44. Wścieklizna- Jest ostrą infekcją ośrodkowego okładu nerwowego, wywołaną przez wirus wścieklizny lub wirusy pokrewne. Klinicznie istota choroby jest zapalenie mózgu. Dla ludzi jest to choroba odzwierzęca – zoonoza.
Epidemiologia
Choroba występuje w dwoch formach- miejskiej i lesnej. W europie – rudy lis, jenoty, kuny, borsuki, nietoperze- owadożerne( mroczek i nocek) . Rocznie odnotowuje się od 30 do 100000 przypadkow , a 99% z nich w strefie subtropikalnej i tropikalnej. W Polsce od 1985 do 2006 wystąpiły 3 przypadki wścieklizny. Drogi przenoszenia: ślina, pogryzienie( uwaga na niewidoczne pogryzienia w czasie snu przez nietoperze), ośliniona rana, podczas skórowania, przez spojowkowo oraz przez zakończenia nerwu węchowego (rozpylona postać wirusa w grotach z nietoperzami-narażeni oczywiście grotołązi i Batman) ponadto droga jatrogenna, przeszczepy rogówki, transplantacje oraz kontakty seksualne.
Patogeneza:
Wstępne namnażanie wirusa następuje w komórkach mięśni prążkowanych w miejscu inwazji. Po kilku godzinach wirus przedostaje się do zakończeń obwodowych nerwów czuciowych. W aksoplazmie wirus przemieszcza się dośrodkowo, osiagajac kolejno zwoje korzeni grzbietowych, rdzeń kręgowy, i w końcu ośrodkowy okład nerwowy. W komórkach ośrodkowego układu nerwowego, głównie istocie szarej zachodzi masywna replikacja. Następnie poprzez autonomiczne włókna eferentne dostaje się do ślinianek( dlatego wydzielanie ze śliną) gruczołów łzowych ( łzy) , nadnerczanerki i pęcherza ( wydzielanie z moczem) , watroby płuc oraz serca.
OBJAWY:
U ludzi i zwierząt występują dwie formy: gwałtowna ( ze stanami agresji i pobudzenia) i porażenna ( cicha). U zwierząt wystepują zmiana temperatury, zachowania ( łagodne staja się agresywne i na odwrót). Zwierzęta zaczynają zjadać własne odchody, kamienie, zachowują się jakby chwytały muchy natomiast dzikie podchodzą bez obawy do ludzi.
Okres wylegania u ludzi wynosi 4-8 tygodni ( 9 dni przy pokasaniu nosa iinwazji przez nerw wechowy-najszybsza)
Objawy wstepne:
Spadek samopoczucia, bóle głowy, senność, gorączka, drętwienie, mrowienie, pieczenie, swędzenie i ból w okolicy pogryzienia. Wraz z rozwoje choroby występują zmiany psychiczne, takie jak niepokoj, podniecenie i drażliwość.
Faza II : okres rozwiniętego zapalenia mózgu. Występuje nadmierne pobudzenie, omamy, drgawki, zaburzenia rytmu serca, hiperwentylacja, stan pobudzenia np. pod wpływem bodźców dotykowych lub akustycznych. Pomiędzy objawami występują okresy przytomności pacjenta. W ponad 50% występuje hydrofobia spowodowana strachem przed nagłym szarpiącym skurczem przepony i dodatkowych mięśni oddechowych wyzwalanych aktem przełykania. Podobnym objawem(a także reakcją na niego) jest aerofobia. Te dwa objawy są patognomoniczne dla wścieklizny. Poza tym występują niedowłady i porażenia wiotkie, zaburzenia endokrynne ( moczówka prosta) oraz zaburzenia równowagi K-Z iW-E
Faza III : charakteryzuje się śpiączką i pogłębieniem zaburzeń.
DIAGNOSTYKA
Wirus izolowany ze śliny,PMR, osadu moczu, obwodowego i ośrodkowego okładu nerwowego, wydzieliny nosowo-gardlowej. Stosuje się immunofluorescencję pośrednią, metody immunoenzymatyczne, PCR, badania hist-pat na obecnosc cialek wtretowych Negriego ( róg Amona – hipokamp,komorki gruszkowate) oraz komorki purinyego( gruszkowate w mozdzku) .
RÓŻNICOWANIE
Zapalenie mózgu, tężec, delirium tremens, zespol Juliana Baryego.
LECZENIE
W skojarzonej terapii wykorzystuje się swoistą ludzka immunoglobulinę.
Wykorzystywana są również :Ketamina, Rybawiryna, Interferon alfa, amantadyna. Równoczesnie prowadzi się immunizację czynną szczepionkami. Pacjenta należy umieścić w izolatce, podać leki sedatywno nasenne, przeciwdrgawkowe, przeciwobrzekowe, i narkotyczne przeciwbólowe.
Profilaktyka
PROFILAKTYKA PRZECIW WŚCIEKLIŹNIE OBEJMUJE OSOBY:
►pokąsane przez zwierzę z wścieklizną potwierdzoną laboratoryjnie lub klinicznie
►pokąsane przez zwierzę dzikie, nieznane, zbiegłe, padłe lub zabite, u którego nie wykluczono wścieklizny
►osoby które miały kontakt ze śliną lub tkanką mózgową, zwierzęcia wściekłego lub podejrzanego o wściekliznę
►wyjątkowo osoby pogryzione przez gryzonie służące do doświadczeń z wirusem wścieklizny lub gdy potwierdzono wściekliznę na tym obszarze u tego gatunku gryzoni
►po kontakcie z chorym człowiekiem (personel medyczny), silnie eksponowani na zakażenie, np. toaleta jamy ustnej.
Zaleca się:
►umycie rany wodą i mydłem, opracowanie rany chirurgiczne; stosowanie środków chemicznych
►profilaktykę czynną – szczepienie (Immovax Rabies Vero)
►profilaktykę bierną – immunoglobulina ludzka (Imogam Rage)
POSTĘPOWANIE POEKSPOZYCYJNE
►Profilaktyka czynna – szczepienie – schemat: 0-3-7-14-30 dzień
►Profilaktyka czynno-bierna: szczepienie – schemat: 0-3-7-14-30-90 dzień oraz jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki podaje się swoistą immunoglobulinę ludzką 20 j.m./kg (można podać do 7 dni od podania 1. dawki szczepienia) lub surowicę końską przeciw wściekliźnie 40 j.m./kg (zgodnie z zaleceniem producenta).
►Obserwacja weterynaryjna dotyczy jedynie zwierząt domowych (pies, kot). Trwa do 10 dni.
PRZECIWWSKAZANIA:
►Z uwagi na to, iż wścieklizna jest chorobą śmiertelną, wszystkie przeciwwskazania mają drugorzędne znaczenie.
►Osobom wcześniej szczepionym nie należy podawać immunoglobuliny z uwagi na ewentualne hamowanie odpowiedzi poszczepiennej.
medicine