………………………………………………..
Imię i nazwisko dziecka
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w wycieczce ….................................................. na …................................................................ w terminie …................................. Jednocześnie zobowiązuję się do zapewnienia bezpieczeństwa w drodze pomiędzy domem a miejscem zbiórki.
………………………………...……………………...
Data Czytelny podpis
barabell