ART_Psychodrama w terapii zaburzeń odżywiania.pdf

Psychiatria Polska

2011, tom XLV, numer 2

strony 261–275

Zastosowanie psychodramy w psychoterapii pacjentów

chorujących na anoreksję i bulimię psychiczną

Adaptation of psychodrama in psychotherapy of patients

with anorexia nervosa and bulimia nervosa

Bernadetta Izydorczyk

Zakład Psychologii Klinicznej i Sądowej UŚ Katowice

Kierownik: prof. dr hab. J. M. Stanik

Summary

The aim of the article was an attempt to present selected theoretical motifs and moreover

self experience in the adaptation of elements of psychodrama by Moreno in psychodynamic

psychotherapy (individual and group psychotherapy) in a group of people with anorexia

and bulimia nervosa. Psychodrama through own creativity, spontaneity and taking action

on the “here and now” stage helps to attain and intensify therapeutic aims which concern

the consciousness of inner conlict of persons with anorexia and bulimia nervosa, which is

translocated on their body.

Słowa klucze : psychodrama, anoreksja, bulimia psychiczna

Key words : psychodrama, anorexia, bulimia nervosa

Wstęp

Anoreksja i bulimia psychiczna należą do zaburzeń, na które cierpi coraz większa

grupa dorastających dziewcząt i młodych kobiet. Możemy przypuszczać, że statystyki

nie obejmują w pełni rozległości tego problemu i trudno jednoznacznie sprecyzować,

jaki jest jego zasięg, co wynika z wielu uwarunkowań. Niejednokrotnie osoby z roz-

wijającymi się cechami anorektycznego, restrykcyjnego, perfekcjonistycznego my-

ślenia o jedzeniu i własnym wizerunku ciała nie utożsamiają ich z rozwojem choroby,

traktując to jako tzw. normalne zjawisko. Nie widzą potrzeby szukania medycznej

czy psychologicznej pomocy i nie „odczytują” (doświadczają) swoich trudności jako

objawów chorobowych. Często nie ujawniają nasilających się objawów anorektycz-

nych z powodu wstydu i lęku przed czekającymi je z tego powodu konsekwencjami

(tj. „uznania ich” przez innych za „psychicznie chore”), dlatego trudno im zdecydować

się na podjęcie leczenia. U osób z bulimią jest nieco inaczej. One boleśnie i wstydliwie

przeżywają swoją chorobę. Często doświadczają, nieadekwatnie do sytuacji, silnego

poczucia winy wobec siebie i wobec innych i z tego powodu długo utrzymują istnienie

262

Bernadetta Izydorczyk

swoich chorobowych dolegliwości w tajemnicy. Dotyczy to szczególnie niekontrolo-

wanych i wstydliwych dla nich zachowań impulsywnych, na przykład cykli objadania

się i prowokowanych wymiotów.

Taka sytuacja implikuje trudności pacjentów z proszeniem o pomoc i szukaniem

psychologicznego wsparcia. Podjęcie decyzji o udziale w procesie psychoterapii może

być w tym przypadku pierwszym krokiem do wzmocnienia motywacji do zmiany i do

podjęcia leczenia.

Jako terapeuta pracujący w paradygmacie psychodynamicznym, wykorzystujący

elementy teorii relacji z obiektem w rozumieniu zaburzenia i dynamiki procesu tera-

pii, z biegiem lat wzbogacałam swoją edukację i zawodowe doświadczenie o metodę

Morenowskiej psychodramy. Zaczęłam stosować ją zarówno w terapii grupowej,

jak i indywidualnej nie tyko osób chorych na anoreksję psychiczną. Ze względu na

fakt, że znacząca część zgłaszających się po pomoc psychoterapeutyczną do ośrodka,

w którym pracuję, oraz korzystających z mojej prywatnej praktyki psychologiczno-

-psychoterapeutycznej to osoby ujawniające objawy anoreksji psychicznej, stało się

dla mnie ważne, aby wprowadzać w proces ich terapii zarówno elementy paradygmatu

psychoanalityczno-psychodynamicznego, jak i psychodramy Morenowskiej.

Psychodrama, poprzez wykorzystanie egzystencjalnego podejścia do fenomenu

spotkania (bycie razem, spotkanie się na scenie, wczuwanie się), dzięki elementom

kreatywności i spontaniczności w stosowanych technikach daje szansę na pogłębienie

i niejednokrotnie zintensyikowanie procesu wglądowego w psychologiczne mechani-

zmy zaburzeń jedzenia [1, 2]. Poprzez zastosowanie pracy psychodramatycznej – tzw

poszerzonej rzeczywistości (to, co miało się zdarzyć, a się nie zdarzyło, tutaj ma szansę

zaistnieć i uzupełnić wewnętrzną przestrzeń świata pacjenta-protagonisty) – można

rozwinąć w sposób dynamiczny (z uwzględnieniem pobudzenia emocjonalnego prze-

życia) korektywne oddziaływania wobec chorej osoby.

Celem artykułu jest przedstawienie propozycji zastosowania zróżnicowanych ele-

mentów psychodramy w prowadzonych w paradygmacie psychodynamicznym indy-

widualnych i grupowych terapiach osób chorych na anoreksję i bulimię psychiczną.

1. Zastosowania psychodramy w początkowej fazie procesu psychoterapii osoby

chorej na anoreksję i bulimię psychiczną – kształtowanie prozdrowotnej motywacji

do leczenia i budowa terapeutycznego przymierza

W pierwszej fazie terapeutycznego kontaktu zadaniem podstawowym mojej pracy

z pacjentem jest ciągłe odwoływanie się do pytania: kiedy destrukcja w objawach

i psychologiczna orientacja na wyniszczenie (śmierć) dominują u osoby ujawniającej

syndrom anoreksji bądź bulimii psychicznej, jak zachęcić ją do podjęcia walki o jej

własne życie? Często, gdy nie widzi ona zniekształconego (poznawczo i emocjonalnie)

obrazu swego ciała, gdy nie wie, jak bardzo je niszczy tym, co robi, mam poczucie, że

jako terapeuta, do którego dobrowolnie (przynajmniej w deklaracjach) przychodzi (lub

zostaje przyprowadzona), staję się dla niej lustrem służącym do konfrontacji z tym,

jaki jest rzeczywisty (autodestrukcyjny) stan jej ducha i ciała.

Zastosowanie psychodramy w anoreksji i bulimii

263

W pierwszej fazie leczenia w każdym teoretycznym i klinicznym paradygmacie

istotne znaczenie ma zawarcie kontraktu, w którym ustalenie kryterium wagi ciała,

kontrola parametrów medycznych są niezbędne, aby bezpiecznie prowadzić pracę

psychologiczną w warunkach ambulatoryjnych. Zgoda osoby chorej na regularną

kontrolę wagi ciała i kontakt z lekarzem, celem monitoringu stanu somatycznego

i wyników zleconych badań, stanowi ważny punkt, który daje możliwość zwolnienia

terapeuty z kontroli somatycznego stanu chorej, a zarazem umożliwia bezpieczną

pracę nad redukcją objawów i psychologicznych mechanizmów zaburzeń. Im bardziej

dominują medyczne i psychiczne wskaźniki wyniszczenia ciała, tym mniejsze są szanse

stosowania psychoterapeutycznych oddziaływań (w tym technik psychodramy) i tym

samym oczywista staje się obowiązkowa hospitalizacja jako podstawowy warunek

ratowania życia. W takich sytuacjach, ze względu na inne cele lecznicze, wspieram

motywację chorej osoby do konsultacji medycznej i wyrażenia zgody na hospitaliza-

cję. Moje terapeutyczne działania w tym czasie wraz ze zrozumieniem i jednocześnie

wyraźnym, werbalnie wyrażanym konfrontowaniem osoby chorej (szczególnie, jeśli

nasilają się objawy cykli objadania się, prowokowania wymiotów, przeczyszczeń ciała,

powtarzających się głodówek, restrykcyjnego odchudzania, stosowania izycznych

ćwiczeń) z rzeczywistym wymiarem stanu rzeczy. Wskazuję jej na realną obecność

wyniszczających organizm chorobowych objawów i związane z nimi niebezpieczeń-

stwo śmierci.

Dyrektywno-wychowawcza postawa wobec osoby chorej, u której nasilają się

anorektyczne objawy, ma służyć realizacji priorytetowego zadania tego etapu leczenia.

Jasny komunikat od terapeuty, że chora nie jest w stanie dokonać realnej oceny nie

tylko wagi ciała, ale i ogólnego stanu zdrowia, co stanowi zagrożenia dla jej życia,

jest propozycją wsparcia jej w procesie odzyskiwania stanu zdrowotnej równowagi

i ustalania warunków kontraktu na terapię. Można zatem powiedzieć: „Jeśli mi zaufasz,

to będę mogła uczestniczyć wspólnie z Tobą w drodze do odzyskania przez Ciebie

siły do ponownego przejęcia kontroli nad Twoim życiem i zdrowiem” [2]. Tak pojęta

dyrektywność w pracy terapeutycznej wydaje się kłócić z pełną aprobaty postawą

lidera psychodramy, który, wprowadzając protagonistę na scenę, całkowicie idzie za

nim i jego obrazami po to, aby ten drugi mógł eksplorować swoją konliktowość i świat

przeżyć wewnętrznych. To protagonista ma wyzwolić swoją spontaniczność i to on musi

chcieć i czuć się gotowy do pracy nad swoimi uczuciami, myślami, zniekształconymi

obrazami (szczególnie wizerunku ciała) i innymi stanami wewnętrznymi. W psycho-

dramie ma temu służyć etap rozgrzewki (przygotowanie pacjenta do pracy na scenie

nad swoimi wewnętrznymi konliktami, uczuciami itp. poprzez wprowadzenie różnych

technik psychodramatycznych, np. socjometrycznych), co w fazie wstępnej – nawiązy-

wania kontaktu i zawiązywania kontraktu – jest trudne ze względu na samą motywację

i czas, jakim dysponuje terapeuta. Niemniej jednak w prowadzonej w paradygmacie

psychodynamicznym terapii indywidualnej, kiedy zaczynamy budować terapeutyczne

przymierze, nie zawsze wykluczamy zastosowanie technik psychodramy.

W prowadzonej psychodynamicznie terapii indywidualnej w fazie budowania so-

juszu terapeutycznego, technikę „psychodramatycznej rozgrzewki” do dalszej pracy

stanowi dialog, jaki rozwijamy z pacjentem, kiedy przychodzi na terapię. Pytamy go

264

Bernadetta Izydorczyk

wówczas: co słychać, jak się ma, z czym dzisiaj przychodzi? Pacjent „rozgrzewający

się” poprzez eksplorujące pytania i interwencje terapeuty może ukierunkować się na

dalszą już psychodramatyczną pracę nad swoimi uczuciami, postawami, relacjami

społecznymi. Stosunkowo krótki czas trwania dialogu podczas sesji prowadzonej

psychodynamicznie nie ułatwia pacjentowi szybkiego „rozgrzania się” do roli protago-

nisty. Protagonista, o specyicznej strukturze charakteru osobowości (czego dowodzą

badania naukowe), ma mechanizmy obronne oparte na blokadach emocjonalnych,

rozszczepieniu, zaprzeczeniu, racjonalizacjach, zniekształceniach poznawczych, do-

tyczących szczególnie obrazu ciała i samooceny [2].

Wprowadzenie fazy „rozgrzewki” w tej grupie chorych wymaga dużej ostrożności

w doborze technik psychodramatycznych i dostosowania ich do bezpiecznego kontaktu

z cielesnością. U tych osób, traktujących ciało jako nieakceptowany „zły obiekt, który

należy niszczyć”, dobór technik psychodramatycznych powinien uwzględniać powolne

wprowadzanie w przebieg pracy na scenie (zarówno grupowej, jak i indywidualnej)

kontaktu przez dotyk różnych elementów ciała. Zbyt szybkie ich zastosowanie może

wtórnie pogłębić efekt traumatyzacji, szczególnie, jeśli osoba chora na anoreksję bądź

bulimię doświadczyła wcześniej w swoim życiu nadużycia granic swojej cielesności.

Ze względu na wspomnianą specyikę rozwoju osoby chorej, gry protagonistyczne

stosuję raczej rzadko albowiem mogą budzić zbyt silne napięcie emocjonalne i opór.

Dotyczy to szczególnie sytuacji, kiedy osoba chora prezentuje głęboką destabilizację

struktury osobowości, np. o cechach psychotycznych, patologii tożsamości z tendencją

do nadmiernej impulsywności i rozmycia granic.

Kiedy po pomoc psychologiczną zgłaszają się osoby chore na bulimię, często

mówią o cierpieniu, poczuciu winy, lęku i wstydzie z powodu tego, co robią, myśląc

o objadaniu się, prowokowaniu kompensacyjnych objawów. Od samego początku

ujawniają one motywację, aby pozbyć się uciążliwych dla siebie (budzących wstyd,

poczucie winy, a nawet własne obrzydzenie) zachowań kompensacyjnych. Z tego

powodu wobec nich częściej niż wobec osób z anoreksją psychiczną rozpoczynam

w fazie wstępnej stosowanie technik psychodramy.

Gdy zaczynam budować terapeutyczne przymierze, i zawarłam już kontrakt na

terapię, do werbalnego dialogu w pracy z pacjentem włączam elementy technik psycho-

dramatycznych, takich jak zamiana ról czy technika lustra. Scena to nie tylko miejsce

izyczne, w którym rozgrywać się może akcja psychodramatycznego, wniesionego

przez jej głównego bohatera (pacjenta-protagonistę), obrazu z życia, ale też miejsce

symbolicznego pokazania przestrzeni świata wewnętrznego, na przykład uczuć, jakich

doświadcza on w związku z przyjściem na terapię.

W pierwszym etapie indywidualnego kontaktu z pacjentem często proponuję pracę

z wykorzystaniem obrazu i techniki wizualizacji. Czasami, jeśli pacjent odpowiada na

propozycję wyjścia na scenę oporem (milczy, kategorycznie odmawia), pracuję nad

źródłami tego oporu, wykorzystując dialog terapeutyczny, a w dalszej kolejności pro-

ponuję pracę z zastosowaniem budowy obrazu bez potrzeby wstawania z krzesła. Pro-

ponuję mu pokazanie na scenie (przed krzesłem, na którym siedzi) tego, co wstrzymuje

go przed podjęciem decyzji o leczeniu, co nie pozwalało przyjść wcześniej po pomoc.

Wprowadzam tzw. ego pomocnicze pod postacią ról symbolicznych (wybranych przez

Zastosowanie psychodramy w anoreksji i bulimii

265

chorą osobę rekwizytów, reprezentujących symbolicznie części tworzonego przez nią

obrazu). Częścią nich są kolorowe kartki, chusty, za pomocą których, opierający się,

milczący bądź impulsywny, czujący do siebie obrzydzenie, pacjent może sam wska-

zać, co widzi, i jeśli chce – co czuje, bez konieczności oceny tego, co robi. Czuje, że

jest to jego obraz. Poprzez wywiad zbierany od pacjenta-protagonisty w momencie,

kiedy jeszcze nie rozpoczął on gry, siedzi na krześle i pokazuje co i jak widzi, a na-

stępnie układa to przed sobą, terapeuta-lider może zapoczątkować tzw. ciąg dalszy,

ukierunkowany na eksplorację wątku motywacji do leczenia, genezy choroby (jakie,

zablokowane w wyrażaniu, uczucia, konlikty wewnętrzne kryją się za chorobowymi

objawami). Kiedy aktywność pacjenta wzrasta (reaguje na pytania lidera, wybiera

rekwizyty i układa je przed sobą zgodnie z własnym, wewnętrznym obrazem tego,

co widzi i czuje), najczęściej proponuję wstanie z krzesła i prześledzenie z nim (już

w roli protagonisty) na scenie kolejnych sekwencji stworzonych przez niego obrazów.

Analizujemy wówczas to, jak doszło do wskazanego stanu, dlaczego nie chciał przyjść

wcześniej, jakie przeszkody napotykał na swojej drodze do terapii, jakie uczucia w nim

teraz dominują, co widzi w swoim wewnętrznym świecie itp. Najczęściej pojawiają

się wtedy informacje o doświadczanych wobec siebie, wobec choroby i wizerunku

swego ciała uczuciach. Proponuję pracę nad nimi z użyciem symbolu.

Psychodramatyczna praca z osobami chorującymi na zaburzenia jedzenia łączy się

z podejściem arteterapeutycznym reprezentowanym przez Lacey i Evans [3]. Sięga ono

korzeniami idei psychoanalitycznej i teorii relacji z obiektem. Zakłada, że ekspresja

myśli i uczuć, które pochodzą z nieświadomości, uzewnętrznia się w większej części

za pomocą obrazów, a nie słów. Pacjent poprzez obraz odsłania przed terapeutą frag-

ment swojego wewnętrznego świata. Arteterapia, a w tym psychodrama, pozwala na

użycie alternatywnego języka i poradzenie sobie z oporem, pominięcie mechanizmów

obronnych jednostki, zwykle bowiem represjonowany aspekt self może być szybciej

wyrażony poprzez obraz, ponieważ słowa łatwiej poddają się kontroli. Obraz, wyra-

żony poprzez sztukę, może pełnić rolę obiektu przejściowego [3]. W toku procesu

terapeutycznego możliwe jest zatem odkrycie wraz z pacjentem symbolicznego świata

jego reprezentacji, sposobów wchodzenia z nimi w relacje oraz ich używania. Freud

uważał, że „ego jest przede wszystkim ego cielesnym” i stwierdzenie to stanowi punkt

wyjścia pracy z pacjentkami cierpiącymi na zaburzenia odżywiania się ze względu na

fakt, że „używają swoich ciał jako obiektów przejściowych” [3].

2. Zastosowania psychodramy w zaawansowanej fazie procesu psychoterapii osoby

chorej na anoreksję i bulimię psychiczną – praca nad redukcją chorobowych objawów

i wglądem w psychologiczne mechanizmy anorektycznych i bulimicznych zaburzeń

W kolejnym etapie terapeutycznego procesu, kiedy ujawniająca objawy anoreksji

lub bulimii osoba nawiązała z nami relację (sojusz terapeutyczny), pojawia się czas na

pracę z objawem, wewnętrzną konliktowością i zintrojektowanymi matrycami relacji

z obiektami znaczącymi oraz na korygowanie rozwojowych deicytów.

Zróżnicowana typologia dysfunkcjonalnych osobowości (np. obsesyjno-kompul-

sywnej, borderline, zależnej, narcystycznej), perfekcjonizm, a szczególnie silny lęk,

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: