Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie szkolenia kandydatów na kierowców lub motorniczych.doc

Wypełnia organ wydający zezwolenie

1.

Kod terytorialny

miejscowość, dnia

2.

Data przyjęcia podania

Starostwo powiatowe

3.

Nr w rejestrze

Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie szkolenia
kandydatów na kierowców lub motorniczych

A.               Dane podmiotu ubiegającego się o zezwolenie

1.               Nazwa podmiotu

2. Adres siedziby podmiotu

              Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Telefon

Nazwa gminy

3.              Proszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie szkolenia w zakresie (zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”):

              a

prawa jazdy kat.

A1

A

B1

B

T

C1

C

D1

D

DE

CIE

CE

DIE

DE

              b

pozwolenia

B.              Podmiot dysponuje:

4.              Pomieszczeniami

4.1              Biurem obsługi usytuowanym:

Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Telefon

4.2 Lokalem (lokalami) przeznaczonymi do nauczania usytuowanym/i:

Poz.

Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica, numer

Pow. lok.

1

m2

2

m2

3

m2

4.3 Lokal określony w pkt. 4.2 poz

wykorzystywany jest wspólnie z:

Poz.

Nazwa podmiotu, adres i telefon