszystkich dzieci tak się dzieje!

b)      Występowanie:
- zaburzenie opozycyjno – buntownicze: zwykle ok. 6 r.ż
- zaburzenie zachowania: zwykle ok. 9 r.ż.

c)      Obraz kliniczny zaburzenia opozycyjno-buntowniczego
Podstawowa cecha: powtarzający się wzorzec utrzymujących się przez okres co najmniej 6 miesięcy:
-  zachowań negatywistycznych i buntowniczych
- nieposłuszeństwa
- zachowań nacechowanych wrogością, skierowanych przeciw autorytetom.

# zwykle zaczyna się przed 6 r.ż.
# zdarza się w pełni rozwinięte zab. zachowania, które zaczyna się u dzieci w 9 r.ż. lub później
# stwierdzona sekwencja rozwojowa:
                      zab. opozycyjno-buntownicze à zab. zachowania   

+ wspólny czynnik ryzyka: konflikty w rodzinie, złe warunki ekonomiczne, zachowanie antyspołeczne rodziców.

d)      Obraz kliniczny zaburzenia zachowania:
Podstawowa cecha: uparte i powtarzające się łamanie zasad oraz nieliczenie się z prawami innych.
+ niedostatki w zakresie zachowań społecznych
+ otwarta/ukryta wrogość
+ nieposłuszeństwo
+ agresja fizyczna/słowna
+ kłótliwość, mściwość
+ skłonność do destrukcji
+ kłamstwa, kradzieże, napady, akty wandalizmu, możliwe podpalenia, a także zabójstwa
+ brak hamulców seksualnych i skłonność do przemocy seksualnej

# często współwystępuje ze skłonnością do nadużywania substancji psychoaktywnych lub objawami depresji
# jest czynnikiem ryzyka niechcianej ciąży i uzywania subst. uzależniających u dziewcząt

e)      Przyczyny:
# samonapędzający się mechanizm: uruchamiany przez uwarunkowania genetyczne prowadzące do niskiej inteligencji werbalnej, łagodnych problemów neuropsychicznych i trudności temperamentalnych ; w efekcie prowadzący do powstawania zab. zach. o wczesnym początku.
+ osłabienie przywiązania do rodziców przez ich „złe” rodzicielstwo spowodowane trudnym usposobieniem dziecka
+ niski poziom inteligencji werbalnej i deficyty neuropsychiczne (wzmacniane przez reakcje środowiska mogą wpływać na braki w zakresie funkcji samokontroli, co sprzyja wstąpieniu na drogę przestępczą
# początki zaburzenia i jego związki z osobowością antyspołeczną:
- większe prawdopodobieństwo wystąpienia psychopatii lub osobowości antyspołecznej gdy zaburzenie zachowania ma wczesny początek (25-40%).
ale: 80% chłopców z wczesnym początkiem zab. zach. w życiu dorosłym ma różnorakie problemy ze złym funkcjonowaniem społ. przy niespełnieniu wszystkich kryteriów osobowości antyspołecznej czy psychopatii.
+ nie stwierdza się tej zależności u chłopców, u których zaburzenie zachowania miało początek w okresie adolescencji.
# czynniki rodzinne i środowiskowe:
- niejasny obraz głównego opiekuna + pogmatwane relacje z nim => dezorganizacja wczesnej więzi + agresja => odrzucenie (początek spirali następstw) => zwrócenie się do gr o charakterze przestępczym lub podobnie agresywnej
- nieskuteczne rodzicielstwo, odrzucenie, surowość, a jednocześnie niekonsekwencja w wychowaniu i zaniedbywanie; brak kontroli, konsekwentnej dyscypliny
- socjopatia, zaburzenia emocjonalne u rodziców => brak oparcia, akceptacji, uczucia;
- nieustabilizowany związek małżeński rodziców; konflikty, rozwód;
- niski status ekonomiczny, biedne sąsiedztwo.

f)        Leczenie i jego wyniki:
koncentracja na dysfunkcjonalnych wzorcach rodziny + poszukiwanie sposobów zmiany agresywnych i nieprzystosowanych zach. dziecka.
# model spójnej rodziny:
- Środki prowadzące do zmiany środowiska dziecka!
- założenia:
brak konsekwencji rodzicówà nieprawidłowe zach. dziecka+ignorowanie krytycyzmu rodzicówà wzrost krytycyzmu rodziców+nasycone gniewem relacje z dzieckiemà modelowanie agresji w dzieckuà krytycyzm rodziców nasila negatywne zachà rozwinięcie się zaburzenia zachowania
dlatego: terapia skoncentrowana na interakcji między rodzicami a dzieckiem;
+ nauka rodzica pełnienia prawidłowej roli rodzicielskiej;
+ czasami resocjalizacja dziecka w zakładzie
# techniki behawioralne:
- uczenie rodziców technik kontroli, wzmacniania zachowań pożądanych u dziecka, zmiany warunków środowiska wzbudzających zach. niepożądane.

3. Zaburzenia lękowe

# charakterystyka ogólna dziecka „lękowego”: nadwrażliwość, nieśmiałość, bojaźliwość, strach nie mający związku z rzeczywistym zagrożeniem, ogólne poczucie nieudolności, zaburzenia snu i lęk przed szkołą.
+ próby obrony przed strachem przez uzależnianie się od innych.
 

# epidemiologia: dość powszechne w populacji ogólnej.

Dadds, Spence i in. :
- 9,7% - zab. lękowe (przewaga dziewcząt)
- 0,5 – 2% - zab. kompulsyjno-obsesyjne
- mogą trwać w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości

# Przyczyny:

1.      Niezwykła wrażliwość konstytucjonalna à łatwość w warunkowaniu się na bodźce awersyjne.
zdenerwowanie à trudności w uspokojeniu à utrwalenie i uogólnienie reakcji lękowej.

2.      Wcześnie przebyte choroby, wypadki, utrata powodująca ból i cierpienie.
urazà utrata pewności siebie + poczucie nieudolności

3.      Nadmiernie lękowi i nadopiekuńczy rodzice.
- uwrażliwiają dziecko na niebezpieczeństwa i zagrożenia otaczającego świata;
- nadopiekuńczość = komunikat o braku zaufania do możliwości dziecka w radzeniu sobie à wzmacnia poczucie nieudolności

4.      Obojętność i brak zaangażowania rodziców.
brak wsparcia w nauce podst umiejętności społ. à powtarzające się porażki wynikające z braku umiejętności à lęk/wycofanie

5.      Czynniki społeczne i środowiskowe.
- wyższy poziom lęku w kulturach, w których przychylnie traktuje się powściągliwość, uległość i posłuszeństwo.

6.      Narażenie na przemoc à obniżenie poczucia bezpieczeństwa i dobrostanu psychicznego
+ poczucie braku kontroli
 

# Leczenie:

- farmakologiczne: (np. imipramina) – coraz bardziej powszechne; należy zachować ostrożność ze względu na możliwość błędnego rozpoznania (np. lęk w depresji, ADHD)

- terapia behawioralna...