ZAKŁAD LINII KOLEJOWYCH WE WROCŁAWIU
50-950 Wrocław, ul. Joannitów 13, tel.: (0-71) 369-43-15, fax: 56-42, pokój 220, e-mail: izir@pkp.wroc.pl
STACJA
..........................................
Rozpoczęto dnia .............. Zakończono dnia ...............
L.p.
Data wystąpienia stanu awaryjnego (dzień, miesiąc, rok, godzina, minuta)
Stan awaryjny wykryty przez urządzenie***
Imię i nazwisko obsługującego terminal
Numer pociągu
Numer pojazdu kolejowego
Wynik sprawdzenia stanu awaryjnego*
Imię i nazwisko sprawdzającego
Podpis obsługującego terminal
Uwagi**
...
marszin