04 Jedrzejczak - diagnozowanie.pdf - Ludzkie Życie i Zdrowie cenne a więc chroń je - tina231

ISSN 1734–5251

Diagnostyka lokalizacyjna ogniska

padaczkowego

Joanna Jędrzejczak

Klinika Neurologii i Epileptologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

STRESZCZENIE

W diagnostyce padaczki podstawowym problemem jest lokalizacja

ogniska padaczkowego, co decydująco wpływa na postawienie wła-

ściwej diagnozy, a zatem także na skuteczność leczenia farmakolo-

gicznego lub neurochirurgicznego. Ognisko padaczkowe i obszary

objęte procesem padaczkowym cechuje swoista topografia. Obser-

wacje kliniczne przebiegu napadu padaczkowego pozwoliły na stwier-

dzenie wielu anatomoklinicznych zależności. Na lokalizację skroniową

ogniska wskazują: „cichy początek” napadu, automatyzmy oralne,

jednostronne cechy dystoniczne, automatyzmy ruchowe i dłuższy niż

minuta czas trwania. Objawy charakteryzujące okolicę pozaskroniową,

to na przykład: wyraźna, gwałtowna komponenta ruchowa, ruchy pe-

dałowania, wokalizacja, dziwaczne zachowanie, bardzo krótki czas

trwania, sugerują lokalizację w płacie czołowym.

By możliwe było określenie lokalizacji ogniska, konieczna jest zgod-

ność lokalizacji klinicznej i elektrofizjologicznej. Najczęściej jednak

w trakcie rutynowego zapisu elektroencefalograficznego (EEG) nie

udaje się zarejestrować napadu padaczkowego. Dlatego też jako

metodę referencyjną w diagnostyce różnicowej typu napadu uznaje

się technikę wideometryczną.

Ocena ilościowa zapisu EEG (mapowanie) może być bardziej dokład-

na niż konwencjonalne badanie EEG. Jednak wciąż nie ma pełnej zgod-

ności w tym względzie. Kolejnym etapem rozwoju mapowania dwu-

wymiarowego jest metoda 3D, łącząca dane z badań metodą rezo-

nansu magnetycznego i EEG. Postęp metod oceny radioizotopowej

pozwala mieć nadzieję na zastępowanie technik inwazyjnych meto-

dami oceny przepływu mózgowego.

Stwierdzono czułość tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu

w określaniu ogniska padaczkowego padaczki skroniowej w zależno-

ści od fazy badania. W fazie śródnapadowej wynosi ona 95%, w między-

napadowej — 40%, a ponapadowej — 70%. Szczególnie interesują-

ce i obiecujące znaczenie ma spektroskopia rezonansem magnetycz-

nym (1H-MRS). Pozwala ona wykrywać stwardnienie hipokampa,

a także korowe ogniska padaczkowe, wskazując na ich profil metabo-

liczny. Ostateczną lokalizację ogniska padaczkowego w diagnostyce

przedoperacyjnej potwierdza się zwykle metodami inwazyjnymi. Wy-

daje się, że techniki neuroobrazowania z uwzględnieniem metod radio-

izotopowych, mimo że wymagają bardzo specjalistycznego sprzętu

i doświadczenia personelu odgrywają i zapewne będą odgrywać coraz

większą rolę w diagnostyce lokalizacyjnej ogniska padaczkowego.

Słowa kluczowe: ognisko padaczkowe, diagnostyka, metody

radioizotopowe

W diagnostyce padaczki podstawowym proble-

mem jest lokalizacja ogniska padaczkowego, która

wpływa decydująco na postawienie właściwego

rozpoznania, a zatem także na skuteczność lecze-

nia farmakologicznego lub neurochirurgicznego.

Ognisko padaczkowe i obszary objęte procesem

padaczkowym cechuje swoista topografia. Podsta-

wowe definicje przedstawiono w tabeli 1 [1].

Obserwacje kliniczne przebiegu napadu padacz-

kowego pozwoliły na stwierdzenie wielu anatomo-

klinicznych zależności. Zastosowanie długotrwa-

łego monitorowania zapisu EEG skojarzonego

z obrazem zachowania się pacjenta nagrane na ka-

setę wideo (wideometria), pozwala dokładniej oce-

nić morfologię napadu oraz zachowanie chorego

po napadzie i poprawnie zdefiniować elektrofizjo-

Adres do korespodencji: dr hab. med. Joanna Jędrzejczak

Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP

SPSK im. prof. W. Orłowskiego

ul. Czerniakowska 231, 00–416 Warszawa

tel. 0 22 629 43 49

Polski Przegląd Neurologiczny 2005, tom 1, 2, 60–64

Wydawca: Wydawnictwo Via Medica

www.ppn.viamedica.pl

Joanna Jędrzejczak, Diagnostyka lokalizacyjna ogniska padaczkowego

Tabela 1. Definicje obszarów epileptogennych

Nazwa

Definicja

Sposób określenia

Ognisko padaczkowe

Obszar neuronalny konieczny i wystarczający,

Koncepcja teoretyczna

( epileptogenic zone,

aby rozpoczął się napad padaczkowy;

epileptogenic focus )

teoretycznie jego usunięcie powinno wystarczyć

do zahamowania napadów

Obszar podrażnienia

Obszar, w którym występują wyładowania

EEG: obecność wyładowań

( irritative zone )

w trakcie napadu i w okresie międzynapadowym;

padaczkowych (iglice, fale

zwykle większy niż obszar ogniska padaczkowego

ostre); metody klasyczne i inwa-

zyjne; magnetoencefalografia

Obszar rozpoczynający

Krytyczna masa neuronalna (zwykle nieco większa

EEG: obecność wyładowań

napad padaczkowy

niż ognisko padaczkowe) konieczna aby rozpoczął się

padaczkowych (iglice, fale ostre);

( ictal onset zone )

napad padaczkowy; zwykle obejmuje obszary

metody klasyczne i inwazyjne;

wczesnego szerzenia się wyładowań z samego

metody cyfrowe: pomoc

ogniska padaczkowego

w precyzyjnym ustaleniu topografii

szerzenia się wyładowania

Uszkodzenie epileptogenne

Strukturalne (organiczne) uszkodzenie neuronów

Metody neuroobrazowania

( epileptogenic lesion )

jako bezpośrednia przyczyna epileptogenezy;

i histologiczne

może nie występować

Obszar symptomatyczny

Obszar mózgu, którego drażnienie powoduje objawy

Obserwacja objawów klinicznych

( symptomatogenic zone )

kliniczne rozpoczynające napad padaczkowy

napadu (wideometria) i wywiad;

często rozbieżność czasowa

i topograficzna z ogniskiem

padaczkowym i obszarem

rozpoczynającym napad

padaczkowy

Obszar deficytu

Obszar uszkodzenia korowego niezwiązanego

Badanie neurologiczne, badanie

funkcjonalnego

z epileptogenezą

neuropsychologiczne, EEG, MEG,

( functional deficit zone )

SPECT, PET

Obszary kory

Obszary kory mózgowej, których drażnienie

Badanie neurologiczne, badanie

funkcjonalnie czynnej

powoduje objawy kliniczne

neuropsychologiczne, EEG, MEG,

( eloquent cortical areas )

SPECT, PET

Obszary kory Obszary kory mózgowej, których drażnienie Badanie neurologiczne, badanie

funkcjonalnie nieczynnej nie powoduje objawów klinicznych neuropsychologiczne, EEG, MEG,

( silent cortical areas ) SPECT, PET

EEG — elektroencefalografia; MEG ( magnetoencephalography ) — magnetoencefalografia; SPECT ( single-photon computed tomography ) — tomografia kompu-

terowa pojedynczego fotonu; PET ( positron emission tomography ) — pozytronowa tomografia emisyjna

logiczne ognisko padaczkowe. Wyniki takich ana-

liz wskazują, że niektóre cechy napadów padacz-

kowych mają znaczenie lokalizacyjne (region) i la-

teralizacyjne (strona) dla ogniska padaczkowego.

Objawami, które wskazują na lokalizację skro-

niową, są: „cichy początek” napadu, automatyzmy

oralne, jednostronne cechy dystoniczne, automaty-

zmy ruchowe i dłuższy niż 1 minuta czas trwania.

Objawy charakteryzujące okolicę pozaskro-

niową, takie jak: wyraźna gwałtowna komponenta

ruchowa, ruchy pedałowania, wokalizacja, dzi-

waczne zachowanie, bardzo krótki czas trwania,

sugerują lokalizację w płacie czołowym.

Objawami wskazującymi na stronę ogniska (la-

teralizację) w przypadku napadów skroniowych są:

przeciwstronne cechy dystoniczne [2], tożstronne

www.ppn.viamedica.pl

Polski Przegląd Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 2

automatyzmy manualne [3], wczesny, tożstronny

zwrot głowy i przeciwstronny zwrot głowy (przed

wtórnym uogólnieniem) [4]. Ponadto, zachowanie

mowy w czasie napadu może świadczyć o lokali-

zacji ogniska w półkuli niedominującej, zaś wymio-

ty w czasie napadu — o lokalizacji w płacie skro-

niowym prawej półkuli [5]. Oczywiście u wielu

pacjentów z napadami z ogniskiem w płacie skro-

niowym czy czołowym nie występuje żadna z tych

cech. Przemijający jednostronny niedowład (pora-

żenie Todda) jest objawem ponapadowym wska-

zującym na stronę ogniska, jednak rzadko wystę-

puje w padaczce skroniowej. Inne objawy ponapa-

dowe, mogące wskazywać na lateralizację, to przed-

łużone zaburzenia orientacji co do miejsca (półku-

la prawa), jednostronny objaw Babińskiego i pona-

padowa afazja (półkula dominująca).

Z tych względów niezwykle istotnym elemen-

tem diagnostyki lokalizacyjnej napadu padaczko-

wego jest umiejętne zebranie wywiadu od pacjen-

ta, jego rodziny i świadków napadu. Wywiad ten

powinien dostarczyć szczegółów dotyczących opi-

su napadu: jego początku (odczucia chorego i opis

świadka), rozwinięcia, zakończenia i objawów

występujących potem. Ważne jest ustalenie czasu

trwania incydentu oraz stopnia zaburzeń świado-

mości czy utraty przytomności.

By właściwie rozpoznać lokalizację ogniska,

konieczna jest zgodność lokalizacji klinicznej i elek-

trofizjologicznej.

Elektroencefalografia odgrywa istotną rolę w róż-

nicowaniu padaczki uogólnionej i zlokalizowanej.

Najczęściej jednak w trakcie rutynowego zapisu EEG

nie udaje się zarejestrować napadu padaczkowego,

dlatego wykorzystanie techniki wideometrycznej

uważa się za metodę referencyjną w diagnostyce

różnicowej typu napadu. Celem takiej rejestracji jest

zapis napadu padaczkowego oraz zaobserwowanie

jego objawów klinicznych, przy czym istotna jest

ścisła zależność czasowo-przestrzenna obu obrazów.

Umożliwia to w miarę precyzyjne określenie typu

napadu padaczkowego oraz topografii ogniska pa-

daczkowego. Warto podkreślić, że dopiero długi

okres rejestracji, powyżej 24 godzin, zwiększa moż-

liwości rejestracji incydentu padaczkowego.

Metody cyfrowe EEG są stosowane w celu pre-

cyzyjnej oceny grafoelementów napadowych lub

ich automatycznej detekcji. W technikach tych

wykorzystuje się przetworzenie analogowo-cyfro-

we, konwertujące analogowy sygnał bioelektrycz-

ny na format cyfrowy. Ocena ilościowa zapisu EEG

(mapowanie) może być bardziej dokładna niż kon-

wencjonalne badanie EEG, jednak wciąż nie ma

pełnej zgodności w tym względzie. Jak wynika

z obszernej analizy Zwolińskiego [6], lokalizacja

kliniczna ogniska padaczkowego jest niemożliwa

do ustalenia w 37% przypadków, a u 41% osób

z napadami nie można ustalić lokalizacji ogniska

padaczkowego metodą mapowania. Zgodność czę-

ściową uzyskuje się w 19% przypadków. U 41%

pacjentów z napadami mapowanie jest zupełnie

nieprzydatne, gdyż napad rozpoczyna się w spo-

sób niewidoczny lub analizę uniemożliwiają arte-

fakty (niemożliwe do wyeliminowania). Takie sy-

tuacje mogą wystąpić w napadach częściowych

prostych i napadach pochodzenia czołowego, bądź

z głęboką lokalizacją ogniska.

Kolejnym etapem rozwoju mapowania dwuwy-

miarowego jest metoda 3D, w której połączono dane

z badań MRI i EEG. Obrazy trójwymiarowe otrzy-

mane w wyniku nakładania umożliwiają dokładną

analizę punktu rozpoczęcia wyładowań napado-

wych. Ta metoda może mieć szczególne znaczenie

w tak zwanej dwuczołowej lub dwuskroniwej syn-

chronizacji, pozwalając precyzyjniej określić, z któ-

rego płata kory mózgowej rozpoczyna się wyłado-

wanie. Należy podkreślić, że nieinwazyjna metoda

mapowania 3D w wielu przypadkach umożliwia

lokalizację ogniska porównywalną z inwazyjnymi

metodami neurochirurgicznymi [7].

Magnetoencefalografia (MEG) to metoda wyko-

rzystywana obecnie jedynie w celach poznaw-

czych. Trudności techniczne oraz wysoki koszt

badania stawiają pod znakiem zapytania jej zasto-

sowanie kliniczne. Metoda opiera się na rejestracji

zjawisk magnetycznych (pola magnetycznego)

— pochodnych zjawisk bioelektrycznych. Trójwy-

miarowe modelowanie dipoli metodą EEG i MEG

pozwala na lokalizację wewnątrzmózgową dipola,

jego orientację i aktywność czasową ogniska. Uzy-

skane w ten sposób informacje można odnieść do

specyficznych struktur anatomicznych i zależno-

ści czynnościowo-anatomicznych. Technikę tę

można uznać za przydatne, nieinwazyjne narzędzie

w badaniach przedoperacyjnych w padaczce.

Strukturalne i czynnościowe metody

obrazowania mózgu

Według Komisji Neuroobrazowania Międzyna-

rodowej Ligi Przeciwpadaczkowej magnetyczny

rezonans mózgu (MRI, magnetic resonance ima-

ging ) to strukturalne badanie obrazowe z wyboru

w padaczce [8]. Głównym celem wykonania ruty-

nowego MRI w praktyce klinicznej jest uzyskanie

informacji o etiologii i diagnostyce przedoperacyj-

nej. Metoda ta wykazuje największą czułość przy

www.ppn.viamedica.pl

Joanna Jędrzejczak, Diagnostyka lokalizacyjna ogniska padaczkowego

wykrywaniu stwardnienia hipokampa, niewielkich

uszkodzeń niewidocznych w badaniu tomograficz-

nym, szczególnie w płacie skroniowym, naczynia-

ków jamistych oraz dysgenzji korowych. Należy

wykonywać zarówno przekroje strzałkowe, jak

i czołowe w obrazach T1- i T2-zależnych. Podanie

środka kontrastowego nie zwiększa czułości wy-

krywania zmian, ale pozwala na lepsze zróżnico-

wanie możliwej patologii. Na podstawie klinicz-

nych objawów sugerujących rozpoznanie korowych

dysplazji badanie MRI w obrazach T2-zależnych

umożliwia szybkie wykrycie patologii o większych

wymiarach oraz zmian w zakresie istoty białej.

Przekroje strzałkowe T1-zależne służą do oceny

pozycji pnia mózgu, móżdżku, a szczególnie — cia-

ła modzelowatego, natomiast T1-zależna trójwy-

miarowa ocena objętości (3D) — do wykrywania

defektów bruzdowania kory.

Stwardnienie hipokampa stwierdza się rutyno-

wo w sekwencji T1 (jako zmniejszenie objętości)

i w sekwencjach T2 (jako wzmocnienie sygnału).

Pomiar wielkości hipokampa jest możliwy poprzez

ocenę powierzchni hipokampa na wolumetrycz-

nych obrazach T1.

międzynapadowego lub w stanie tuż ponapadowym

może wskazywać na szerzenie się wyładowań. Jed-

nak z innych badań wynika, że SPECT wykazuje fał-

szywą lateralizację w przypadkach często spotyka-

nych wyładowań dwuskroniowych [11].

Kluczowym zagadnieniem wydaje się czas po-

dania znacznika, wiedza o typie napadu, czynno-

ści bioelektrycznej, zmianach w MRI i w między-

napadowym badaniu metodą SPECT.

Potwierdzeniem użyteczności SPECT w lokali-

zacji ogniska padaczkowego jest powtarzalność

wyników u tego samego pacjenta w różnym czasie

lub w grupie chorych o podobnej lokalizacji ogni-

ska padaczkowego. Stwierdzono czułość tej tech-

niki w określaniu ogniska padaczkowego w padacz-

ce skroniowej, w zależności od fazy badania

— w fazie śródnapadowej wyniosła ona 95%,

w międzynapadowej — 40%, a w ponapadowej

— 70% [12]. W przeciwieństwie do względnie du-

żej czułości w tym typie padaczki uważa się, że

jest ona mniejsza u osób z padaczką płata czoło-

wego. Jednak w badaniach Biraben [12] w grupie

22 pacjentów z napadami czołowymi wyniki czu-

łości były korzystniejsze niż w innych badaniach.

Techniki neuroobrazowania z zastosowaniem me-

tod radioizotopowych mogą być przydatne w róż-

nicowaniu napadów padaczkowych z ogniskiem

pozaskroniowym i szerzeniem się wyładowań do

płata skroniowego, z napadami rozpoczynającymi

się w płacie skroniowym. Stwierdzenie lokalizacji

ogniska padaczkowego w bocznej i przyśrodkowej

części płata skroniowego półkuli dominującej jest

istotne w przypadku padaczki lekoopornej, a także

w rokowaniu odnośnie występowania napadów po

zabiegu neurochirurgicznym.

Szczególnie interesującą i obiecującą rolę speł-

nia spektroskopia metodą rezonansu magnetycz-

nego (1H-MRS). Za jej pomocą można wykrywać

stwardnienie hipokampa, a także korowe ogniska

padaczkowe wskazujące na ich profil metabolicz-

ny. Jest oceniana jako dobra metoda w ogniskowej

lateralizacji w padaczce płata skroniowego. Rezul-

taty klinicznego zastosowania MRS wskazują za-

równo na ognisko padaczkowe zlokalizowane

w płacie skroniowym, jak i poza nim. Wyniki ba-

dań spektroskopii w stosunku do badań wolume-

trycznych MRI dowodzą, że w 92% przypadków

w spektroskopii wykazano lateralizację operowa-

nych, w porównaniu do 62% stwierdzonych w ba-

daniach wolumetrycznych [13]. Ma ona istotne

znaczenie w diagnostyce malformacji rozwojowych

poprzez różnego stopnia zmniejszenie wskaźnika

neuronalnego N-acetyl aspartic acid (NAA).

Metody radioizotopowe

Postęp w zakresie metod oceny radioizotopowej

pozwala mieć nadzieję, że możliwe będzie zastą-

pienie technik inwazyjnych metodami oceny prze-

pływu mózgowego.

Zwiększona aktywność metaboliczna jest charak-

terystyczna dla neuronalnej aktywności towarzyszą-

cej napadowi padaczkowemu, a przepływ mózgo-

wy wiąże się z metabolizmem. Tomografia kompu-

terowa pojedynczego fotonu (SPECT, single-photon

computed tomography ) umożliwiająca wizualizację

miejscowych zmian w przepływie krwi zastała za-

stosowana w diagnostyce ogniska padaczkowego.

Gibbs i wsp. [9] jako pierwsi zmierzyli przepływ

mózgowy podczas prowokowanych napadów padacz-

kowych na modelach zwierzęcych i u człowieka,

wykorzystując metody termoelektryczne. Penfield

i wsp. [10] stwierdzili, że w trakcie napadu zwiększa

się przepływ mózgowy w obszarze korowym, w któ-

rym występują wyładowania padaczkowe. Na tej

podstawie można stwierdzić, że zmiany w przepły-

wie mózgowym są ściśle związane ze zmianami na-

padowymi w zapisie EEG. Z zastosowaniem techni-

ki SPECT wykazano zwiększony przepływ krwi

w części mózgu, w której trwa wyładowanie padacz-

kowe. Po napadzie w tej lokalizacji obserwuje się

zmniejszenie przepływu. Kilka badań dotyczących

wzorca przepływu mózgowego — śródnapadowego,

www.ppn.viamedica.pl

Polski Przegląd Neurologiczny, 2005, tom 1, nr 2

Jedną z niezwykle ciekawych roli MRS jest oce-

na in vivo aktywności neurotransmiterów. Wstęp-

ne badania wykazują, że stężenie kwasu g-amino-

masłowego (GABA) jest obniżone w ognisku pa-

daczkowym. U pacjentów z napadami częściowy-

mi poziom GABA był niższy niż w grupie kontrol-

nej [14]. Stwierdzono możliwość oceny stężenia

GABA podczas terapii lekami GABA-ergicznymi.

Pozwala to wyodrębnić grupę chorych, którzy mogą

odnieść korzystne efekty z terapii lekami powodu-

jącymi wzrost stężenia GABA

Pozytronową tomografię emisyjną (PET, posi-

tron emission tomography ) można zastosować

w diagnostyce różnicowej napadów, stosując od-

powiedni znacznik radioizotopowy. Obrazowa-

nie metodą PET ma znacznie szersze zastosowa-

nie niż SPECT. Poza mapowaniem przepływu

krwi przez mózg (przy użyciu izotopu 15 O) moż-

na też wyznaczyć mapę regionalnego metaboli-

zmu glukozy (z użyciem 18 F-dezoksyglukozy),

a także poznać rozkład niektórych receptorów

(przy wykorzystaniu 11 C-flumazenilu). Praktycz-

nie wszystkie badania PET wykonuje się między-

napadowo, ujawniając obszary hipometabolizmu

w strefie padaczkorodnej. Wydaje się, że hipo-

metabolizm wskazuje na ubytek neuronów w usz-

kodzonych strukturach.

W czynnościowym badaniu rezonansem magne-

tycznym (fMRI) wykorzystuje się stan wysycenia

hemoglobiny tlenem do obrazowania czynności

mózgu. Za pomocą tej metody można by obrazo-

wać zmiany poznawcze, a także funkcji pamięci,

co stwarza nadzieję, że czynnościowe MRI zastąpi

test Wady — ujawniając w sposób nieinwazyjny

anatomiczne umiejscowienie funkcji mowy i swo-

istych funkcji pamięci.

Ostateczną lokalizację ogniska padaczkowego

w diagnostyce przedoperacyjnej potwierdza się

zwykle technikami inwazyjnymi. Wydaje się, że

metody neuroobrazowania z uwzględnieniem tech-

nik radioizotopowych, mimo że wymagają bardzo

specjalistycznego sprzętu i doświadczenia perso-

nelu, odgrywają i będą odgrywać coraz większą rolę

w diagnostyce lokalizacyjnej ogniska padaczkowe-

go i w przyszłości będą mogły zastąpić stosowane

obecnie techniki inwazyjne.

PIŚMIENNICTWO

1. Jędrzejczak J., Zwoliński P. Padaczka. W: Kozubski W. Liberski P. (red.).

Choroby układu nerwowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

2004; 442–466.

2. Kotagal P., Lûders H., Morris H.H. i wsp. Dystonic posturing in complex

partial seizures of temporal lobe onset: a new lateralizing sign. Neurology

1989; 39: 196–201.

3. Chee M.W.L., Kotagal P., Van Ness P.C. i wsp. Lateralizing signs in intrac-

table partial epilepsy: blinded multiple-observer analysis. Neurolgy 1993;

43: 2519–2525.

4. Kernan J., Devinsky O., Luciano D.J. i wsp. Lateralizing significance of

head and eye deviation in secondary generalized tonic-clonic seizures.

Neurology 1993; 43: 1308–1310.

5. Wieser H.G., Williamson P.D. Ictal semiology. W: Engel J. Jr. (red.). Surgi-

cal treatment of the epilepsies. Raven Pres, New York 1993; 161–171.

6. Zwoliński P. Praca doktorska. CMKP, Warszawa 1999.

7. Walerian P., Jędrzejczak J., Nowiński K. i wsp. Metoda trójwymiarowej lo-

kalizacji wyładowań padaczkowych na podstawie połączonych obrazów MRI

i zapisów EEG. Doniesienie wstępne. Epileptologia 2003; 11: 213–227.

8. ILAE Neuroimaging Commission: ILAE Neuroimaging Commission reco-

mendations for neuroimaging of patients with epilepsy. Epilepsia, 1997;

38 (supl. 10): 1–2.

9. Gibbs F.A. Cerebral blood flow preceding and accompanying experimental

convulsions. Arch. Neurol. Psychiatry 1933; 30: 1003–1010.

10. Penfield W., Von Santha K., Cipriani A. Cerebral blood flow during induced epi-

leptiform seizures in animals and man. J. Neurophysiol. 1939; 2: 257–272.

11. Lee B.I., Lee J.D., Kim J.Y. i wsp. Single- photon emission computed

tomography — EEG relations in temporal epilepsy. Neurology 1997; 49:

981–991.

12. Biraben A., Bernard A.M., Taussig J.M. i wsp. Ictal SPECT in frontal lobe

epilepsies. Epilepsia 1998; 39 (supl. 2): 8.

13. Stefan H., Pauli E., Eberhardt K.E.W. i wsp. MRS in temporal lobe epilep-

sy: localization and prognosis. Epilepsia 1999; 40 (supl. 2): 75.

14. Theodore W.H. Measurements of CNS GABA using MRS. Epilepsia 1999;

40 (supl. 2): 79.

www.ppn.viamedica.pl

04 Jedrzejczak - diagnozowanie.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: