Ryzyko ukrwotocznienia.pdf

Udar Mózgu

2006, tom 8, nr 1, 1015

ISSN 15056740

PRACA ORYGINALNA

Czynniki ryzyka ukrwotocznienia zawa³u mózgu

Risk factors for hemorrhagic transformation in ischemic stroke

Maria Ejma 1 , Konstanty Gurañski 1 , Ryszard Podemski 1 , Mieszko Zagrajek 1 ,

Krzysztof Kowalewski 2

1 Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej we Wroc³awiu

2 Pracownia Tomografii Komputerowej Dolnol¹skiego Szpitala Specjalistycznego im. T. Marciniaka we Wroc³awiu

Streszczenie ________________________________________________________________________

Wstêp. Celem pracy jest ocena czynników ryzyka ukrwotocznienia zawa³u mózgu, oparta na analizie klinicznej u chorych

leczonych w Klinice Neurologii AM we Wroc³awiu w latach 20022005.

Materia³ i metody. Badanie przeprowadzono wród 125 chorych (46 kobiet i 79 mê¿czyzn) w wieku 2184 lat (r.

57 lat), z rozpoznaniem udaru niedokrwiennego mózgu o lokalizacji nadnamiotowej. U ka¿dego pacjenta 2-krotnie wykonano

tomografiê komputerow¹ (CT, computed tomography ) g³owy: w 1. (CT1) i 5. dobie (CT2) udaru. Na podstawie obrazu CT

chorych podzielono na dwie grupy: grupa I udar niedokrwienny bez cech ukrwotocznienia (n = 99), grupa II udar

niedokrwienny ukrwotoczniony (n = 26). W obu grupach porównano czynniki ryzyka, które mog³y wp³ywaæ na ukrwotocz-

nienie zawa³u: nadcinienie têtnicze, cukrzyca, migotanie przedsionków, niedro¿noæ têtnicy szyjnej wewnêtrznej, zaburze-

nia gospodarki lipidowej. Pod uwagê brano tak¿e pod³o¿e udaru (zatorowe, zakrzepowe) oraz g³êbokoæ deficytu neurologicz-

nego w pierwszej dobie udaru oraz po up³ywie 2 tygodni od pocz¹tku choroby, ocenianego za pomoc¹ skali Orgogozo.

Wyniki. U 113 chorych (90,4%) zawa³ obejmowa³ obszar unaczynienia têtnicy rodkowej mózgu (MCA, middle cerebral

artery ), a u 12 (9,6%) zmiany niedokrwienne znajdowa³y siê w obszarze unaczynienia têtnicy tylnej mózgu (PCA, posterior

cerebral artery ). Ukrwotocznienie zawa³u wyst¹pi³o u 26 osób (21%), w tym u 23 pacjentów z zawa³em w zakresie unaczy-

nienia MCA i u 3 chorych w zakresie unaczynienia PCA. W grupie osób z zawa³em ukrwotocznionym pod³o¿e udaru czêsto

by³o zatorowe, deficyt neurologiczny przy przyjêciu g³êboki (rednio 23 pkt. w skali Orgogozo), a w badaniu CT1

wystêpowa³y przewa¿nie wczesne, rozleg³e zmiany hipodensyjne. Zamkniêcie têtnicy szyjnej wewnêtrznej (ICA, internal

carotid artery ) czêciej wykazywano w badaniu doplerowskim u osób bez ukrwotocznienia zawa³u. Pozosta³e analizowane

czynniki nie wp³ywa³y na ukrwotocznienie zawa³u.

Wnioski. Zatorowe pod³o¿e udaru, g³êboki deficyt neurologiczny oraz wczesne, rozleg³e zmiany niedokrwienne w badaniu CT

zwiêkszaj¹ ryzyko ukrwotocznienia zawa³u mózgu.

S³owa kluczowe: udar niedokrwienny mózgu, ukrwotocznienie zawa³u, czynniki ryzyka

Abstract ___________________________________________________________________________

Introduction. Risk factors for hemorrhagic transformation in ischemic stroke were analyzed in the patients who were

treated in the Neurology Department in Wroclaw between 20022005.

Material and methods . 125 patients (46 women and 79 men), age range 21 to 84 years (mean 57 years) with supratentorial

ischemic stroke were included. CT scans were performed on the first (CT1) and fifth (CT2) day after symptoms onset. Based

on CT scan results, patients were classified into 2 groups: I with hemorrhagic transformation (n = 99) and II without

hemorrhagic transformation (n = 26). Potential risk factors for hemorrhagic transformation were evaluated, such as hyper-

tension, diabetes, atrial fibrillation, internal cerebral artery occlusion, serum cholesterol level, stroke mechanism (embolic or

thrombotic), severity of the neurological deficit (assessed by means of the Orgogozo Scale).

Results. 113 patients (90.4%) had infarction involving the middle cerebral artery (MCA) territory and in 12 (9.6%) patient

infarction was located in posterior cerebral artery (PCA) territory. Hemorrhagic transformation occurred in 26 patients (21%):

in 23 patients with infarction of MCA territory and in 3 with PCA territory. Embolic stroke, severe neurological deficit, early

major ischemic changes on CT scan were associated with increased risk of hemorrhagic transformation. Internal cerebral

artery occlusion on Doppler examination was detected more frequently in patients without hemorrhage. No association

between hypertension, diabetes, atrial fibrillation, serum cholesterol level and hemorrhagic transformation was found.

Conclusions. Embolic stroke, severe neurological deficit, early major ischemic changes on CT scan could be predictive of

hemorrhagic transformation in stroke.

Key words: ischemic stroke, hemorrhagic transformation, risk factors

Adres do korespondencji:

Dr med. Maria Ejma

Katedra i Klinika Neurologii AM we Wroc³awiu

ul. Traugutta 116, 50420 Wroc³aw

tel.: 0 71 789 03 58

e-mail: mejma@interia.pl

Praca wp³ynê³a do Redakcji: 25 maja 2006 r.

Zaakceptowano do druku: 8 czerwca 2006 r.

www.um.viamedica.pl

Adres do korespondencji:

Maria Ejma i wsp., Czynniki ryzyka ukrwotocznienia zawa³u mózgu

Wstêp

ukrwotocznienia (n = 99), II udar niedokrwien-

ny ukrwotoczniony (n = 26). Za kryterium ukrwo-

tocznienia przyjêto obecnoæ ogniska lub ognisk

hiperdensyjnych w CT w obszarze zawa³u mózgu.

Z badañ wykluczono pacjentów z udarem zatoko-

wym (wielkoæ ogniska < 1,5 cm).

U ka¿dego chorego wykonano EKG, USG ser-

ca oraz badanie doplerowskie têtnic dog³owowych.

Porównano czynniki ryzyka w obu grupach (nad-

cinienie têtnicze, cukrzyca, migotanie przedsion-

ków, zamkniêcie têtnicy szyjnej wewnêtrznej [ICA,

internal carotid artery ] w badaniu doplerowskim,

stê¿enie cholesterolu w surowicy), pod³o¿e udaru

(zatorowe, zakrzepowe) oraz deficyt neurologicz-

ny (na podstawie skali Orgogozo) w 1. dobie uda-

ru i po 2 tygodniach od jego wyst¹pienia. Zatoro-

we, sercowopochodne pod³o¿e udaru rozpoznawa-

no na podstawie obecnoci co najmniej jednego

z nastêpuj¹cych czynników: obecnoci materia³u

zatorowego w badaniu USG serca, migotania przed-

sionków, wady zastawkowej serca, kardiomiopa-

tii z frakcj¹ wyrzutow¹ poni¿ej 25% oraz wspó³-

istnienia ostrego zawa³u serca.

Ukrwotocznienie zawa³u mózgu wystêpuje

u oko³o 2040% chorych z udarem niedokrwien-

nym [15]. W przypadku masywnego ukrwotocz-

nienia nasila siê obrzêk mózgu i pogarsza siê stan

kliniczny [6]. Badania dowiadczalne i obserwa-

cje kliniczne wykaza³y, ¿e leczenie trombolitycz-

ne zwiêksza ryzyko ukrwotocznienia zawa³u 510-

-krotnie [35, 7]. Jest to jedna z g³ównych przyczyn

ograniczonej skutecznoci trombolizy w udarze

niedokrwiennym mózgu. Stwarza to koniecznoæ

dok³adnego zdefiniowania czynników ryzyka

ukrwotocznienia zawa³u u ka¿dego pacjenta we

wczesnym okresie udaru mózgu. Uwzglêdnienie

tych czynników mo¿e ograniczyæ liczbê powik³añ

krwotocznych, a tym samym zwiêkszyæ skutecz-

noæ leczenia trombolitycznego.

Z dotychczasowych obserwacji wynika, ¿e

zatorowe pod³o¿e udaru, wczesne zmiany niedo-

krwienne w badaniu tomografii komputerowej (CT,

computed tomography ), rozleg³e ognisko zawa³owe

z efektem masy, g³êboki deficyt neurologiczny oraz

podesz³y wiek sprzyjaj¹ powik³aniom krwotocz-

nym [2, 816]. Dyskusyjna jest rola nadcinienia

têtniczego oraz wysokich wartoci cinienia

w ostrym okresie udaru [13, 1519]. Równie¿ nie

wyjaniono ewentualnego wp³ywu cukrzycy i stê-

¿enia cholesterolu w surowicy na zwiêkszenie ry-

zyka ukrwotocznienia zawa³u [11, 2022].

Bior¹c pod uwagê powy¿sze dane, celem pre-

zentowanej pracy by³a kliniczno-radiologiczna

analiza czynników, które mog¹ zwiêkszaæ ryzyko

ukrwotocznienia zawa³u.

Wyniki

Ukrwotocznienie zawa³u w CT2 (5. doba udaru)

stwierdzono u 21% osób (grupa II). redni wiek cho-

rych w tej grupie wynosi³ 55,6 lat, natomiast w grupie

bez cech ukrwotocznienia (grupa I) 57,5 lat. U cho-

rych z niedokrwieniem w obszarze unaczynienia

têtnicy rodkowej mózgu (MCA, middle cerebral

artery ) ukrwotocznienie zaobserwowano u 20%,

a na obszarze têtnicy tylnej mózgu (PCA, posterior

cerebral artery ) u 25% (tab. I). Wczesne zmiany

niedokrwienne w CT1 uwidoczniono u 83% pa-

cjentów z zawa³em ukrwotocznionym i u 61% cho-

rych bez ukrwotocznienia. Rozleg³y obszar hipo-

densyjny, przekraczaj¹cy 1/3 obszaru unaczynie-

nia MCA w CT1 odnotowano u 57% osób z zawa-

³em ukrwotocznionym i u 18% bez ukrwotocznie-

nia. Podwy¿szenie gêstoci MCA (HMCAS) stwier-

dzono u 13% w grupie II i w 11% w grupie I.

W badaniu CT2 rozleg³e cechy zawa³u wykazano

u 85% pacjentów z ukrwotocznieniem i u 53% bez

ukrwotocznienia (tab. II).

Zatorowe pod³o¿e udaru zaobserwowano

u 46% pacjentów z grupy II i u 29% chorych z gru-

py I. W grupie I czêciej wystêpowa³o zakrzepowe

pod³o¿e udaru (tab. III).

rednia liczba punktów w skali Orgogozo

w 1. dobie udaru wynosi³a 23 w grupie II i 42

w grupie I, natomiast po 2 tygodniach od pocz¹t-

ku choroby odpowiednio 24 i 52 punkty

(tab. IV).

Materia³ i metody

Badanie przeprowadzono wród 125 osób

(46 kobiet, 79 mê¿czyzn) w wieku 2184 lat (r.

57 lat), leczonych w Klinice Neurologii AM we

Wroc³awiu z rozpoznaniem nadnamiotowego, nie-

zatokowego udaru niedokrwiennego mózgu. Bada-

nia CT wykonywano w Pracowni Tomografii Kom-

puterowej Szpitala Specjalistycznego im. T. Mar-

ciniaka we Wroc³awiu (kierownik pracowni: prof.

dr hab. Marek S¹siadek), za pomoc¹ aparatu CT So-

matom PLUS 4 firmy Siemens. Badanie wykona-

no w 1. (CT1) oraz w 5. (CT2) dobie udaru. W CT1

oceniano obecnoæ oraz lokalizacjê zmian hipoden-

syjnych, ich rozleg³oæ (ponad 1/3 obszaru unaczy-

nienia MCA lub mniej) oraz ewentualne podwy¿-

szenie gêstoci têtnicy rodkowej mózgu (HMCAS,

hyperdense middle cerebral artery sign ). Na pod-

stawie obrazu uzyskanego w CT2 chorych podzie-

lono na dwie grupy: I udar niedokrwienny bez

www.um.viamedica.pl

Udar Mózgu 2006, tom 8, nr 1

Tabela I. Czêstoæ ukrwotocznienia zawa³u

Table I. Hemorrhagic transformation rates

Obszar unaczynienia

Zawa³ ukrwotoczniony

Zawa³ nieukrwotoczniony

Vascular territory

Hemorrhagic transformation

Infarct without hemorrhagic transformation

(n = 26)

(n = 99)

MCA (n = 113)

20% (n = 23)

80% (n = 90)

PCA (n = 12)

25% (n = 3)

75% (n = 9)

MCA ( middle cerebral artery ) têtnica mózgu rodkowa; PCA ( posterior cerebral artery ) têtnica mózgu tylna

Tabela II. Wczesne zmiany niedokrwienne w CT1 i w CT2 u chorych z udarem niedokrwiennym mózgu w obszarze unaczynie-

nia MCA

Table II. Early ischemic changes on CT1 and CT2 scan in patients with infarction of MCA territory

Zmiany w badaniu CT

Zawa³ ukrwotoczniony

Zawa³ nieukrwotoczniony

Changes on CT scan

Infarct with hemorrhagic

Infarct without hemorrhagic

transformation

(n = 23)

(n = 90)

CT1

Nieobecne

17% (n = 4)

39% (n = 35)

None

Ograniczone zmiany

26% (n = 6)

43% (n = 39)

niedokrwienne (< 1/3 MCA)

Small ischemic

changes (< 1/3 MCA)

Rozleg³e zmiany

57% (n = 13)

18% (n = 16)

niedokrwienne (> 1/3 MCA)

Major ischemic

changes (> 1/3 MCA)

Hiperdensja MCA

13% (n = 3)

11% (n = 10)

HMCAS

CT2

Zawa³ ograniczony

13% (n = 3)

44% (n = 40)

Small infarct

Zawa³ rozleg³y

87% (n = 20)

56% (n = 50)

Major infarct

CT ( computed tomography ) tomografia komputerowa; MCA ( middle cerebral artery ) têtnica rodkowa mózgu; HMCAS ( hyperdence middle cerebral artery sign )

podwy¿szenie gêstoci têtnicy rodkowej mózgu

Tabela III. Etiologia udaru niedokrwiennego u chorych z zawa³em ukrwotocznionym i nieukrwotocznionym

Table III. Etiology of stroke and hemorrhagic transformation

Pod³o¿e udaru

Zawa³ ukrwotoczniony

Zawa³ nieukrwotoczniony

Etiology of stroke

Infarct with hemorrhagic transformation

Infarct without hemorrhagic transformation

(n = 26)

(n = 99)

Zatorowe

46% (n = 12)

29% (n = 29)

Embolic

Zakrzepowe

31% (n = 8)

51% (n = 50)

Thrombotic

Nadcinienie têtnicze stwierdzono u oko³o

40% chorych w ka¿dej grupie, cukrzycê u 14%

z grupy I i 15% z grupy II, migotanie przedsion-

ków odpowiednio u 18% i 23%, a niedro¿noæ

têtnicy szyjnej wewnêtrznej po stronie udaru u 32%

i 19%. rednie stê¿enie cholesterolu w grupie I

wynosi³o 217 mg/dl, a w grupie II 216 mg/dl

(tab. V).

www.um.viamedica.pl

Maria Ejma i wsp., Czynniki ryzyka ukrwotocznienia zawa³u mózgu

Tabela IV. Deficyt neurologiczny u chorych z zawa³em

ukrwotocznionym i nieukrwotocznionym

Table IV. Neurological deficit and hemorrhagic transformation

Jest to wzglêdnie ma³a liczba w porównaniu

z wynikami badañ innych autorów.

W wiêkszoci publikowanych prac klinicz-

nych badana grupa sk³ada³a siê z chorych z zawa-

³em w obszarze unaczynienia têtnicy rodkowej

mózgu. Przeprowadzono tylko jedno badanie do-

tycz¹ce ukrwotocznienia zawa³u w obszarze una-

czynienia têtnicy tylnej mózgu, w którym transfor-

macjê krwotoczn¹ stwierdzono a¿ w 71% przypad-

ków [24]. W prezentowanym badaniu grupa pacjen-

tów z udarem w zakresie unaczynienia têtnicy tyl-

nej mózgu obejmowa³a 12 osób. Ukrwotocznienie

zawa³u w CT2 uwidoczniono tylko u 3 chorych

(25%), co procentowo nie ró¿ni³o siê istotnie od gru-

py z zawa³em w obszarze unaczynienia MCA.

Ryzyko ukrwotocznienia zawa³u w znacznym

stopniu zale¿y od rozleg³oci obszaru niedokrwie-

nia [2, 1116, 25]. Rozleg³y zawa³ powstaje na sku-

tek znacznego spadku regionalnego przep³ywu

mózgowego, z uszkodzeniem bariery krewmózg,

nastêpowym rozmiêkaniem i rozpadem zwartej

struktury tkankowej, co prowadzi do wtórnego

uszkodzenia ciany naczyñ, zwiêkszaj¹c prawdo-

podobieñstwo ukrwotocznienia. Cechy rozleg³ego

niedokrwienia pojawiaj¹ siê w badaniu CT z regu-

³y bardzo wczenie, zwykle ju¿ po oko³o 3 godzi-

nach od pocz¹tku udaru. Jest to przede wszystkim

zatarcie granicy miêdzy istot¹ szar¹ i bia³¹. W kil-

ku badaniach klinicznych wykazano, ¿e obecnoæ

wczesnych, rozleg³ych, przekraczaj¹cych 1/3 ob-

szaru unaczynienia MCA zmian hipodensyjnych

w CT istotnie zwiêksza ryzyko ukrwotocznienia

zawa³u [3, 13, 26]. W badaniu przeprowadzonym

przez autorów niniejszego artyku³u odnotowano,

¿e w grupie II (z ukrwotocznieniem zawa³u) rozle-

g³e zmiany hipodensyjne w CT1 wystêpowa³y

Rodzaj zawa³u

rednia punktów w skali Orgogozo

Type of stroke

The mean Orgogozo scale

1. doba

14. doba

1 st day

14 th day

Zawa³ ukrwotoczniony

Infarct with hemorrhagic

transformation

Zawa³ nieukrwotoczniony

Infarct without hemorrhagic

transformation

Dyskusja

W ró¿nych badaniach dowiadczalnych i kli-

nicznych czêstoæ ukrwotocznienia zawa³u oscy-

luje od kilkunastu do kilkudziesiêciu procent.

W ogólnej liczbie udarów niedokrwiennych ukrwo-

tocznienie zawa³u spotyka siê u oko³o 2040%

chorych. Nieco czêciej wystêpuje ono w przypad-

kach zatoru sercowopochodnego (4070%) [16, 23].

Rozbie¿noæ danych wi¹¿e siê nie tylko z ro-

dzajem i umiejscowieniem zawa³u, ale zale¿y tak-

¿e od dowiadczenia radiologa, liczebnoci bada-

nej grupy i metody badania (CT, rezonans magne-

tyczny, badanie patomorfologiczne), stosowanej

terapii, dawki i drogi podawania leku (np. trom-

boliza do¿ylna lub dotêtnicza). W badaniu prze-

prowadzonym przez autorów niniejszego artyku-

³u ukrwotocznienie zawa³u wykazano u 21% osób.

Tabela V. Czêstoæ naczyniowych czynników ryzyka u chorych z zawa³em ukrwotocznionym i nieukrwotocznionym

Table V. The frequency of vascular risk factors for hemorrhagic transformation

Czynniki ryzyka

Zawa³ ukrwotoczniony

Zawa³ nieukrwotoczniony

Risk factors

Infarct with hemorrhagic transformation

Infarct without hemorrhagic transformation

(n = 26)

(n = 99)

Nadcinienie têtnicze

38% (n = 10)

41% (n = 41)

Arterial hypertension

Cukrzyca

15% (n = 4)

14% (n = 14)

Diabetes mellitus

Migotanie przedsionków

23% (n = 6)

18% (n = 18)

Atrial fibrillation

rednie stê¿enie cholesterolu

217

216

w surowicy [mg/dl]

The mean cholesterol level [mg/dl]

Niedro¿noæ têtnicy szyjnej wewnêtrznej

19% (n = 5)

32% (n = 32)

Internal cerebral artery occlusion

www.um.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: