neurologia_C O N O W E G O W N E U R O L O G I I D Z I E C I Ę C E J.pdf

CO NOWEGO W NEUROLOGII DZIECIĘCEJ/WHAT IS NEW IN CHILD NEUROLOGY

Symptoms of migraine in the paediatric

population by age group

syfikacji Bólów Głowy nie jest specyficzna dla danej

grupy wiekowej, co najprawdopodobniej związane jest

po części z procesem dojrzewania mózgu. Autorzy pod-

kreślają rolę dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku

migreny w jej rozpoznawaniu, zwłaszcza u dzieci młod-

szych. Wykazanie częstszego występowania wymiotów w

młodszej grupie wiekowej, a także zawrotów głowy u star-

szych dzieci może stanowić i dla nas pomocną wskazówkę

diagnostyczną.

Objawy migreny w populacji pediatrycznej

w odniesieniu do wieku

Eidlitz-Markus T., Gorali O., Haimi-Cohen Y., Zeharia A.

Cephalalgia 2008, 28(12), 1259–1263

Agnieszka Nowak

Celem przeprowadzonego badania była identyfikacja

objawów charakterystycznych dla danego przedziału wie-

kowego u dzieci z migreną z aurą i bez aury oraz porów-

nanie objawów występujących w obu tych podtypach

migreny. W badaniu uczestniczyło160 dzieci z migreną z

aurą i bez aury, które przydzielono do jednej z trzech grup

wiekowych (poniżej 6 roku życia, pomiędzy 6 a 12 rokiem

życia i pomiędzy 12 a 18 rokiem życia).

Uzyskane wyniki nie wykazały istotnych różnic

pomiędzy badanymi grupami pod względem występowa-

nia jednostronnych bólów głowy, fotofobii, fonofobii, bólu

głowy budzącego ze snu, nudności, nasilenia dolegliwo-

ści bólowych podczas aktywności fizycznej, rodzaju bólu,

rodzinnego występowania migreny, występowania cho-

roby lokomocyjnej oraz zaburzeń psychiatrycznych.

Analiza rozkładu płci wskazała na przewagę dziewcząt

wśród starszych dzieci, jednak różnica ta nie była istotna

statystycznie. Częstsze występowanie zawrotów głowy,

większa częstość napadów, dłuższy czas trwania migreny

oraz częstsze występowanie migreny z aurą zaobserwo-

wano u starszych pacjentów, natomiast u młodszych częś-

ciej obserwowano występowanie wymiotów.

Porównując objawy występujące w migrenie z aurą

i bez aury nie wykazano różnic pod względem częstości

występowania napadów, długości ich trwania, występo-

wania jednostronnych bólów głowy, lokalizacji bólów

głowy, występowania fotofobii oraz fonofobii, bólów

głowy budzących ze snu, nudności, nasilenia dolegliwo-

ści bólowych podczas aktywności fizycznej, rodzaju bólu,

zawrotów głowy, rodzinnego występowania migreny,

występowania choroby lokomocyjnej ani zaburzeń psy-

chiatrycznych.

Analizując przyczyny częstszego występowania zawro-

tów głowy oraz migreny z aurą w starszej grupie wiekowej,

autorzy zwrócili uwagę na możliwość wpływu odmiennej

percepcji objawów, wynikającej z różnego stopnia doj-

rzałości mózgu jak również innego sposobu opisywania

objawów przez pacjentów w różnym wieku. Na podstawie

danych z piśmiennictwa omówili oni zmiany zachodzące

w sposobie odbioru świata zewnętrznego wraz z wiekiem,

jak również przedstawili proces dojrzewania mózgu z

uwzględnieniem różnicy w dojrzewaniu jego poszcze-

gólnych struktur w zależności od wieku. W pracy przed-

stawiono teorie odbierania bólu i nawiązujące do funkcji

poszczególnych obszarów w mózgu. Omówiono również

podobieństwa pomiędzy patofizjologią migreny i wymio-

tów, mogące tłumaczyć ich współwystępowanie.

W podsumowaniu autorzy stwierdzili, że większość

objawów zawartych w kryteriach Międzynarodowej Kla-

Cerebral blood flow and autoregulation after

pediatric traumatic brain injury

przepływ mózgowy i autoregulacja u dzieci po

urazie czaszkowo-mózgowym

Udomphorn Y., Armstead W.M., Vavilala M.S.

Pediatr. Neurol., 2008: 38(4), 225–234.

Jest to przegląd piśmiennictwa dotyczącego prze-

pływu mózgowego oraz mechanizmów autoregulacyjnych

u osób zdrowych oraz po urazach czaszkowo-mózgo-

wych, ze szczególnym uwzględnieniem dzieci. Przypo-

mniane zostały dostępne techniki umożliwiające badanie

przepływu mózgowego, z podkreśleniem roli Dopplera

przezczaszkowego badającego prędkość przepływu móz-

gowego. Zwrócono uwagę na nieinwazyjność tego typu

badania oraz możliwość przeprowadzenia wielokrotnych

pomiarów przy łóżku chorego. Omówiono wpływ wieku

oraz płci na przepływ mózgowy. Przeanalizowano wpływ

metabolizmu mózgowego (zużycia tlenu, glukozy), stę-

żenia parcjalnego CO 2 , O 2 oraz lepkości krwi na krążenie

mózgowe. Wiele uwagi poświęcono także ocenie mecha-

nizmów autoregulacyjnych.

U dzieci na podstawie dostępnego piśmiennictwa w

warunkach hipotensji zaobserwowano większą wrażli-

wość krążenia mózgowego na niedokrwienie mózgu, która

prawdopodobnie wynikała z mniej dojrzałych mechani-

zmów autoregulacyjnych. Wskazano na możliwość wystę-

powania różnic autoregulacji w zależności od płci, jednak

potwierdzenie tej hipotezy wymaga dalszych badań.

W drugiej części artykułu autorzy omówili wpływ urazu

czaszkowo-mózgowego na przepływ mózgowy. W wyniku

urazu dochodziło do zaburzenia korelacji pomiędzy prze-

pływem a metabolizmem mózgowym, co mogło prowadzić

do niedokrwienia lub przekrwienia mózgu. Występowanie

zaburzeń metabolicznych w mózgu w porównaniu z jego

niedokrwieniem było znacznie częstsze. Autorzy przy-

toczyli prace, w których wykazano, iż u dzieci po urazie

czaszkowo-mózgowym hipoperfuzja jest głównym nie-

korzystnym czynnikiem wiążącym się z niedokrwieniem

mózgu oraz ze złym rokowaniem. Wspomniano również o

wynikach pracy, w której zaobserwowano prawidłowy lub

podwyższony przepływ mózgowy, co mogło powodować

Vol. 17/008, nr 4

CO NOWEGO W NEUROLOGII DZIECIĘCEJ/WHAT IS NEW IN CHILD NEUROLOGY

przekrwienie i krwotok mózgowy, a czynniki takie, jak

hipowentylacja, gorączka, pobudzenie, czy kwasica, były

czynnikami sprzyjającymi niekorzystnym zmianom.

Opisano kolejne fazy zmian w przepływie mózgo-

wym, obserwowane po urazie czaszkowo-mózgowym:

niedokrwienie, przekrwienie oraz skurcz naczyniowy i

niedokrwienie mózgu oraz podkreślono, że ta ostatnia faza

rzadko występowała u dzieci. W artykule przytoczono

wytyczne z 2003 roku, określające dolną granicę mózgo-

wego ciśnienia perfuzyjnego u pacjentów pediatrycznych

po urazach czaszkowo-mózgowych, po której przekrocze-

niu występuje hipoperfuzja prowadząca do niedokrwienia

mózgu. Jest prawdopodobne, że wspomniana granica jest

zależna od wieku, jednakże wymagana jest większa liczba

badań w tym kierunku.

Następnie omówiono zagadnienia związane ze zmie-

nioną reaktywnością naczyniową w odpowiedzi na CO 2 po

urazie czaszkowo-mózgowym. U dzieci w porównaniu z

dorosłymi obserwowano niższą reaktywność naczyniową.

Dyskusji poddano metodę hiperwentylacji stosowaną w

celu prewencji obrzęku mózgu u osób po urazach głowy,

która w przypadku obecnych zaburzeń autoregulacji może

doprowadzić do wystąpienia skurczu naczyniowego oraz

wtórnego niedokrwienia mózgu. Autorzy podkreślili rolę

czynników takich, jak hipotensja, hipo/hipercarbia, hipok-

sja, hipertermia i hiperglikemia, w rozwoju wtórnych

zmian. Autorzy nadmienili jednak, iż dokładna rola tych

czynników w mechanizmach zachodzących po urazach

czaszkowo-mózgowych u dzieci nie jest znana.

U dorosłych, jak również u dzieci, występowanie

zaburzeń autoregulacji zależały od skali urazów. Dodat-

kowo zaburzenia te mogły być większe u dzieci z urazem

powstałym w wyniku przemocy. Zaburzenia autoregula-

cji mogły być jednostronne lub obustronne, z minimalną

lub całkowitą utratą mechanizmów autoregulacyjnych.

Przedstawiono szczegółowo cykl zmian krążenia mózgo-

wego wynikający z zaburzonej autoregulacji, tzw. kaskadę

wazodilatacji: spadek średniego ciśnienia tętniczego pro-

wadził do wazodilatacji naczyń mózgowych, skutkowało

to wzrostem objętości krwi mózgowej co powodowało

wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz spadek ciś-

nienia perfuzyjnego mózgu prowadząc do jeszcze więk-

szej wazodilatacji. Autorzy poddali dyskusji stosowanie

metody zwiększania średniego ciśnienia tętniczego w

celu prewencji niedokrwienia mózgu z uwagi na możli-

wość wystąpienia krwotoku mózgowego przy współist-

niejących zaburzeniach autoregulacji oraz przekrwieniu

mózgu. Związek pomiędzy zaburzeniami autoregulacji a

rokowaniem u dorosłych był niejednoznaczny. Zaburzenia

autoregulacji u dzieci po urazach czaszkowo-mózgowych

wiązały się ze złym rokowaniem, jednakże ilość badań

opisujących to zagadnienie jest nadal ograniczona.

Autorzy przytoczyli również wyniki prac doświadczal-

nych na modelu zwierzęcym nad zależnością mechani-

zmów autoregulacyjnych od wieku i płci. Badano wpływ

aspektów biochemicznych (czynników wazodilatacyjnych

– NO, cGMP, cAMP, prostanoidów i wazokonstrykcyj-

nych-endoteliny 1, roli kanałów jonowo-zależnych, mecha-

nizmów wazodilatacji zależnych od receptorów NMDA,

roli CGRP), leżących u podłoża zaburzeń autoregulacji na

przykładzie świnek morskich poddanych zabiegowi szyb-

kiego wstrzykiwania płynów do mózgu ( fluid percussion

injury ). Badania te wykazały większe nasilenie niekorzyst-

nych zmian u mniej dojrzałych osobników. Rola czyn-

ników wazodilatacyjnych oraz wazokonstrykcyjnych w

zaburzeniach autoregulacji po urazach czaszkowo-mózgo-

wych została również omówiona na podstawie badań prze-

prowadzonych u ludzi. Jedna z prac wykazała rolę zmian

w oddziaływaniu NO w zaburzeniach autoregulacji obser-

wowanych po urazie czaszkowo-mózgowym u dorosłych.

W innej pracy wykazano zaburzenie równowagi pomiędzy

czynnikami wazokonstrykcyjnymi a wazodilatacyjnymi

w płynie mózgowo-rdzeniowym u dzieci po urazie czasz-

kowo-mózgowym, z przewagą tych drugich prowadzących

do niedokrwienia mózgu podczas hipotensji.

Autorzy artykułu zwrócili uwagę na potrzebę prowa-

dzenia liczniejszych badań nad przepływem mózgowym w

wieku rozwojowym. Dokładne poznanie fizjologii umoż-

liwi lepsze zrozumienie procesów patologicznych oraz

będzie mogło stanowić punkt wyjścia do opracowania sku-

teczniejszego leczenia.

Agnieszka Nowak

Novel deletion mutation in GfAp gene

in an infantile form of Alexander disease

Nowa mutacja delecja w genie GfAp

w niemowlęcej postaci choroby Aleksandra

Murakami N., Tsuchiya T., Kanazawa N., Tsujino S., Nagai T.

Pediatr. Neurol., 2008: 38(1), 50–52.

Choroba Aleksandra jest rzadką chorobą degenera-

cyjną istoty białej, która dziedziczy się autosomalnie

dominująco, a mutacja zwykle powstaje de novo jako hete-

rozygotyczna utrata sensu. Z uwagi na wiek ujawnienia się

objawów można wyróżnić trzy postacie tej choroby (nie-

mowlęcą, młodzieńczą i dorosłych), z których pierwsza

jest najczęstsza. Do 2 roku życia występuje w tej postaci z

reguły wielkogłowie, drgawki, tetrapareza spastyczna oraz

upośledzenie rozwoju psychoruchowego. Zmiany neuroo-

brazowe (MRI, TK) lokalizują się głównie w istocie białej

płatów czołowych, jednak ostateczne rozpoznanie choroby

opiera się na wyniku badania histopatologicznego tkanki

mózgowej, poprzez wykazanie w cytoplazmie astrocytów

skupisk białek (tzw. włókien Rosenthala, glial fibrillary

acid protein ).

Mutacje w zakresie genu GFAP były opisywane już

wcześniej u pacjentów z typowymi objawami choroby

Aleksandra. Artykuł ten przedstawia jednak przypadek

japońskiego chłopca z niemowlęca postacią choroby Alek-

sandra, u którego wykryto nową mutację w genie GFAP.

Chłopiec ten przyjęty został do szpitala jako 13-mie-

sięczne dziecko, z powodu opóźnienia rozwoju psychomo-

torycznego. Wywiad ciążowo-okołoporodowy i rodzinny

Neurologia Dziecięca

CO NOWEGO W NEUROLOGII DZIECIĘCEJ/WHAT IS NEW IN CHILD NEUROLOGY

był nieobciążony, a obwód główki po urodzeniu wynosił

34,5 cm (+0,7 SD). Rozwój do 6 miesiąca życia był pra-

widłowy (uśmiechał się w wieku 3 miesięcy, a w wieku 4

miesięcy kontrolował ustawienie główki, przewracał się z

pleców na brzuszek w wieku powyżej 6 miesięcy), jednak

w wieku 10 miesięcy wciąż nie siadał samodzielnie i nie

udało się wywołać odruchu spadochronowego. Wzrost

chłopca wynosił 75,5 cm, masa ciała 8,4 kg, a obwód

głowy 47,5 cm (+0,8 SD). W badaniu fizykalnym stwier-

dzono siodełkowaty nos (ale bez wystającego czoła), wiot-

kość, brak samodzielnego siadu, opóźnienie mowy, brak

powiększenia wątroby i śledziony, prawidłowy wynik

badania dna oczu, żywe nadmiernie odruchy głębokie z

kończyn (jednak bez innych patologicznych odruchów).

Wyniki badań laboratoryjnych (pH krwi, kwasu mleko-

wego oraz bardzo długołańcuchowych kwasów tłuszczo-

wych) były prawidłowe. Aminogram osocza oraz analiza

kwasów organicznych w moczu były również prawid-

łowe. W płynie mózgowo-rdzeniowym cytoza, białko oraz

poziom podstawowych białek mielinowych również nie

wykazywały odchyleń od stanu prawidłowego. Badanie

MRI mózgowia ujawniło obecność cyst i zaniku tkanki

mózgowej w obrębie płatów czołowych oraz zmiany syg-

nału z istoty białej, jąder ogoniastych, wzgórza i śródmóz-

gowia w obrazach T1 i T2 zależnych.

Molekularna analiza DNA w obrębie genów GFAP

oraz MLC1 wykryła mutację dotyczącą wyłącznie genu

GFAP, w postaci delecji (1247-1249GGG>GG w exonie

8), prowadzącą do zmiany przesunięcia ramki odczytu

aminokwasów. I chociaż u opisanego pacjenta nie wystę-

powały wszystkie typowe dla choroby Aleksandra objawy

kliniczne, to jednak jej podejrzenie wysunięto na podsta-

wie obrazu mózgowia w badaniu MR.

znawalność wynika z faktu, że diagnostykę metaboliczną

przeprowadza się zwykle wtedy, kiedy wyraźny już jest

regres rozwoju. Niższa rozpoznawalność dotyczy szcze-

gólnie cytopatii mitochondrialnych.

Wiele chorób metabolicznych ujawnia się w postaci

niespecyficznego opóźnienia rozwoju oraz padaczki i stąd

autorzy pracy uważają, że usystematyzowanie wskazań

do badań metabolicznych konieczne jest szczególnie w

przypadku padaczki lekoopornej, aby nie przeoczyć poten-

cjalnie uleczalnej lub poddającej się modyfikacji choroby,

nawet gdy występuje ona rzadko. W diagnostyce padaczki

rutynowo wykonuje się badanie MR głowy oraz EEG,

natomiast rodzaj badań metabolicznych i genetycznych

różni się znacznie pomiędzy ośrodkami. Autorzy pracy

podjęli się przeprowadzenia badania retrospektywnego

w celu określenia rodzaju badań wykonywanych w 2005

roku u pacjentów ośrodka monitorującego padaczkę. Prze-

analizowano dane 429 pacjentów w wieku od 2 miesięcy

do 21 lat (średnia 8 lat), ażeby określić, czy występowało u

nich opóźnienie rozwoju oraz jaki rodzaj padaczki rozpo-

znano i jaki rodzaj badań metabolicznych wykonano.

U 85 chorych (20%) przeprowadzono diagnostykę

metaboliczną i w grupie tej 90,5% prezentowało opóźnie-

nie rozwoju, ale tylko 22,3% z nich miało ustalone rozpo-

znanie (w tym stwardnienie guzowate, kwasica glutarowa,

galaktozemia, udar noworodkowy, malformacje kory

mózgowej, zaburzenia mitochondrialne i trisomia 21).

Diagnostyka metaboliczna obejmowała we krwi amino-

gram osocza, proporcję mleczanu do pirogronianu, poziom

acylokarnityny, amoniaku, badania funkcji peroksysomów

oraz ogniskowanie izoelektryczne transferyny. Płyn móz-

gowo-rdzeniowy badano w celu określenia aminogramu,

glukozy oraz proporcji mleczanu do pirogronianu. W

moczu określono stężenie kwasów organicznych oraz pro-

porcje kreatyny do guanidynooctanu.

Nieprawidłowości aminogramu osocza stwierdzano

najczęściej – aż u 41% (35/85). Były to w większości

zaburzenia traktowane jako markery dysfunkcji mitochon-

driów, w tym podwyższenie stężenia alaniny, glicyny,

proliny lub sarkozyny. 1/3 z tych pacjentów miała usta-

lone rozpoznanie lub przyczynę zaburzeń (w tym choroby

mitochondrialne, zespół Aicardi, kwasica glutarowa albo

też wtórne zmiany związane z leczeniem kwasem walproi-

nowym). U 2/3, u których nie ustalono rozpoznania, wynik

MR był prawidłowy (12/19) albo stwierdzano zmiany

niecharakterystyczne pod postacią zmniejszenia objętości

hipokampów, częściowej agenezji ciała modzelowatego,

torbieli pajęczynówki, łagodnego opóźnienia mieliniza-

cji czy zmiany sygnału w T2/FLAIR w okolicy rogów

potylicznych komór bocznych. Natomiast zapis EEG był

prawidłowy tylko u 2/19 dzieci, natomiast u 10/19 w okre-

sie międzynapadowym zarejestrowano zmiany wieloog-

niskowe. Rzadziej stwierdzano w badaniu aminogramu

osocza podwyższenie stężenia glutaminy lub glutaminianu,

traktując je jako wynik zaburzeń metabolizmu amoniaku,

przy czym stężenia argininy, cytruliny i ornityny były u

tych chorych prawidłowe, nie rozpoznano specyficznych

zaburzeń metabolizmu amoniaku. Zmiany te mogły wyni-

kać z nieprawidłowości technicznych.

Anna Zając

Metabolic testing in the pediatric Epilepsy Unit

Diagnostyka metaboliczna w Oddziale

Epileptologii Dziecięcej

Parikh S., Cohen B.H., Gupta A., Lachhwani D.K., Wyllie E.,

Kotagal P.

Pediatr. Neurol., 2008: 38(3), 191–195.

Padaczka występuje u około 30% dzieci z upośle-

dzeniem umysłowym, co świadczy o istnieniu związku

pomiędzy zaburzeniem rozwoju umysłowego i tą chorobą.

Opóźnienie rozwoju i upośledzenie umysłowe stwierdzane

są u 1–3% populacji, ale aż u 40–85% nie udaje się usta-

lić ich przyczyny. W poszukiwaniu uleczalnych przyczyn

padaczki rozpoczęto prowadzenie badań metabolicznych,

uzasadnionych szczególnie u dzieci z opóźnieniem roz-

woju z uwagi na to, iż choroby metaboliczne są przyczyną

uznawanego za idiopatyczne opóźnienia rozwoju umysło-

wego u 1–5% dzieci. Jednak rzeczywiste występowanie

chorób metabolicznych jest częstsze, a ich mniejsza rozpo-

Vol. 17/008, nr 4

CO NOWEGO W NEUROLOGII DZIECIĘCEJ/WHAT IS NEW IN CHILD NEUROLOGY

Badanie aminogramu płynu mózgowo-rdzeniowego

wykonano u 11% pacjentów i wynik u 1/3 był nieprawid-

łowy, przy czym żaden z pacjentów nie miał wcześniej

ustalonego rozpoznania choroby i nie był leczony wal-

proinianami. U pacjenta z niespecyficznym zanikiem i

opóźnioną mielinizacją poziom alaniny był podwyższony

zarówno we krwi, jak i płynie mózgowo-rdzeniowym. U

jednego pacjenta z prawidłowym wynikiem aminogramu

osocza w płynie mózgowo-rdzeniowym wykryto podwyż-

szone stężenie alaniny i glutaminy, przy prawidłowym

wyniku MR, natomiast z rejestrowaniem w zapisie EEG

zmian ogniskowych zarówno napadowych, jak i między-

napadowych. Prawidłowe stężenia glukozy, białek, mle-

czanu, treoniny i glicyny w płynie mózgowo-rdzeniowym

zmniejszyły prawdopodobieństwo rozpoznania zaburzeń

transportera glutaminianu, encefalopatii glicynowej i

padaczki zależnej od fosforanu pirydoksalu.

Nieprawidłowości kwasów organicznych moczu

stwierdzono u 15% badanych chorych (badano 60 z 85

chorych). Było to dwóch chorych z chorobą mitochon-

drialną, jeden z kwasicą glutarową oraz dwóch leczonych

VPA. U chorych, którzy nie mieli ustalonego rozpoznania,

stwierdzono podwyższone stężenie kwasu mlekowego,

etylomalonowego, 3-metylo-glutakonianu i metabolitów

pośrednich cyklu Krebsa. U chorego z podwyższonym

wynikiem etylmalonianów rozpoznano niedobór tetrahy-

drobiopteryny. U jednego z pacjentów z padaczką ogni-

skową wydalanie mleczanów z moczem było zwiększone,

początkowo również prawidłowe było stężenie kwasu mle-

kowego i aminogramu. U chorego tego w badaniach kon-

trolnych stwierdzono zwiększone stężenie alaniny we krwi

oraz glicyny w płynie mózgowo-rdzeniowym i wysunięto

podejrzenie zaburzeń mitochondrialnych. U ostatniego z

pacjentów stwierdzono w kontrolnych badaniach nerkową

kwasicę kanalikową i nieprawidłową aktywność enzymów

mitochondrialnych w fibroblastach skóry.

U chorych leczonych walproinianami stwierdzono

zaburzenia w zakresie karnityny (badanie przeprowadzono

u 23 z 85 chorych i odnotowano zmiany u 22%), a także

łagodne zwiększenie stężenia amoniaku < 100 mg/dL.

Wynik MR głowy był prawidłowy u 44/85 dzieci.

Pomimo to u 39% z nich stwierdzono nieprawidłowy ami-

nogram osocza, wysokie stężenie kwasu mlekowego u 2%,

kwasice organiczne u 4% lub niedobór karnityny u 2%.

Badanie to wykazało, że poza padaczką oporną na lecze-

nie i opóźnieniem rozwoju niewiele danych klinicznych

pomogło przewidzieć istnienie zaburzeń metabolicznych.

Prawidłowy wynik MR nie wykluczał obecności takich

zaburzeń. EEG nie wykazywało specyficznych cech, częś-

ciej jednak stwierdzano u chorych z zaburzeniami metabo-

licznymi wieloogniskowe wyładowania międzynapadowe.

Autorzy sugerują, że warto rozważyć badanie aminogramu

osocza, nie tylko podejrzewając fenyloketonurię czy cho-

robę syropu klonowego, ale także jako metody ważnej w

diagnostyce zaburzeń metabolizmu amoniaku (glicyna,

glutamina, glutaminiany) i kwasu pirogronowego (ala-

nina). U dzieci z pierwotnym lub wtórnym zaburzeniem

funkcji mitochondriów często wykrywa się zaburzenia

cyklu Krebsa, niedobór dehydrogenazy pirogronianowej

czy nadmiar alaniny, może też wystąpić nadmiar sar-

kozyny, proliny czy glicyny. Z kolei nadmiar treoniny

może sugerować zaburzenia metabolizmu pirydoksyny i

pirydoksyno- lub pirydoksalozależną padaczkę. Lecze-

nie walproinianami lub zaburzenia cyklu mocznikowego

może prowadzić do podwyższenia poziomu glicyny, glu-

taminy czy glutaminianów. W badanej grupie najczęściej

stwierdzano zaburzenia mitochondrialne, co było zgodne

z oczekiwaniami autorów, gdyż około 60% chorób mito-

chondrialnych prowadzi do padaczki. Szacuje się, że

w populacji choroby mitochondrialne występują u 5%.

Autorzy podkreślają też znaczenie niedoboru karnityny u

chorych leczonych walproinianami, co może objawiać się

zmęczeniem, nietolerancją wysiłku, a nawet prowadzić do

miopatii czy kardiomiopatii i zaburzeń oksydacji kwasów

tłuszczowych.

Podsumowując autorzy podkreślają konieczność dal-

szych badań, szczególnie prospektywnych, gdyż prze-

prowadzona analiza wskazuje, że nieprawidłowości

metaboliczne są istotnym problemem u chorych z padaczką

szczególnie, gdy współistnieje oporność na leczenie i opóź-

nienie rozwoju dziecka.

Aleksandra Gergont

Congenital Axonal Neuropathy and

Encephalopathy

Wrodzona neuropatia aksonalna i encefalopatia

Chau V., Clement J.F., Robitaille Y., D’Anjou G., Venasse M.

Pediatr. Neurol., 2008: 38(4), 261–266

Osłabienie siły i napięcia mięśniowego może być wyni-

kiem wielu chorób obwodowego i ośrodkowego układu

nerwowego. Rdzeniowy zanik mięśni, miopatie i dystro-

fie wrodzone są najczęstszymi chorobami zajmującymi

obwodowy układ nerwowy u niemowląt. Rzadziej w tej

grupie wiekowej występują wrodzone neuropatie ruchowe

i czuciowe. W okresie noworodkowym opisano ponadto

rzadkie przypadki wrodzonych neuropatii aksonalnych z

zajęciem ośrodkowego układu nerwowego (po raz pierw-

szy taki przypadek został opisany przez Guzettę i Ferriere

i od tej pory opisano ich zaledwie kilka).

Autorzy ze Szpitala Uniwersyteckiego w Sainte-Just-

ine opisali 7 pacjentów dotkniętych wrodzoną neuropatią

aksonalną, których zdiagnozowali w okresie 25 lat. Od

1980 roku dokonali oni retrospekcji pacjentów z neuropa-

tią aksonalną, którzy zostali przebadani w pracowni EMG

i u których wykazano zajęcie ośrodkowego i obwodo-

wego układu nerwowego, a nauropatia aksonalna została

potwierdzona wynikiem biopsji nerwu łydkowego. U 3

innych pacjentów z podobnymi objawami nie wykonano

biopsji i dlatego nie włączono ich do analizowanej grupy.

Badania przewodnictwa we włóknach nerwowych

wykonano zgodnie z obowiązującymi standardami za

pomocą elektrod powierzchownych. Badano przewodni-

Neurologia Dziecięca

CO NOWEGO W NEUROLOGII DZIECIĘCEJ/WHAT IS NEW IN CHILD NEUROLOGY

ctwo ruchowe w nerwie pośrodkowym i strzałkowym oraz

czuciowe w nerwie pośrodkowym. U każdego pacjenta

była mierzona temperatura skóry, która wynosiła powyżej

30 o C. U niektórych pacjentów oceniano również nerw łok-

ciowy i piszczelowy. EMG zostało wykonane za pomocą

elektrod koncentrycznych, najczęściej z mięśnia czworo-

głowego lub piszczelowego przedniego.

Materiał bioptyczny z nerwu łydkowego oceniany był w

mikroskopie świetlnym i elektronowym oraz histoenzyma-

tycznie. Wykonano także badanie Western blot z użyciem

specyficznych przeciwciał monoklonalnych. Analizowano

typ 1A i inne 2 podtypy białka związanego z mikrotubu-

lami. Wyniki zostały porównane z podobnymi wynikami

u wiekowo podobnej kontrolnej grupy pacjentów, którzy

zmarli z powodu zespołu nagłej śmierci niemowląt. U

wszystkich pacjentów wykonano także biopsję mięśnia.

U pacjentów wykluczono choroby metaboliczne i gene-

tyczne. Wykonano badanie kariotypu, badania poziomu

kwasu mlekowego, amoniaku i aminogramu osocza oraz

poziomu kwasów organicznych w moczu. U wszystkich

wykonano również TK mózgu, a ze względu na niedostęp-

ność MR we wczesnych latach 80. badanie to wykonano

tylko u 2 pacjentów. Niektórzy pacjenci mieli wykonane

badanie EEG i słuchowych potencjałów wywołanych.

Prawie wszystkie dzieci pochodziły od niespokrew-

nionych rodziców, natomiast rodzice jednego z nich byli

kuzynami I stopnia. W 2/7 przypadków choroba wystąpiła

jednak rodzinnie. U matek wykluczono działanie czynni-

ków toksycznych w ciąży, a u jednej z nich pod koniec

ciąży wystąpił stan przedrzucawkowy. Jeden noworodek

urodził się z cechami IUGR, u 4 po porodzie wystąpiły

zaburzenia oddychania. Wszystkie dzieci miały podobny

fenotyp kliniczny: uogólnioną, bardziej dystalnie nasiloną

hipotonię i arefleksję. Objawy te były widoczne od uro-

dzenia lub pojawiły się wkrótce po porodzie. U jednego

dziecka stwierdzono zaburzenia połykania, a u 3 deforma-

cje kończyn. Wśród objawów zajęcia ośrodkowego układu

nerwowego u 4 dzieci stwierdzono postępujące małogło-

wie, u 2 drgawki, u 3 dysmorfię (podniebienie gotyckie,

rozszczep podniebienia, hiperteloryzm), u kolejnych 3

niedosłuch, u 1 retinopatię, a u innego ślepotę korową. 4

dzieci zmarło z powodu postępującej niewydolności odde-

chowej: 1 w 24 dniu życia, 1 w 3, kolejne w 5 miesiącu

życia, a jedno w 3 roku życia. U pozostałych pacjentów

obserwowano ciężkie opóźnienie rozwoju psychorucho-

wego z towarzyszącą skoliozą i przykurczami stawowymi.

Dzieci te pozostają całkowicie zależne od rodziców.

Wśród badań neurofizjologicznych szybkość przewo-

dzenia była prawidłowa u 6/7 pacjentów. U 5/7 nie zare-

jestrowano odpowiedzi czuciowych, a u 3 ruchowych. U

żadnego z dzieci nie stwierdzono elektrofizjologicznych

cech bloku przewodzenia. W badaniu EMG wykazano

zmiany neuropatyczne, w szczególności były to fibrylacje,

zmniejszona rekrutacja, wielofazowe i wydłużone poten-

cjały jednostki ruchowej. Diagnoza elektrofizjologiczna

była potwierdzona biopsją nerwu łydkowego, w której

wykazano zmiany aksonalne i utratę dużych zmielinizo-

wanych włókien nerwowych. Bardziej zróżnicowane było

natomiast zajęcie małych włókien nerwowych. Zmiany

demielinizacyjne były wtórne do uszkodzenia aksonalnego.

Obserwowano także struktury cebulowate, będące wyni-

kiem procesów naprawczych mieliny. W biopsji mięśnia

wykazano cechy neuropatycznego uszkodzenia mięśnia z

rozsianymi włóknami kątowymi zorganizowanymi w małe

grupy. Dodatkowo u większości pacjentów stwierdzono

niespecyficzne zmiany, mogące wynikać z neuropatycz-

nego bądź to miopatycznego (u 5/7) ich uszkodzenia.

U pacjenta, który zmarł w 5 miesiącu życia wśród

objawów ciężkiej niewydolności oddechowej, w badaniu

pośmiertnym stwierdzono cechy rozległego zaniku mózgu

z niedorozwojem ciała modzelowatego, mikrodysgenezję

korową oraz utratę komórek Purkinjego w móżdżku, a

także znaczną utratę alfa-motoneuronów w rdzeniu kręgo-

wym. Analiza Western blot preparatów z kory mózgowej

okolicy skroniowej i kory móżdżku wykazała u niego zna-

czący niedobór białka związanego z mikrotubulami typ 1A

i 2.

U 5/7 pacjentów w badaniu TK wykazano rozległe

zmiany zanikowe mózgu. U 2 pacjentów, u których wyko-

nano badanie MR, wykazano niespecyficzne zmiany w

istocie białej, sugerujące opóźnioną mielinizację. W EEG

u 2 pacjentów wykazano wieloogniskowe zmiany napa-

dowe, a u 1 zwolnienie czynności podstawowej.

Autorzy przypomnieli, że to właśnie mikrotubule pełnią

ważną rolę we wzrastaniu i regeneracji neuronów w życiu

płodowym i w okresie wczesnego niemowlęctwa. Prawid-

łowa funkcja białka związanego z mikrotubulami 1B jest

niezbędna w kształtowaniu się plastyczności mózgu i róż-

nicowaniu neuronalnym. Z kolei białko związane z mikro-

tubulami 1A pojawia się później, już po wykształceniu się

aksonów i dendrytów i jest potrzebne do utrzymania sta-

bilności komórek. W modelach zwierzęcych brak białka

związanego z mikrotubulami 1B u mysich noworodków

jest nawet letalne. Ponieważ obie te izoformy białka (typ

1A, 1B i 2) są obecne w obwodowym i ośrodkowym

układzie nerwowym, ich brak powoduje zarówno objawy

obwodowe, jak i ośrodkowe. Białko 1B wchodzi ponadto

w interakcję z innymi białkami (jak glikoproteinami

związanymi z mieliną czy gigaksoniną) i ich nieprawid-

łowa funkcja jest przyczyną polineuropatii z olbrzymimi

aksonami. Prawidłowa funkcja i synteza gigaksoniny jest

konieczna dla utrzymywania cytoszkieletu i transportu

wewnątrzaksonalnego. Jak wykazały ostatnie badania,

kontroluje ona również rozpad proteiny 1B, poprzez co

wpływa na przeżycie neuronów. Należy przypomnieć, że

zajęcie ośrodkowego układu nerwowego spotykane jest

także we wrodzonej dystrofii neuroaksonalnej.

Opisaną neuropatię autorzy różnicują z innymi neuro-

patiami występującymi w okresie noworodkowym. Należą

do nich postępująca lub nawracająca wrodzona neuropatia

aksonalna z wcześnie występującą niewydolnością odde-

chową, prowadząca do śmierci, oraz rdzeniowy zanik

mięśni typ 0. W obu tych jednostkach chorobowych nie

występuje jednak zajęcie ośrodkowego układu nerwo-

wego.

Z uwagi na odmienności kliniczne i patologiczne

wrodzona neuropatia aksonalna z encefalopatią praw-

dopodobnie jest odrębną jednostkę chorobową, która

Vol. 17/008, nr 4

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: