WNIOSEK

..............................................................                            ...............................................................

              (miejscowość, data)

..............................................................

  (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

..............................................................

..............................................................                            ................................................................

                   (adres właściciela)                                                                      (nazwa organu rejestrującego)

..............................................................                            ................................................................

(nr PESEL lub REGON*/ data urodzenia**)                                                        (miejscowość)

Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację w celu .........................................................

– wyrejestrowanie *** następującego pojazdu:

1.          rodzaj pojazdu i przeznaczenie ....................................................................................

2.           marka, typ, model ........................................................................................................

3.           rok produkcji ...............................................................................................................

4.           numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia) .................................................

5.           numer silnika**** ......................................................................................................

6.           dotychczasowy numer rejestracyjny ............................................................................

7.           numer karty pojazdu ....................................................................................................

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1.      ...............................................................................................................................................

2.      ...............................................................................................................................................

3.      ...............................................................................................................................................

4.      ...............................................................................................................................................

5.      ...............................................................................................................................................

6.      ...............................................................................................................................................

Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych
o następującym wyróżniku pojazdu: ...........................*****

.................................................................

(podpis właściciela)

______________

      * Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.

   ** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL.

*** Niepotrzebne skreślić.

**** Nie wypełnia się rubryki przeznaczonej do wpisywania numeru silnika pojazdu – zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra Transportu i Budownictwa z dnia 31 marca 2006 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów (Dz.U. nr 65, poz. 461).

***** Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.