4. Rak żołądka
· Definicja raka wczesnego
Rak wczesny (powierzchowny) żołądka to rak naciekający błonę śluzową i/lub podśluzową, niezależnie od stanu węzłów chłonnych i jest podzielony na dwa podtypy:
Ø śluzówkowy - dochodzi do blaszki właściwej błony śluzowej 0‑4%,
Ø podśluzówkowy- nacieka błonę podśluzową 15‑20%.
Klasyfikacja endoskopowa (makroskopowa) raka wczesnego żołądka:
Ø Typ I – wyniosły
Ø Typ II – powierzchowny
§ uniesiony
§ płaski
§ zapadnięty
Ø Typ III - drążący
· Diagnostyka
Wczesny rak żołądka nie daje żadnych objawów przedmiotowych!!!
Ø endoskopia i pobranie wycinków do badania hist-pat.,
Ø badanie żołądka techniką dwukontrastową,
Ø badanie stolca na obecność krwi utajonej,
Ø tomografia komputerowa ocena odległych przerzutów, naciekania otoczenia i przerzutów do węzłów chłonnych,
Ø endoskopowa USG z oceną miejscowego zaawansowania raka. EUS jest uważana za najdokładniejszą metodę obrazowania, pozwalającą ustalić głębokość naciekaniu nowotworowego, stan węzłów chłonnych i okolicznych narządów.
· Leczenie chirurgiczne
Jedyną skuteczną metodą leczenia raka żołądka jest leczenie operacyjne w jak najwcześniejszej fazie choroby.
Typy operacji z intencją wyleczenia (zabieg radykalny):
Ø prawie całkowite wycięcie górnej części żołądka
wskazania – rak wpustu, dna i górnej 1/3 trzonu żołądka,
Ø całkowite wycięcie żołądka
wskazania – rak trzonu żołądka
Ø prawie całkowite wycięcie dolnej części żołądka
wskazania – rak okolicy odźwiernikowej
Ø rozszerzone prawie całkowite lub całkowite wycięcie żołądka
wskazania – naciekanie sąsiednich struktur lub węzłów na poziomie pnia trzewnego
Wykonujemy następujące rodzaje zespolenia:
Ø po subtotalnym wycięciu żołądka zespoleniem sposobem Rydygiera lub Hoffmeister – Finsterer.
Ø po całkowitym wycięciu żołądka zespolenie sposobem Roux – en –Y lub wstawka jelitowa sposobem Henleya.
Śmiertelność pooperacyjna wynosi około 8%.
Elementami standardowej operacji radykalnej jest usunięcie w jednym bloku z żołądkiem sieci większej, sieci mniejszej i regionalnych węzłów chłonnych pierwszej i drugiej stacji – resekcja typu D2.
Druga stacja obejmuje węzły tętnicy wątrobowej wspólnej, pnia trzewnego, tętnicy żołądkowej lewej, wnęki śledziony, tętnicy śledzionowej, więzadła wątrobowo-dwunastniczego i żyły krezkowej górnej.
Operacyjne leczenie paliatywne:
Ø Zespolenie omijające ponad guzem :
§ żołądkowo – jelitowe
§ przełykowo – żołądkowe
§ przełykowo – jelitowe
Ø Paliatywne wycięcie żołądka częściowe lub całkowite
Ø Intubacja endoskopowa
Ø Redukcja masy guza diatermią lub fotokoagulacja laserem Nd:YAG
10. Proktologia
· Fissura ani (szczelina odbytu) – postępowanie i leczenie
LECZENIE ZACHOWAWCZE - około 50% skuteczności:
• Zalecenia dietetyczne
• Nasiadówki
• Farmakologia (Duphalac, Menthoparafina)
• Leki p-zapalne
• Leki obniżające napięcie mm.zwieraczy - blokery kanału wapniowego(diltiazem), NTG, Botulinum Toxin,
LECZENIE CHIRURGICZNE
Dotyczy głównie szczelin przewlekłych i nawrotowych
Polega na wycięciu szczeliny i wykonani sphincterotomii (wewnętrznej w dnie rany wg Brodiego lub bocznej wg Eisenchamera)
· Fistula perianalis (przetoki okołoodbytnicze) – jw.
Ø Znalezienie i wycięcie otworu wewnętrznego przetoki
Ø Dokładne wycięcie kanału przetoki wraz z wszystkimi odgałęzieniami
Ø Określenie typu przetoki wg Parksa, co jest podstawą techniki operacyjnej: rozcięcie przetoki, wycięcie przetoki, wycięcie wraz z fragmentem zwieracza z następowym jego zeszyciem, metoda Hipokratesa, przesunięcia płatów (sliding flap repair, advencement flap)
Ø Zamknięcie rany operacyjnej ?
Klasyfikacja przetok okołoodbytniczych wg Parksa:
• Typ I – międzyzwieraczowe – między mięśniami wewnętrznym i zewnętrznym zwieraczem odbytu -- 45%
• Typ II – przezzwieraczowe – przetoka przechodzi przez zwieracze – 30%
• Typ III – nadzwieraczowe – kanał przetoki obejmuje zwieracz zewnętrzny przechodząc ponad nim – 20%
• Typ IV – pozazwieraczowe – zmierzają przez przestrzeń kulszowoodbytniczą do odbytnicy –5%.
· Varices haemorrhoidales (choroba hemoroidalna) – jw.
Ø Leczenie zachowawcze – I stopień GK
• dieta, likwidacja zaparć, czopki, maści, aktywność fizyczna, zmiana przyzwyczajeń higienicznych
Ø Leczenie instrumentalne – niechirurgiczne – II i III stopień GK, I stopień, gdy nieskuteczne leczenie zachowawcze
• fotokoagulacja, obliteracja injekcyjna – skleroterapia, metoda Barrona, cryochirurgia, DGHAL, Hemoron
Ø Leczenie chirurgiczne (wg Hancocka dotyczy 5% chorych) – IV st. GK - wycięcie guzków krwawniczych:
• metodą Milligan Morgan
• Fergussona
• Witeheada
• Liga Sure, Harmonic Scalpel
Klasyfikacja hemoroidów wewnętrznych:
Ø I stopień – guzki krwawnicze występują jedynie w kanale odbytu. Widoczne we wzierniku.
Ø II stopień – hemoroidy uwypuklają się na zewnątrz podczas parcia, samoistnie się chowają.
Ø III stopień – uwypuklają się podczas parcia i wymagają odprowadzenia ręcznego
Ø IV stopień – hemoroidy trwale wypadnięte, nieodprowadzalne.
11. Wrzód żołądka i XII-cy
· Etiopatogeneza
Czynniki ryzyka:
Ø zaburzenie równowagi między czynnikami agresji (leukotrieny, cytokiny, wolne rodniki tlenowe, enzymy lizosomalne, czynnik aktywujący płytki, gastryna, histamina, pobudzenie układu cholinergicznego) a czynnikami protekcji (bariera śluzówkowa, prawidłowe ukrwienie błony śluzowej, antyoksydanty, niektóre hormony przewodu pokarmowego),
Ø zakażenie Helicobacter pylori,
Ø niesterydowe leki przeciwzapalne – NLPZ,
Ø stres,
Ø palenie tytoniu,
Ø obciążenia rodzinne
· Powikłania
Ø przedziurawienia wrzodu ( ulcus ruptum, perforatio ulceris),
Ø krwotoki z wrzodu (ulcus sanguinans) nie dające się opanować zachowawczo,
Ø zwężenie odźwiernika ( stenosis pylori),
Ø penetracja wrzodu do trzustki (ulcus ad pancreas penetrans),
Ø niegojące się w ciągu 2‑4miesiecy, rozległe wrzody żołądka
Ø owrzodzenia podejrzane o raka.
Są wskazaniami do leczenia chirurgicznego choroby wrzodowej!
· Wskazania do operacji (patrz wyżej!)
· Leczenie
Przygotowanie do zabiegu:
Ø Zgłębnik do żołądka,
Ø Przetaczanie płynów wieloelektrolitowych,
Ø Monitorowanie diurezy, cewnik do pęcherza moczowego,
Ø Podanie antybiotyków,
Ø Stosowania H2 blokerów lub inhibitorów pompy protonowej,
Leczenie operacyjne w przedziurawionym wrzodzie żołądka:
Ø częściową dolną resekcję żołądka z wagotomią pniową i zespoleniem Rydygiera;
Ø częściową górna resekcje żołądka zespolenie Rydygiera lub Billroth II;
Ø rzadko klinową resekcję żołądka;
Ø wyjątkowo proste zeszycie wrzodu z pokryciem tego miejsca płatem sieci.
Leczenie operacyjne w przedziurawionym wrzodzie dwunastnicy:
Ø Wykonanie pyloroplastyki z okrojeniem wrzodu i wagotomii pniowej,
Ø Wykonanie prostego zeszycia wrzodu i pokrycia go płatem sieci gdy chory jest we wstrząsie lub ma inne poważne obciążęnia (świeży zawał m. sercowego i in.)
12. Niedrożność niska
· Przyczyny
niedrożność mechaniczna w dystalnym odcinku jelita grubego – neo, skręt esicy, uchyłki
· Objawy
szybkie zatrzymanie wiatrów i stolca, mogą być wypróżnienia krwią (rak, wgłobienie), wzdęcie brzucha szybciej niż pojawią się nudności i wymioty treścią kałową (te zazwyczaj po 2 – 3 dobach)
per rectum – badalny rak
ciśnienie tętnicze ↓
tętno ↑
RTG przeglądowe – rozdęcie pętli jelita dystalnie od przeszkody i jeden poziom płynów, niedrożność typu zamkniętej pętli (poziomy płynu i gazu w wyizolowanej pętli jelita cienkiego przy skręcie esicy)
TK
PRZECIWWSKAZANY KONTRAST DO JELITA!
13. Ca żołądka
· Epidemiologia
Zachorowalność na raka żołądka ma tendencję spadkową, związaną ze zmianami w technologii, przygotowywania i przechowywania żywności oraz zwiększeniu spożycia i dostępności przez cały rok świeżych owoców i warzyw.
Zachorowalność w Polsce w 1994 r. wynosiła:
Ø u mężczyzn na 35,1/100 000 – 8,8% nowotworów złośliwych
Ø u kobiet na 14,6/100 000 – 5,6% nowotworów złośliwych
Szczyt zachorowalności przypada około 60 r.ż
Umieralność wynosiła w 1994 r.:
Ø u mężczyzn 19,7/100 000 czyli 9,8% zgonów z powodu nowotworów złośliwych ( 2 przyczyna zgonów z powodu nowotworów złośliwych)
Ø u kobiet 7,0/100 000 czyli 7,2% zgonów z powodu nowotworów złośliwych (3 przyczyna zgonów z powodu nowotworów złośliwych)
Ø czynniki genetyczne
Ø czynniki dietetyczne – duża zawartość nitrozoamin w pożywieniu.
Ø zakażenie Helicobacter pylori
Ø spożywanie stężonego alkoholu i palenie tytoniu
Ø zanikowe zapalnie żołądka z ogniskami metaplazji i dysplazji jelitowej
Ø polipy żołądka
Ø owrzodzenia w poresekcyjnym kikucie żołądka.
Objawy kliniczne występują w zaawansowanym raku żołądka!
Ø Ból brzucha o charakterze gniecenia, uczucia pełności lub ciężkości po jedzeniu
Ø U 1/3 utrata łaknienia i spadek masy ciała, niedobiałczenie
Ø U 1/3 wymioty, nudności zaburzenia wodno-elektrolitowe
Ø U1/4 krwawienia, rzadko masywne, anemia
Ø Macalny guz w nadbrzuszu
Ø Czas występowania objawów subiektywnych znacznie wyprzedza ustalenie ostatecznego rozpoznania (6‑12miesiecy)
19. Perforacja wrzodu XII-cy
I okres nagłych ostrych objawów – 2 godz. - chemiczne podrażnienie otrzewnej sokiem żołądkowym
¨ nagły bardzo silny, przeszywajacy (kindżałowy) ból w nadbrzuszu, często promieniujący do lewego barku (objaw Khera),
¨ słabo nasilone nudności i wymioty,
¨ płytki oddech i chybkie, słabo wypełnione tętno,
¨ twarz szara lub sina, spocona, zimne kończyny,
¨&...
ariadna291