Pielęgniarstwo w Intensywnej Opiece Wykład z dnia 2 grudnia 2008 roku
PODSTAWY STAŁEJ ELEKTROSTYMULACJI SERCA
Budowa stymulatora serca – kardiostymulator – to urządzenie służące do pobudzania elektrycznego rytmu serca, gdy naturalny rozrusznik – węzeł zatokowy nie spełnia swojej roli.
Stymulator stanowi niewielką puszkę o obłym kształcie. Jest wykonany z blachy tytanowej, lekkiej i twardej, dobrze tolerowanej przez organizm. Urządzenie jest hermetycznie zamknięte, zespawane w osłonie szlachetnego gazu – helu. Stymulator wypełniony jest układami elektronicznymi. Połowę obudowy stymulatora zajmuje bateria litowo – jodowa. Pracuje od 6 – 12 lat w zależności od typu rozrusznika.
Stymulator jest jednocześnie detektorem i generatorem impulsów elektrycznych. Impulsy mają woltaż rzędu 0,5 – 5 woltów i czas trwania 0,2 – 1 milisekundy.
Zawiera gniazdo dla łącznika elektrody odlane z żywicy epoksydowej. Stymulator wszczepiany jest pod skórę.
Elektrody
Są drugim ważnym elementem układu stymulującego. Elektroda jest drucianą sprężynką powleczoną osłonką wykonaną z gumy silikonowej lub poliuretanu. Musi być elastyczna. Jeden koniec elektrody łączy się ze stymulatorem, drugi dotyka tkanek serca. Ta część wykonana jest z materiału biokompatybilnego, najlepiej tolerowanego przez organizm. Końcówka elektrody zaczepia się w sercu biernie za pomocą silikonowych wąsów albo czynnie – zaczep ma charakter miniaturowego korkociągu.
Rodzaje elektrod
ü Jednobiegunowe – prąd elektryczny przepływa między obudową rozrusznika i końcówką elektrody,
ü Dwubiegunowe – obwód prądu zamyka się między końcówką dotykającą wsierdzie a osadzonym…
Miejsce wprowadzania elektrod:
ü Drogi preferowane (poprzez nacięcie skóry poniżej obojczyka):
o Żyła odpromieniowa w bruździe naramienno – piersiowej,
o Żyła podobojczykowa,
Elektroda zostaje wprowadzona przez żyłę do P/K serca. Drugi jej koniec zostaje doprowadzony do loży stymulatora.
Wskazania do implantacji stymulatora:
ü Utrwalone lub napadowe zaburzenia przewodzenia p-k (blok A-V III i II stopnia typu Mobitza, rzadziej Weckenbacha),
ü Choroba węzła zatokowego (bradykardia, zahamowanie zatokowe, niewydolność chronotropowa – brak adekwatnego przyspieszenia akcji serca podczas wysiłku),
ü Bradyarytmia w przebiegu migotania przedsionków (akcja komór < 50/min i/lub przerwy do 4-5 s),
ü Blok objawiający się w czasie wysiłku lub występujący po zawale i współistniejący z blokiem odnogi pęczka Hisa,
ü Inne: zespół wazowagalny, kardiomiopatia, zespół nadwrażliwej zatoki tętnicy szyjnej.
Objawy istotne podczas decyzji o implantacji stymulatora serca:
ü Wynikające z okresowej bradykardii (napadowe utraty przytomności - zespół MAS), stany przedomdleniowe, zawroty głowy),
ü Wynikające z utrzymującej się bradykardii (pogorszenie tolerancji wysiłku, objawy niewydolności serca, obniżenie sprawności intelektualnej).
Programowanie trybu stymulacji: do opisu trybu stymulacji używa się kodu od trzy do pięcioliterowego. Każda litera zawarta w kodzie ma swoje znaczenie.
v Pierwsza litera oznacza stymulowaną jamę serca: A –przedsionek, V – komora, D – przedsionek i komora (dual).
v Druga litera kodu oznacza jamę serca, z której odbierane są pobudzenia endogenne: A – p, V – k, D – p i k, O – bez odbierania sygnału.
v Trzecia litera oznacza reakcję na odbierany sygnał – na wykryte pobudzenie endogenne: I – blokowana, T – wyzwalana, D – podwójna – blokowana i wyzwalana.
v Czwarta litera oznacza możliwość programowania: R – zmienna częstość rytmu w zależności od aktywności pacjenta.
v Piąta litera oznacza elektroterapię arytmii:
o P – stymulacja antyarytmiczna,
o S – możliwość kardiowersji lub defibrylacji pojedynczym impulsem,
o D – dwie możliwości: stymulacja antyarytmiczna oraz defibrylacja (kardiowersja),
o O – bez reakcji.
Tryby stymulacji: !!!!!!!!!!!!!!!
Rodzaj stymulacji
charakterystyka
EKG
Jednojamowa komorowa VVI
Stymulacja komory, odbiór bodźców z komory, blokowana wyczutym endogennym pobudzeniem elektrycznym komory
Iglica prze QRS, QRS poszerzony
Jednojamowa przedsionkowa AAI
Stymulacja przedsionka i odbiór bodźców z przedsionka, blokowana wyczutym endogennym pobudzeniem przedsionka
Stymulator daje pik przed załamkiem p
Dwujamowa DDD
Stymulacja i odbiór bodźców z obu jam serca, z dwujamowym sterowaniem
Jedna iglica przed P i druga przed zespołem QRS
Jednoelektrodowa dwujamowa VDD
jedna elektroda założona do komory
Iglica przed zespołem QRS, zespół jest dodatkowo poszerzony i zniekształcony
Problemy pielęgnacyjne pacjenta przed zabiegiem:
ü Deficyt wiedzy chorego na temat istoty zabiegu, urządzenia, które zostanie wszczepione, konsekwencji zabiegu i jego znaczenia w terapii zaburzeń rytmu serca.
ü Niepokój chorego,
W trakcie zabiegu:
ü Niepokój chorego z powodu przebywania w nieznanym otoczeniu,
ü Ryzyko wystąpienia powikłań naczyniowych takich jak: uszkodzenie żyły i tętnicy podobojczykowej, uszkodzenie przewodu piersiowego, zatorowość płucna i mózgowa, rozwarstwienie lub perforacja zatoki wieńcowej podczas implantacji elektrody do stymulacji lewej komory oraz perforacja ściany jamy serca i odma opłucnowa.
ü Ryzyko wystąpienia powikłań związanych z układem stymulującym takich jak: umiejscowienie elektrody, stymulacja przepony, przerwanie ciągłości przewodu lub osłonki elektrody, wewnątrzsercowe złamanie starej lub pękniętej elektrody podczas próby jej usunięcia.
ü Ryzyko wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu serca niebezpiecznych dla chorego.
ü Ryzyko wystąpienia zaburzeń oddechowych po zastosowaniu leków sedatywnych.
Po zabiegu:
ü Niepokój chorego z powodu: odczuwanych dolegliwości po wszczepieniu stymulatora serca, możliwości wystąpienia powikłań po zabiegu, obawy o nawrót dolegliwości,
ü Deficyt wiedzy,
ü Ryzyko powikłań: związanych z wprowadzonymi elektrodami (odczyn zapalny, włóknienie na styku elektroda/tkanka, dyslokacja elektrody w jamie serca, perforacja ściany jamy serca, stymulacja przepony, stymulacja mięśni międzyżebrowych, stymulacja mięśni wokół).
ü Ryzyko wystąpienia powikłań związanych ze stymulatorem serca (zaburzenia pracy serca np. pod wpływem silnego pola elektromagnetycznego, uszkodzenie obwodów elektronicznych),
ü Ryzyko wystąpienia powikłań chirurgicznych – ból kończyny górnej, zakrzepowe zapalenie żyły, ból, krwiak w loży stymulatora, krwiak powłok w okolicy wszczepionego stymulatora, zakażenie loży wczesne lub późne,
ü Ryzyko wystąpienia dławicy piersiowej, objawów niewydolności serca związanych z nieadekwatną częstością stymulacji oraz zespołu stymulatorowego w wyniku utraty synchronicznej czynności przedsionków i komór oraz wstecznego przewodzenia impulsów z komory do przedsionka,
ü Ryzyko wystąpienia zaburzeń pracy stymulatora,
ü Ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych takich jak zespoły lękowe, depresja, uzależnienie od wszczepionego urządzenia, które mogą obniżać jakość życia i nasilać arytmię.
Wskazówki dla pacjenta:
ü Konieczność posiadania karty stymulatora sera,
ü Konieczność skontaktowania się z lekarzem w przypadku infekcji w okolicy rany ciała, gorączki, utrudnionego oddychania, uporczywej czkawki, bolesność, zawroty głowy, nowe dolegliwości,
ü Konieczność stosowania się do zaleceń lekarza dotyczących diety i aktywności fizycznej,
Zaburzenia pracy układów stymulujących:
ü Zaburzenia stymulacji – brak wysyłania impulsu stymulatorowego zgodnie z zaprogramowaną częstością stymulacji,
ü Zaburzenia wyczuwania rytmu kardiotopowego:
o Oversensing – nadmierne wyczuwanie rytmów
o Undersensing – za duże wyczuwanie rytmów, impulsów
ü Brak odpowiedzi na impuls stymulatorowy przy podwyższeniu progu pobudliwości, czyli za małej sile impulsu do wywołania depolaryzacji jamy serca,
ü Częstoskurcz stymulatorowy,
ü Zespół stymulatorowy – subiektywne i obiektywne objawy kliniczne związane z negatywnymi elektrofizjologicznymi i hemodynamicznymi zaburzeniami,
Zaburzenia stymulacji serca w zapisie EKG: !!!!!!
Wskazania do wymiany stymulatora:
o Przewidywany czas wymiany stymulatora 60 – 130 miesięcy,
o Osiągnięty czas wymiany – spadek częstości magnetycznej o10 %,
o Wyczerpanie baterii – spadek podstawowej częstości stymulacji o 10 %,
Programowanie stymulatora serca: programatorem za pomocą fal radiowych.
Test magnetyczny – przyłożenie na okolicę stymulatora serca magnesu na krótką chwilę, najlepiej podczas wykonywania magnesu (zmienia się elektrostymulacja). Przyłożenie magnesu powoduje zawsze przejście stymulacji w tryb producenta (szybszy tryb).
str. 5
ariadna291