WZ - Wniosek o ustalenie warunkow zabudowy lub lokalizacji inwestycji celu publicznego.doc

…………………………………………………..                                                                      …………………………………………

(nr rejestru – pieczątka wpływu pisma do Urzędu Miasta)                                                                                                  (miejscowość, data)

Wniosek O ustalENIE

warunkÓW zabudowy / LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO ( 1

...................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa instytucji - inwestora)

...................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................

(adres)

…………...............................................................                                                                 ……………….……........................................

                             (telefon kontaktowy)                                                                                                                                         (adres e-mail)

Na podstawie art.52 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. Nr 80  poz.717) proszę o ustalenie - warunków zabudowy / lokalizacji inwestycji celu publicznego (1 - dla inwestycji:

...................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................

(podać rodzaj i zakres inwestycji)

na działce (działkach) nr ........................................................................................................................ karta mapy ...............................

(nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych)

obręb ............................................................................................... przy ulicy ........................................................................................

w granicach oznaczonych na załączonej mapie kolorem .......................................... (zaznaczyć granice terenu objętego wnioskiem)

wraz z przyłączami i urządzeniami infrastrukturalnymi (2  wrysowanymi na załączonej mapie:

□                przyłącze wodociągowe na dz. Nr ............................................................................... km................. obręb ...........................

□                przyłącze kanalizacji sanitarnej na dz. Nr .................................................................... km.................. obręb ..........................

□                przyłącze kanalizacji deszczowej na dz. Nr ................................................................. km.................. obręb ..........................

□                przyłącze energetyczne na dz. Nr ..................................................................................km.................. obręb .........................

□                przyłącze gazowe / zbiornik gazu 1) ........................................ na dz. Nr ..................... km................. obręb ...........................

(podać typ zbiornika)

□                przyłącze teletechniczne na dz. Nr ............................................................................... km................. obręb ..........................

□                przydomowa oczyszczalnia ścieków / zbiornik bezodpływowy 1)  na dz. Nr ..................... km................ obręb .....................

Granice obszaru, na który planowana inwestycja będzie oddziaływać, pokazano kolorem .......................................

I. Funkcja i sposób zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu:

1.        Obecny sposób zagospodarowania terenu – np. mieszkalnictwo (rodzaj, ilość mieszkań), usługi (rodzaj, ilość zatrudnienia), aktywizacja gospodarcza (rodzaj, ilość zatrudnienia), rolnictwo, inne: ...............................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

2.        Istniejąca zabudowa – rodzaj zabudowań (funkcje budynków) oraz ich parametry (powierzchnia zabudowy, a w przypadku usług także pow. użytkowa w m2, kubatura w m3, wysokość, ilość kondygnacji, rodzaj dachu itp.): ................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.        Rodzaj projektowanej inwestycji/zabudowy – np. mieszkaniowa jedno/wielorodzinna, usługowa, zagrodowa, produkcyjna, drogi publiczne, drogi wewnętrzne, obiekty infrastruktury technicznej, itp.: ...................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

4.        Charakterystyka projektowanej zabudowy – np. zabudowa wolnostojąca, bliźniacza, szeregowa, plombowa - rozbudowa, nadbudowa istniejącego budynku itp.: .............................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.        Gabaryty projektowanej zabudowy

a) długość .......................................               b) szerokość ..............................................               c)wysokość .........................................

d) ilość kondygnacji........................               e) pow. zabudowy  ....................................               f) pow. użytkowa   ..............................

g) pow. usługowa  ..........................               h) kubatura.................................................              i) geometria dachu ..............................

j) sposób wykonania (konstrukcja, materiały itp.) ..............................................................................................................................

6.        Przewidywane rozwiązania komunikacyjne

a) niezbędny dojazd do obiektów oraz ew. planowane nowe włączenia (zjazdy) do drogi publicznej ..............................................

............................................................................................................................................................................................................

(określić istniejące i proponowane usytuowanie dojazdu, wrysować na mapie)

b) niezbędna ilość miejsc parkingowych:

- dla samochodów osobowych mieszkańców................................. szt. na dz. nr...................................... obręb...............................

- dla samochodów osobowych pracowników i klientów................ szt. na dz. nr...................................... obręb...............................

- dla samochodów dostawczych .................................................... szt. na dz. nr...................................... obręb...............................

7.        Przewidywany sposób zagospodarowania terenu wolnego od zabudowy  .......................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................

(np. zieleń rekreacyjna, uprawy ogrodnicze, plac gospodarczy itp., zaznaczyć na mapie)

8.        Planowane rozbiórki obiektów istniejących .....................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

(określić obiekty do rozbiórki, zaznaczyć na mapie)

II. Zapotrzebowanie w zakresie infrastruktury technicznej 2):

□ energia elektryczna ........................................................               □ kanalizacja-deszczowa .....................................................................

□ gaz...................................................................................              □ kanalizacja- sanitarna .......................................................................

□ odbiór ścieków................................................................ □ usuwanie odpadów ..........................................................................

□ woda ..................................................................... □ inne: .......................................................................................

(podać charakterystyczne dane właściwe dla poszczególnych rodzajów mediów)

III. Charakterystyczne parametry inwestycji oraz dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko lub jego wykorzystanie:

I.      Bilans terenu inwestycji:               a) powierzchnia całkowita terenu ............................               b) powierzchnia zabudowy ..............................                                                         c) powierzchnie utwardzone ....................................               d) pow. biologicznie czynna ............................

II.    Charakterystyczne parametry inwestycji:

              a) rodzaj i wielkość przewidywanej produkcji / usług .................................................................................................................

              b) ogólna charakterystyka przewidywanych procesów technologicznych  ..................................................................................

              c) przewidywana ilość miejsc pracy ............................................................................................................................................

III.  Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko lub jego wykorzystanie:

              a) przewidywana wycinka drzew i krzewów ................................................................................................................................

              b) rodzaj odpadów, sposób ich składowania i wywozu, sposób ich unieszkodliwiania ...............................................................

              c) przewidywane oddziaływanie na powierzchnię ziemi, wody podziemne, powierzchniowe ....................................................

              d) emisja zanieczyszczeń do powietrza .......................................................................................................................................

              e) oddziaływanie na środowisko hałasem, wibracjami, promieniowaniem ..................................................................................

              f) inne zagrożenia (pożar, toksyczność, wybuch) ........................................................................................................................

IV. Powierzchnia sprzedaży  (podać w przypadku planowanej budowy/rozbudowy obiektu handlowego)

a) istniejąca powierzchnia sprzedaży ....................... m2     b) projektowana (docelowa) powierzchnia sprzedaży........................... m2

Przez powierzchnię sprzedaży należy rozumieć (jak określa art.2 pkt 19 ww. ustawy) tę część ogólnodostępnej powierzchni obiektu handlowego stanowiącego całość techniczno-użytkową, przeznaczoną do sprzedaży detalicznej, w której odbywa się bezpośrednia sprzedaż towarów (bez wliczania do niej powierzchni usług i gastronomii oraz powierzchni pomocniczej,...