Dokumentacja procesu pielęgnowania
w ginekologii
Data realizacji procesu : 20.05.2009
Prowadzący:
I. WYWIAD PIELĘGNIARSKI
1. Dane osobowe:
· Nazwisko i imię T.E.
· Wiek 52 lata
· Wykształcenie ekonomiczne
· Zawód wykonywany rencistka
· Data przyjęcia do szpitala 11.05.2009
· Tryb przyjęcia planowy nagły
· Pobyt w szpitalu pierwszy kolejny – 3
2008 – podwyższony poziom kreatyniny
2009 – wodobrzusze, stłuszczenie wątroby
· Rozpoznanie lekarskie wstępne
Ascites. Cirrhosis hepatic. Uterus myomatosus. Carcinoma ovarii sinistra. Tumor ovarii sinistra,
Wodobrzusze. Marskość wątroby. Macica mięsniakowata. Rak lewego jajnika. Guz lewego jajnika.
· Rozpoznanie lekarskie końcowe
Extirpatio uteri cum adnexis bilateralibus per laparatomiam.
Wycięcie macicy z przydatkami obustronnymi drogą brzuszną.
Płyn w jamie otrzewnej pobrany do badania histopatologicznego.
2. Wywiad rodzinno-środowiskowy(ocena stanu społecznego):
· Osoby mieszkające z pacjentką syn
· Osoba sprawująca opiekę nad pacjentką syn
· Warunki mieszkaniowe dobre
· Warunki pracy rencistka
· Przyzwyczajenia, upodobania:
Sen 8 godzin
Odżywianie regularne, normalne
Nałogi papierosy 15-20 / dzień kawa 2xdziennie
alkohol – nie podaje
3. Wywiad ogólny(ocena stanu biologicznego):
· Choroby występujące w rodzinie wylew, zawał
· Przebyte choroby, operacje nie podaje
· Choroby aktualnie istniejące marskość wątroby
· Obecne problemy, trudności, dolegliwości związane z aktualnym stanem zdrowia ból i pieczenie w okolicach rany
· Stan funkcjonowania poszczególnych układów:
- Układ krążenia.
Tętno 80 uderzeń/ minutę
Ciśnienie tętnicze krwi 110/80 mmHg
Obrzęki ---
Żylaki ---
Inne ---
- Układ oddechowy.
Ilość oddechów 18 oddechów/ minutę
Duszność ---
- Aktywność pacjentki.
Sprawność ruchowa pełna ograniczona
Pacjentka uruchamiana w dniu dzisiejszym, ból powoduje trudności przy podnoszeniu się i chodzeniu. Pacjentka wymaga pomocy przy wstawaniu oraz asekuracji podczas chodzenia.
- Oddawanie moczu:
prawidłowe nieprawidłowe
Inne objawy ze strony układu moczowego ---
- Oddawanie stolca:
- Narządy zmysłu.
Wzrok: prawidłowy osłabiony niedowidzenie
Słuch: prawidłowy osłabiony niedosłyszenie
- Skóra.
bez zmian
zmiany na skórze charakter ---
umiejscowienie ---
- Stan świadomości: (pełna, senność, zamroczenie, śpiączka)
4. Wywiad położniczo-ginekologiczny:
· Pierwsze krwawienie mies. w wieku 13 lat
· Czy regularne Tak
· Co ile dni 28 dni
· Charakter : skąpe, mierne, obfite, niebolesne, z bólami na początku, podczas, po,
· Dolegliwości w przebiegu cyklu nie zgłasza
· Data ostatniego krwawienie miesiączkowego 2005 rok
· Czy było zwykłe, krótsze, dłuższe, bardziej skąpe, obfitsze
· Ile razy rodziła 2 o czasie przedwcześnie
· Czy były poronienia Nie ile razy --- samoistnie --- sztucznie ---
· Data ostatniego porodu 1985 r.
· Ile dzieci urodzonych: żywo 2, nieżywo ---, zmarło w pierwszym tygodniu życia ---, żyje 2
· Przebieg porodów bez komplikacji
· Przebieg poronień ---
· Czy obecnie występują krwawienia z dróg rodnych Nie
· Czy występują upławy Nie, charakter ---, miejsce ---
· Czy występują bóle Nie charakter ---- miejsce ----
· Inne dolegliwości ze strony narządów układu moczowo-płciowego ---
II. OBSERWACJA PIELĘGNIARSKA
1. Obserwacja objawów obiektywnych i subiektywnych.
2. Ocena samopoczucia pacjentki - dobre
3. Ocena stanu psychicznego:
· Komunikacja ...
sabhan81