PORADNICTWO GENETYCZNE.doc

                           PORADNICTWO GENETYCZNE

Poradnictwo genetyczne (ang. genetic counselling) to proces mający na celu udzielenie pomocy chorym lub osobom ryzyka genetycznego w zrozumieniu istoty choroby dziedzicznej, sposobu jej dziedziczenia, a także przekazaniu informacji o istniejących możliwościach działań diagnostycznych i terapeutycznych, również w kontekście planowania rodziny oraz koordynacja tych działań.

Dotyczy rodzin z tzw ryzykiem genetycznym. Ryzyko genetyczne w rodzinie jest wtedy, jezeli jakas choroba dziedziczna pojawiła sie w rodzinie. Dużą role odgrywa informowanie pacjentów, poniewaz nie ma zbyt dużych możliwości terapeutycznych.

Cele poradnictwa genetycznego:

1. Uzyskanie pełnej informacji o rozpoznanej chorobie genetycznej, jej przebiegu oraz istniejących możliwościach leczenia i rehabilitacji;
2. Zrozumienie istoty genetycznego uwarunkowania choroby oraz ocena ryzyka jej wystąpienia u określonych członków rodziny;
3. Właściwe zinterpretowanie ryzyka ponownego wystąpienia choroby u potomstwa;
4. Przyjęcie takiego postępowania, które będzie wynikiem decyzji podjętej przez konsultowanych w zgodzie z uzyskaną wiedzą, przekonaniami oraz uznawanymi celami życiowymi;
5. Podjęcie takich form postępowania, które umożliwią optymalne przystosowanie chorego do życia w środowisku oraz podjęcie działań zmierzających do zmniejszenia ryzyka ponownego wystąpienia choroby w rodzinie

Podczas pierwszej wizyty rodziny w poradni genetycznej nie wolno udzielać porady. Zostało to udokumentowane przez UE oraz WHO. Pierwsza wizyta jest po to, aby zebrać wywiad, skierować pacjenta na bad. diagnostyczne i dopiero na drugiej wizycie możemy dokładnie zanalizować wyniki i udzielić porady.

Etapy poradnictwa genetycznego

1. Ustalenie lub weryfikacja rozpoznania,
2. Analiza rodowodu,
3. Ustalenie ryzyka genetycznego,
4. Przekazanie porady,
5. Koordynacja działań terapeutycznych oraz rehabilitacyjnych (w tym w zakresie planów prokreacyjnych)
6. Ocena efektywności porady.

Pierwsze, co nalezy zrobic po przyjęciu pacjenta to nalezy go zmierzyć (m.in. odl.międzyźreniczną, międzykatową wewnętrzną) i dokładnie zbadać. Nie można tylko i wyłącznie opierać sie na własnych zmysłach. Porównujemy wymiary z siatkami centylowymi.

Zespół cech morfologicznych: np. hipoteloryzm, rozdwojony język itd

Do tego oznaczamy parametry biochemiczne: glukoza, mocznik , kreatynina, glukozaminoglikany,

To wszystko razem nazywa się FENOTYPEM PACJENTA.

FENOKOPIA: jest to wykształcenie takiego samego fenotypu, albo przynajmniej podobnego ale inaczej determinowanego.

Dodatkowo wykonujemy badania genetyczne dla potwierdzenia przypuszczalnej diagnozy i przeprowadzamy szczegółowy wywiad rodzinny i tworzymy rodowód.

Przy tworzeniu rodowodów używamy określonych, ustalonych symboli.

Probant- to jest ta osoba w rodzinie, która zwróciła naszą uwagę. Ta, która spowodowała, że rodzina zwróciła się do poradni genetycznej. To nie musi być osoba, u której po raz pierwszy pojawiła się choroba, to również nie musi być pacjent.

Istnieje sens w zaznaczaniu w rodowodach i uwzględnianiu w analizach dzieci adoptowanych. Jezeli ktoś w rodzinie choruje na jakąś chorobę genetyczną i adoptowane dziecko też na nią choruje, to może to być efektem działań środowiskowych (np. praca w kopalni uranu ;) albo przy azbeście ).

Jak już mamy rodowód to musimy określić typ dziedziczenia. Robi się to stosując prawa Mendla. Może to być dziedziczenia autosomalne lub gonosomalne.

I prawo (czystości gamet)

Z pary alleli, do komórek rozrodczych (gamet), przechodzi tylko jeden allel, a prawdopodobieństwa połączenia się różnych gamet w procesie zapłodnienia są równe.

II prawo (niezależnej segregacji)

Geny leżące w różnych grupach sprzężeń (na różnych chromosomach) przechodzą do komórek rozrodczych (gamet) niezależnie.

Dziedziczenia autosomalne dominujące:

  - z reguły przynajmniej jeden z rodziców osoby chorej jest chory,

  - choroba dotyka osoby obu płci,

  - ryzyko wystąpienia choroby u dziecka osoby chorej i zdrowej wynosi z reguły 1:2 (50%).

  - pionowy typ dziedziczenia

  - wystarczy, że jest 1 allel i choroba się ujawnia. Nie dotyczy to genów, które wykazują      niepełną penetrację i niepełną ekspresję.

Pełna ekspresja: wykształcenie u danej osoby wszystkich cech fenotypowych charakterystycznych dla danej choroby.

Niepełna ekspresja: wykształcenie się tylko niektórych spośród tych cech, mogą być one niewyraźne.

Są takie choroby, które wykazują od razu pełną ekspresję, wystarczy, że ma tylko 1 allel zmutowany

Niepełna penetracja: jest wtedy, jeżeli gen „przeskakuje” jakieś pokolenie. W jednym pokoleniu się ujawnia, w drugim tez powinien się ujawnić ale ta osoba jest bezobjawowa.

Czasami fałszuje autosomalny dominujący tryb dziedziczenia.

Choroby autosomalne recesywne:

mutacje nabycia i utraty sensu:

przykład: na cykl komórkowy działają dwa typy czynników:

-takie, które go przyspieszają (protoonkogeny)

- i takie które go hamują (geny supresorowe)

Żeby nastąpiło wytworzenie nowotworu to musi być mutacja aktywująca protoonkogen, albo mutacja inaktywująca supresor. Dla każdego z tych genów mamy po dwa allele.

Jeżeli jeden z dwóch alleli supresora przestaje działać, to jeszcze pozostaje drugi aktywny i on nadal będzie hamował cykl komórkowy. Natomiast jeżeli mutacja dotyczy jednego z alleli protoonkogenu, to mimo że drugi jest prawidłowy to cykl będzie cały czas napędzany przez ten protoonkogen. W pierwszym przypadku jest to tzw. mutacja utraty funkcji (LOF) a w drugim  mutacja nabycia funkcji (GOF).

Te mutacje, które podlegają mechanizmowi utraty funkcji najczęściej dziedziczą się autosomalnie recesywnie. Mutacje nabycia funkcji- autosomalnie dominująco. Najczęściej homozygoty dominujące są niezdolne do życia.

W przypadku chorób aut. recesywnych muszą się spotkać dwa allele uszkodzone- b.małe prawdopodobieństwo (rośnie jeśli jest pokrewieństwo).

Koncepcja „double shot” : są takie miejsca w genomie określane jako hot spots (gorące miejsca), czyli takie miejsca, w których występuje zwiększona częstość mutacji. Załózmy że dana osoba dziedziczy po jednym z rodziców juz zmutowany allel, a drugi allel ma zdrowy. Może sie okazac, że w obrębie tego allela znajduje sie hot spot i podczas życia zarodkowego moze dojsc w wyniku działania  czynników środowiskowych  do „drugiego uderzenia” czyli wtórnego stworzenia mutacji. Raczej jest to teoretyczna możliwość, ale dotyczy często nowotworów.Np retinoblastoma, gdzie dziedziczy sie jeden uszkodzony allel a drugi ulega mutacji poźniej.

Choroby autosomalne recesywne:

1. Osoby chore mają z reguły zdrowych rodziców, będących bezobjawowymi nosicielami,
2. Choroba dotyka osoby obu płci,
3. Ryzyko wystąpienia choroby gdy poprzednie dziecko jest chore wynosi z reguły 1:4 (25%).

Choroby recesywne sprzężone z chromosomem X:

1. Osoby chore są głównie płci męskiej;
2. Chorzy mężczyźni są zwykle dziećmi zdrowych rodziców. Matka jest zwykle nosicielem i może mieć chorych krewnych;
3. Kobiety mogą być chore gdy chory jest ojciec a matka jest nosicielem lub czasem na skutek  nielosowej inaktywacji chromosomu X;
4. Wszyscy synowie chorego mężczyzny będą z reguły zdrowi, a córki będą nosicielkami.
5. Ryzyko, że córka kobiety nosicielki będzie nosicielką wynosi 50%, a że syn będzie chory też 50%.

Wybory prokreacyjne:

Jeśli okaże sie ze rodzina jest obciążona genetycznie to główne decyzje należą od rodziców.

Mogą:

- zaakceptować ryzyko i zdecydować sie na ciażę (chyba że ona juz jest) to na urodzenie dziecka.

Istnieją możliwoci obniżenia ryzyka:

-in vitro + zapłodnienie komórkami dawców

-rezygnacja z planowania ciazy

-adopcja

Zasady etyczne w poradnictwie genetycznym (wg WHO, 1998)

1. Pełne poszanowanie praw konsultowanych osób i rodzin, także w zakresie podejmowania przez nie decyzji, ochrona ich danych genetycznych oraz prawa do uzyskania pełnej, właściwej i obiektywnej informacji;
2. Ochrona integralności rodziny;
3. Zapewnienie osobom i rodzinom pełnego dostępu do wszystkich informacji dotyczących ich zdrowia;
4. Ochrona osób i rodzin wobec bezprawnych działań ze strony pracodawców, ubezpieczycieli i szkół;
5. Informowanie osób i rodzin o możliwościach niewłaściwego wykorzystania ich danych genetycznych przez inne osoby i instytucje;
6. Uświadomienie konsultowanych osób o ich moralnym obowiązku informowania swych krewnych o prawdopodobieństwie obciążenia ryzykiem genetycznym;
7. Uświadomienie osobie konsultowanej, że zatajenie informacji o nosicielstwie mutacji genowej może mieć poważne skutki dla planowanego małżeństwa oraz że przekazanie tej informacji współmałżonkowi jest szczególnie istotne w przypadku planowania potomstwa;
8. Uświadomienie konsultowanych o ich moralnym obowiązku ujawnienia swej choroby genetycznej, jeśli stanowi ona zagrożenie dla bezpieczeństwa publicznego;
9. Porada genetyczna powinna zawierać informacje przekazywane w maksymalnie obiektywny sposób;
10. Poradnictwo genetyczne powinno być niedyrektywne, poza sytuacjami, w których istnieje możliwość leczenia choroby;
11. Zarówno dzieci, jak i młodzież powinni, jeżeli to tylko możliwe, uczestniczyć w podejmowaniu decyzji dotyczących ich bezpośrednio;
12. Udzielający porady ma obowiązek ponownego kontaktu z osobą lub rodziną zawsze wtedy, gdy pojawiają się ku temu wskazania

The End.