37
Technika badania, obraz prawidłowy i artefakty.
Radiografia.
Od chwili odkrycia promieni X do lat osiemdziesiątych XX wieku, kiedy upowszechniła się tomografia komputerowa (TK), radiografia czaszki była podstawową metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu chorób ośrodkowego układu nerwowego (OUN) czaszki i twarzoczaszki. Zdjęcia rentgenowskie czaszki wykonywane były zwykle jako pierwsze badanie radiologiczne u pacjentów z podejrzeniem patologii czaszki. Zdjęcia te, choć mało czułe przy wykrywaniu wczesnych zmian, dostarczały informacji pośrednich - o procesach wewnątrz-czaszkowych lub bezpośrednich - o procesach dotyczących kości i umożliwiały selekcję chorych do dalszej, inwazyjnej diagnostyki.
Obecnie radiografia czaszki jest stosowana znacznie rzadziej niż poprzednio, zwykle w przypadku podejrzenia procesu zapalnego lub rozrostowego (pierwotnego lub wtórnego), obejmującego struktury kostne sklepienia czaszki lub twarzoczaszki, a także w wadach rozwojowych ( kraniostenozy), urazach twarzoczaszki oraz przy planowaniu zabiegów rekonstrukcyjnych. W wielu ośrodkach wykonuje się jeszcze zdjęcia zatok przynosowych i kości skroniowych, a także stawów skroniowo-żuchwowych.
Zdjęcia czaszki wykonywane są zwykle w projekcji tylno-przedniej i bocznej, a w przypadku urazów – także w półosiowej. W celu dokładniejszego przedstawienia określonej okolicy wykonuje się zdjęcia celowane - twarzoczaszki, łuków jarzmowych, żuchwy, zdjęcia styczne kości pokrywy czaszki itp. Zdjęcia czaszki (ryc.1a,b) pozwalają ocenić grubość i ciągłość kości pokrywy czaszki, utworzonych przez blaszkę wewnętrzną i zewnętrzną oraz śródkoście. Blaszka wewnętrzna wykazuje nieregularny zarys wskutek wpuklania się ziarnistości Pacchiona, wycisków palczastych , a także rowków naczyniowych ( t.oponowa środkowa, zatoka poprzeczna , esowata i klinowo-ciemieniowa). Grubość kości pokrywy czaszki nie powinna przekraczać 3-8mm, a w okolicy guzowatości potylicznej – 15mm. Na zdjęciach dobrze widoczne są także żyły śródkościa, żyły wypustowe, szwy kostne oraz zwapnienia wewnątrzczaszkowe. Niektóre z nich występują fizjologicznie, jak np.: zwapnienia w szyszynce, splotach naczyniówkowych komór bocznych , sierpie mózgu i więzadłach skalisto-klinowych. Inne są objawem procesów patologicznych : zwapnienia miażdżycowe w syfonach tętnic szyjnych wewnętrznych , zwapnienia w obrębie opon na podstawie czaszki w przebiegu meningitis tuberculosa, w chorobach pasożytniczych, malformacjach naczyniowych, tętniakach, krwiakach pourazowych i nowotworach. Ogniska osteolizy lub osteosklerozy pojawiają się w obrębie kości czaszki w nowotworach pierwotnych, przerzutowch i w zapaleniach.
W odróżnieniu od zdjęć rentgenowskich czaszki, zdjęcia kręgosłupa szyjnego są w dalszym ciągu wykonywane jako postępowanie diagnostyczne wstępne, zwłaszcza u chorych z urazami tej okolicy , a także w zmianach zwyrodnieniowych i wadach. Odcinek szyjny kręgosłupa przedstawiany jest zazwyczaj w projekcji czołowej, bocznej i w skośnych ( ryc. 2a,b ). Na zdjęciach ocenia się ciągłość stuktur kostnych w poszukiwaniu złamań oraz przemieszczenia kręgów względem siebie świadczące o uszkodzeniu więzadeł. Dla oceny niestabilności kręgosłupa wykonuje się zdjęcia czynnościowe w zgięciu i wyproście. U chorych z objawami neurologicznymi badaniem z wyboru jest TK lub MRI.
Klasyczne zdjęcia warstwowe ( tomograficzne ) tkanek miękkich szyi zostały wyeliminowane przez badanie USG ,TK i MRI. Są one stosowane jeszcze w diagnostyce chorób krtani. Natomiast w przypadkach powikłanych wystąpieniem przetoki wykonuje się niekiedy zdjęcia tkanek miękkich szyi w połączeniu z podaniem środka cieniującego do przetoki, dla dokładnego uwidocznienia jej światła, przed planowanym zabiegiem operacyjnym (fistulografia).
Artefakty pojawiające się na zdjęciach rentgenowskich głowy i szyi są najczęściej wywołane mechanicznymi uszkodzeniami filmu. Jakość zdjęcia obniża znacznie nieostrość wywołana poruszaniem się chorego w trakcie ekspozycji, niesymetryczne ułożenie, a także przysłonięcie badanej okolicy przez inne części ciała chorego ( np. barki pacjenta przycieniają pogranicze szyjno-piersiowe na zdjęciu w projekcji bocznej uniemożliwiając jego ocenę).
Badanie naczyń mózgowia po podaniu kontrastu do tętnicy szyjnej pierwszy raz wykonano w l929r. W latach 50-tych Seldinger wprowadził technikę polegającą na podawaniu kontrastu do tętnic szyjnych lub kręgowych przez cewnik wprowadzony drogą nakłucia tętnicy udowej. Metoda ta ciągle udoskonalana przez stosowanie coraz lepszych cewników i mikrocewników, niejonowych kontrastów,
a także nowoczesnej aparatury ( DSA-digital subtraction angiography ) znajduje zastosowanie nie tylko jako badanie diagnostyczne, ale umożliwia także przeprowadzanie interwencyjnych zabiegów leczniczych na naczyniach jak np. zamknięcie światła tętniaków, przetok i malformacji tętniczo-żylnych. W takich przypadkach zastępuje postępowanie operacyjne.
Dzięki upowszechnieniu nieinwazyjnych metod obrazowania angiografię mózgową wykonuje się coraz rzadziej. Podstawowe wskazania do angiografii naczyń mózgowia to:
- ustalenie źródła krwawienia podpajęczynówkowego i śródmózgowego, dokładna lokalizacja tętniaka lub malformacji,
- ocena towarzyszącego skurczu naczyń
- ocena zmian pourazowych, miażdżycowych i zapalnych w naczyniach
- w wybranych przypadkach - przedoperacyjna ocena unaczynienia nowotworów
- ocena zmian w obrębie tętnic szyjnych i kręgowych
Ultrasonografia (USG)
USG wprowadzona na początku lat siedemdziesiątych, szybko upowszechniła się jako tania, łatwo dostępna i pozbawiona ryzyka metoda diagnostyczna obrazująca przede wszystkim tkanki miękkie. Kości pokrywy czaszki stanowią przeszkodę dla fal ultradźwiękowych. Jednak u dzieci z niezarośniętym ciemiączkiem, a więc u noworodków i niemowląt ultrasonografia OUN jest obecnie badaniem z wyboru. Dziecko nie wymaga specjalnego przygotowania,a wgląd
w obręb mózgowia uzyskuje się najczęściej przez ciemiączko przednie, po pokryciu skóry żelem. Badanie wykonuje się głowicą wachlarzową (inaczej convex),
o częstotliwości 5MHz, przedstawiając typowe przekroje mózgowia w płaszczyźnie czołowej , strzałkowej i skośnej ( ryc.3 ).
Przezciemiączkowe badanie USG powinno być badaniem rutynowym
u każdego wcześniaka, którego masa ciała jest równa lub mniejsza niż 1500g,a wiek płodowy wynosi do 32 tygodni. U dzieci tych znacznie częściej występują krwawienia do OUN i zmiany niedokrwienne. U dzieci urodzonych o czasie wskazaniem do badania przezciemiączkowego USG jest masa ciała mniejsza od 2500g, niska punktacja w skali Apgar, przedwczesne odklejenie łożyska, objawy neurologiczne, wady czaszki i kręgosłupa oraz cukrzyca matki . Artefakty utrudniające ocenę obrazu wynikają najczęściej z nieprawidłowego przyłożenia głowicy.
U dzieci do 6 miesiąca życia istnieje możliwość badania USG zawartości
kanału kręgowego poprzez nieskostniałe elementy kręgosłupa od strony grzbietowej celem wykluczenia wad rozwojowych, zmian pourazowych i nowotworów. Informacje uzyskane za pomocą USG często stanowią wstęp do dalszej diagnostyki. Należy podkreślić , że zarówno mózgowie jak i kanał kręgowy mogą być obrazowane ultrasonograficznie u płodu już od 17-18 tygodnia ciąży. Podobnie, ocena taka możliwa jest także u dorosłych przez ubytki kostne np. pooperacyjne.
USG jest obecnie podstawowym badaniem obrazowym tkanek miękkich szyi, a zwłaszcza tarczycy (ryc.4), przytarczyc, ślinianek , okolicy splotu ramiennego oraz węzłów chłonnych. Umożliwia obrazowanie struktur w dowolnie wybranej płaszczyźnie, spełnia też rolę pomocniczą jako metoda pozwalająca na precyzyjne sterowanie igłą w czasie biopsji. Jako badanie proste, tanie i łatwo dostępne, nie wymagające specjalnego przygotowania, może być wykonywane wielokrotnie przy monitorowaniu efektów leczenia zarówno zachowawczego, jak i operacyjnego. Chory w czasie badania leży na plecach i odginając głowę ku tyłowi , odsłania szyję. Do badania stosuje się głowice liniowe i typu convex o częstotliwości 7,5mHz. Na obrazowanie narządów szyi składają się przekroje strzałkowe i poprzeczne
oraz w dodatkowo wybranych płaszczyznach (ryc. ).
USG Dopplerowskie
Cennym uzupełnieniem badania USG jest obrazowanie naczyń szyjnych oraz
wewnątrzczaszkowych metodą dopplerowską umożliwiającą oprócz oceny morfologicznej pomiar prędkości przepływu krwi. Znajduje ono zastosowanie szczególnie w diagnostyce zwężeń i skurczu naczyń, a także w przetokach tętniczo-żylnych i zatorowości mózgu oraz w śródoperacyjnym monitorowaniu przepływu. Naczynia szyjne są łatwo dostępne badaniu USG, natomiast tętnice wewnątrzczaszkowe bada się przez tzw.okna akustyczne w kościach czaszki,
wykorzystując na ogół :
- okno skroniowe dla oceny przepływu przez dystalny odcinek
tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz proksymalne odcinki
tętnicy przedniej, środkowej i tylnej
- okno potyliczne, w którym badać można przepływ w tętnicach
kręgowych i podstawnej
- okno oczodołowe dla oceny przepływu w tętnicy szyjnej wewnętrznej,
ocznej i tętnicach przednich mózgu
USG tętnic szyjnych w odcinku zewnątrzczaszkowym z powodzeniem może zastąpić arteriografię przy kwalifikacji chorych do endarterektomii szyjnej. Trudności w ocenie przepływu mogą sprawiać naczynia o krętym przebiegu, a także odróżnienie pełnego zamknięcia nczynia od jego bardzo znacznego zwężenia.
Tomografia komputerowa (TK)
W 1971 roku wieloletnie wysiłki uczonych zmierzające do uzyskania bezpośredniego obrazu mózgowia zostały uwieńczone sukcesem. Pierwszy tomograf komputerowy do badań głowy został zainstalowany w Anglii, a wydarzenie to stało się kamieniem milowym w diagnostyce medycznej, a zwłaszcza w neuroradiologii , eliminując całkowicie badnia inwazyjne, takie jak odma czaszkowa czy wentrikulografia. Pacjent nie wymaga przygotowania do badania TK. Jedynie
w przypadkach, gdy planowane jest dożylne podanie środka cieniującego, powinien pozostać na czczo przez 6 godzin. Badanie wykonuje się w ułożeniu na plecach uzyskując obrazy warstw w płaszczyżnie poprzecznej, równolegle do płaszczyzny oczodołowo-usznej lub przy znacznym odgięciu głowy ku tyłowi – w płaszczyźnie czołowej. Grubość warstwy badanej zależy od obrazowanej okolicy. Przysadka mózgowa, struktury oczodołu oraz ucha środkowego i wewnętrznego są przedstawiane w warstwach grubości od 1 do 3 mm, podczas gdy rutynowe badanie mózgowia obrazuje się w warstwach – 8 –10 mm. Pacjent w trakcie badania powinien pozostawać w całkowitym bezruchu. Z tego powodu chorzy pobudzeni , z utrudnionym kontaktem i dzieci do pięciu lat wymagają znieczulenia ogólnego.
Obrazy TK wiernie przedstawiają szczegóły anatomiczne tkanki nerwowej,
struktur kostnych oraz tkanek miękkich (ryc.5a,b). Wykazują wysoką czułość przy wykrywaniu zwapnień, krwi w przebiegu ostrych krwiaków i krwawienia pod- pajęczynówkowego. Dzięki wysokiej rozdzielczości kontrastu TK pozwala
na różnicowanie tkanek miękkich nawet, jeśli tylko w niewielkim tylko stopniu różnią się współczynnikiem pochłaniania promieni X, tak jak np. istota biała i szara mózgowia.
Przy podejrzeniu o proces rozrostowy, zapalny lub niedokrwienny badanie wykonuje się dwuetapowo tzn. bez i po dożylnym podaniu jodowego środka
cieniującego. Mózgowie różni się od innych narządów występowaniem bariery
krew-mózg (BKM) , w fizjologicznych warunkach chroniącej tkankę nerwową przed działaniem niepożądanych czynników. Środek cieniujący natychmiast po szybkim wstrzyknięciu (bolus) wypełnia tętnice szyjne i mózgowe, nieco póżniej ( 8-10 sec) uwidaczniają się naczynia grubości 2-3 mm. Wtedy też udaje się przedstawić tętniaki i malformacje tętniczo-żylne. Pochłanianie prawidłowej tkanki nerwowej po podaniu środka cieniującego wzrasta nieznacznie (ok.4jH).
Natomiast w obrębie struktur nie posiadających BKM jak sierp, namiot, sploty naczyniówkowe i przysadka mózgowa obserwuje się znaczniejsze podwyższenie wartości współczynnika osłabienia promieniowania X. Urazy mechaniczne, termiczne, procesy niedokrwienne, zapalne i rozrostowe powodują uszkodzenie BKM. Wzmocnienie kontrastu występujące w ogniskach patologicznych powodowane jest zatem przenikaniem środka cieniującego przez uszkodzoną BKM lub/i nadmiernym unaczynieniem patologicznym.
Tomografy komputerowe nowszych generacji umożliwiają obrazowanie
z trójwymiarową rekonstrukcją obrazu (3D) pozwalającą precyzyjnie zaplanować dostęp operacyjny lub zabiegi rekonstrukcyjne. Systemy wykorzystujące spiralny ruch lampy wokół długiej osi ciała pozwalają także na nieinwazyjne obrazowanie naczyń mózgowia po dożylnym podaniu środka cieniującego (angioTK). Dalsze udoskonalenia techniczne aparatów TK i oprogramowania spowodowały skrócenie czasu badania do kilku sekund oraz umożliwiły uzyskanie rekonstrukcji wewnętrznej powierzchni niektórych narządów pozwalając na wirtualną endoskopię zatok przynosowych, tchawicy itp.
Podkreślając zalety TK w badaniu głowy i szyi, należy pamiętać
o ograniczeniach tej metody. Artefakty występujące na granicy tkanki miękkiej
i kostnej znacznie utrudniają ocenę tylnego dołu czaszki, pnia mózgu. Obecność elementów metalicznych ( ciała obce, klipsy chirurgiczne ) oraz poruszanie się
pacjenta w trakcie badania powodują powstanie obrazów niediagnostycznych.
Obrazy o ograniczonej wartości diagnostycznej otrzymuje się u pacjentów, którym nie można podać dożylnie środka cieniującego, ze względu na uczulenie na jod.
Zmiany patologiczne o współczynniku pochłaniania promieni X podobnym do tkanek otaczających mogą być nie uwidocznione i nie rozpoznane. Z kolei badanie TK kanału kręgowego i rdzenia wymaga dokładnego określenia umiejscowienia spodziewanych zmian na podstawie objawów neurologicznych, co bywa trudne i nie zawsze możliwe. Należy również pamiętać, że TK jest oparta na działaniu promieni X i wielokrotne wykonywanie badań przy monitorowaniu efektów leczenia , zwłaszcza u dzieci, zwiększa znacznie narażenie na promieniowanie jonizujące.
Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI)
Znacznie szersze możliwości diagnostyczne OUN stwarza wprowadzone
w pierwszej połowie lat 80-tych badanie za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI). Pozwala ono uzyskać obrazy o wysokiej rozdzielczości kontrastu
i przestrzennej, w kilku płaszczyznach, dzięki czemu możliwe jest bezpośrednie przedstawienie rdzenia, mózgowia nawet z jego najdrobniejszymi strukturami anatomicznymi (ryc. 6a,b,c), a także zmian w istocie białej niewykrywalnych innymi metodami diagnostycznymi. Badanie wykonuje się w kilku sekwencjach,
w czasie relaksacji T1-, PD- i T2- zależnym umożliwiającym dokładniejszą charakterystykę tkanek i zmian patologicznych.
MRI wykazuje znaczną czułość przy wykrywaniu obecności elementów degradacji krwi, obecności płynu, a także płynącej krwi, która staje się żródłem naturalnego kontrastu. Ta ostatnia zaleta pozwala na obrazowanie naczyń
(ryc. c) porównywalne do angiografii klasycznej , ale bez ryzyka powikłań i bez podawania dożylnie środków kontrastujących (MRA). Pacjent nie wymaga specjalnego przygotowania do badania, poza przestrzeganiem bezwzględnych
i względnych przeciwwskazań. Badanie odbywa się w ułożeniu na plecach i trwa dłużej niż badanie TK. Z tego powodu chorzy z utrudnionym kontaktem i małe dzieci wymagają znieczulenia ogólnego lub sedacji. W przypadkach zmian zapalnych, niedokrwiennych i rozrostowych podawany jest dożylnie środek kontrastujący, będący pochodną gadolinium.
Obraz MR może stać się niediagnostyczny w przypadku badania chorych nie
współpracujących lub z ruchami mimowolnymi lub też wskutek obecności metalu
w obrębie okolicy badanej ( metalowe uzupełnienia uzębienia, klipsy chirurgiczne). Przyczyną artefaktów może być także przepływ w obrębie dużych naczyń
i wodociągu .
Rezonans magnetyczny to zajwisko o niezwykle dużym potencjale diagnostycznym, zwłaszcza w neuroradiologii . Obecnie to już nie tylko obrazowanie (MRI) i angiografia (MRA), ale także spektroskopia (MRS) pozwalająca na identyfikację in vivo związków chemicznych w obrębie tkanki nerwowej, odpowiedzialnych za metabolizm komórkowy, stan błon komórkowych, integrację neuronów oraz związków pojawiających się w stanach patologicznych. Badanie MRI
umożliwia również ocenę procesu dyfuzji cząsteczek wody, a MRI z zasto- sowaniem środka kontrastującego pozwala mierzyć regionalny przepływ krwi i jej objętości, niezwykle istotne w terapii procesów niedokrwiennych. Badanie MRI funkcjonalne (fMRI) obrazuje aktywację ośrodków mózgowia odpwiedzialnych za wykonywanie określonych czynności, co znacznie poszerza możliwości diagnostyczne w neurologii, psychiatrii i psychologii .
MRI staje się więc procedurą mulitimodalną (mMRI) pozwalającą na wykonanie wielokierunkowej diagnostyki w trakcie jednego badania.
Diagnostyka izotopowa ośrodkowego układu nerwowego.
Diagnostyka izotopowa OUN posiada duże znaczenie zwłaszcza przy ocenie
czynnościowej mózgowia. Obejmuje ona statyczną scyntygrafię OUN, której znaczenie w różnicowaniu nowotworów i zmian niedokrwiennych znów stało się istotne po wprowadzeniu onkofilnego znacznika Tc99m-MIBI, a także scyntygrafię statyczną z zastosowaniem Tc-99m, o mniejszym obecnie znaczeniu, stosowaną niekiedy w rozpoznawaniu przerzutów do OUN, ropni, śmierci mózgu itp. Scyntygrafia za pomocą Tc99-MIBI może być decydująca w różnicowaniu pomiędzy wznową procesu rozrostowego, a martwicą popromienną. Chory nie wymaga specjalnego przygotowania do badania izotopowego. Znacznik podaje się dożylnie, po czym badanie wykonuje się po 4 godzinach.
Niezwykle natomiast istotne znaczenie w ocenie przepływu mózgowego ma angioscyntygrafia mózgowa, będąca dynamicznym badaniem przepływu krwi
w dużych i małych naczyniach oraz we włośniczkach i żyłach. Po wstrzyknięciu małej ilości wysoko aktywnego znacznika rejestruje się za pomocą systemu komputerowego jego przechodzenie przez układ naczyniowy wykonując
w sekundowych odstępach czasu serię zdjęć. Celem badania jest określenie miejsca niedokrwienia co ułatwia wybór dalszego leczenia. Wskazania do angioscyntygrafii mózgowej to przede wszystkim zwężenia naczyń, zatory i zakrzepy, malformacje naczyniowe, a także inne procesy upośledzające przepływ w obrębie OUN. Angioscyntygrafia jest także jedną z metod stwierdzających śmierć mózgu.
Badanie o większej rozdzielczości, z lepszą oceną ośrodków podkorowych to tomografia izotopowa (SPECT) stosowana w chorobach naczyniowych OUN, przemijających atakach niedokrwiennych (TIA), demencjach, niektórych chorobach psychicznych i padaczce. Umożliwia różnicowanie między depresją
a stanami otępiennymi. Zaletą badania przepływu mózgowego jest:
* uwidocznienie ognisk niedokrwiennych niewidocznych
w badaniu TK i MRI, co zdarza się w niekompletnej
martwicy neuronalnej i w małych zmianach
* różnicowanie charakteru demencji
W badaniach izotopowych stosuje się także testy farmakologiczne acetazolamidowy lub ketaminowy dla uwydatnienia niektórych zaburzeń krążenia.
Wśród innych badań izotopowych należy wymienić także mieloscyntygrafię i cysternografię , w których znacznik podaje się do przestrzeni podpajęczynówkowej w trakcie nakłucia lędżwiowego. Wskazaniem do cysternografii jest wodogłowie normotensyjne i płynotok w złamaniach podstawy czaszki.
W ciągu ostatniego dwudziestolecia postępowanie diagnostyczne
w neuroradiologii uległo znacznej zmianie. Nowoczesne techniki obrazowania pozwalają obecnie nie tylko na bezpośrednią ocenę morfologiczną OUN ale także na ocenę jego funkcji, przy zachowaniu komfortu i maksymalnego bezpieczeństwa pacjenta w trakcie badania. Wciąż upowszechniają i rozwijają się nowe metody diagnostyczne, wśród których należy wymienić pozytronową tomografię emisyjną (PET). Ta kosztowna i jeszcze mało dostępna metoda, została wprowadzona w drugiej połowie lat 70-tych, dzięki zastosowaniu znakowanych izotopami środków jak glukoza czy aminokwasy, odzwierciedla aktywność metaboliczną tkanek. Jej możliwości badawcze OUN, podobnie jak MRS nie są jeszcze całkowicie poznane. Wśród licznych badań diagnostycznych niejednokrotnie dopiero biopsja stereotaktyczna pozwale na ustalenie trafnego rozpoznania i wybór odpowiedniego, dalszego postępowania terapeutycznego.
Spośród licznych procesów patologicznych występujących w OUN niektóre ze względu na lokalizację w ważnych ośrodkach lub ( i ) na wzrost ciśnienia śródczaszkowego stwarzają zagrożenie życia i wymagają szybkiego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Zagrożenie życia występuje najczęściej
w przebiegu a) urazów głowy, b) udarów mózgu oraz c) wzrostu ciśnienia śródczaszkowego z innych przyczyn.
Stosowana często w ocenie stanu pacjenta skala Glasgow punktująca reakcję werbalną i motoryczną na określone bodźce może być zawodna, zwłaszcza
u osób starszych i dzieci . Niejednokrotnie stanu chorego nie łączy się z odległym
w czasie urazem.
Jedna z licznych klasyfikacji zmian pourazowych dzieli je na pierwotne
i wtórne. Wśród zmian pierwotnych należy wymienić:
1.- złamania kości czaszki i obrażenia tkanek miękkich zewnątrz-
czaszkowych
2.- krwiaki zewnątrzmózgowe: nadtwardówkowe, podtwardówkowe,
krwawienie odpajęczynówkowe
3.- uszkodzenia wewnątrzmózgowe : rozsiane uszkodzenia aksonów,
uszkodzenie kory, uszkodzenie jąder podstawy, krwawienie wew-
nątrzkomorowe
Do zmian wtórnych zaliczamy :
4.- wgłobienie
5.- zmiany niedokrwienne
6.- obrzęk
7.- niedotlenienie
ad.1. Uszkodzenia kości pokrywy czaszki w porównaniu z obrażeniami tkanki nerwowej mają zwykle niewielkie znaczenie kliniczne. Uszkodzenie mózgu może zdarzyć się bez złamania kości pokrywy czaszki i odwrotnie – złamaniu
kości pokrywy czaszki nie musi towarzyszyć uszkodzenie mózgu. U ok. 25-35 % pacjentów z ciężkimi urazami OUN nie znajduje się obrażeń kości. Wśród złamań kości sklepienia wyróżnia się złamania linijne ( częściej związane z współistnieniem krwiaka przymózgowego) (ryc. ) i złamania z wgnieceniem (zwykle z towarzyszą-
cym uszkodzeniem tkanki nerwowej). Złamania mające znaczenie kliniczne to złamania z towarzyszącym pneumatocoele lub z uszkodzeniem zatok opony twardej oraz uszkodzenia podstawy czaszki, powikłane płynotokiem.
Na uwagę zasługują także coraz częściej obserwowane urazy głowy
w wyniku postrzałów z rozległymi obrażeniami tkanki nerwowej, licznymi złamaniami z wgnieceniem odłamów kostnych i obecnością ciał obcych.
Badanie diagnostyczne, zwłaszcza u chorych w ciężkim stanie, mają ocenić
przede wszystkim obrażenia tkanki nerwowej i ustalić wskazania do postępowania chirurgicznego. Toteż badaniem z wyboru w takich przypadkach jest TK umożliwiająca oprócz obrazowania mózgowia także uwidocznienie w tzw. oknie kostnym kości pokrywy i podstawy czaszki (ryc. ).
ad.2. Krwiaki nadtwardówkowe występują w 14% pacjentów z urazami mózgoczaszki, a najczęstszą ich przyczyną jest uszkodzenie w przebiegu złamania
t. oponowej środkowej lub zatok żylnych opony twardej. Wynaczyniona krew gromadzi się między blaszką wewnętrzną kości a oponą twardą i tworzy zbiornik
o charakterystycznym, dwuwypukłym kształcie. Umiejscowienie nadnamiotowe zdarza się znacznie częściej niż podnamiotowe, zwykle o cięższym przebiegu
i większej śmiertelności.
Obraz TK krwiaka nadtwardówkowego to zewnątrzmózgowy obszar
o kształcie soczewki wypukłej przemieszczający korę i istote białą, o wysokiej
gęstości odpowiadającej świeżej krwi (ryc. ). Na obrazach MR krwiaki te wykazują izointensywny sygnał w czasie T1- zależnym i hiperintensywny w czasie T2-zależnym. Odwarstwiona opona twarda jest widoczna w postaci wąskiego pasma o niskim sygnale pomiędzy mózgowiem i krwiakiem.
Ostre krwiaki podtwardówkowe występujące w 10-20% wszystkich zmian urazowych mózgoczaszki łączą się z wysoką, bo sięgającą 50-80% śmiertelnością. Powstają wskutek uszkodzenia żył mostkowych lub ziarnistości pajęczynówki.
W zależności od czasu trwania dzielimy je na ostre, podostre i przewlekłe. Przybierają one charakterystyczny , półksiężycowaty kształt. W TK ostre krwiaki wykazują wysoką lub rzadziej - mieszaną gęstość, a krwiaki podostre są prawie izodensyjne - o gęstości zbliżonej do kory mózgowia. Z tego też względu zwłaszcza, jeśli obustronne, mogą być trudno dostrzegalne...
Mewka213