KLiniczna ocena układu autonomicznego.pdf

ISSN 1734–5251

www.neuroedu.pl

OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN

www.ptneuro.pl

Kliniczna ocena

układu autonomicznego

Katarzyna Mariańska 1 , Magdalena Koszewicz 2

1 Oddział Neurologii Szpitala MSWiA we Wrocławiu

2 Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej we Wrocławiu

STRESZCZENIE

Autonomiczny układ nerwowy, charakteryzujący się skompliko-

waną budową oraz pełniący złożone funkcje kontrolujące pracę

narządów wewnętrznych, wymaga wielokierunkowej oceny kli-

nicznej. Konieczne jest uwzględnienie danych z wywiadu, dokład-

ne badanie przedmiotowe oraz wykonanie przynajmniej kilku te-

stów (klinicznych, elektrofizjologicznych, farmakologicznych),

opartych na różnych łukach odruchowych. Badanie kliniczne cho-

rych z dysautonomią powinno obejmować ocenę funkcji źrenic,

potliwości skóry, temperatury ciała, reakcji naczynioruchowych,

do czego lekarz może wykorzystać kilka testów — między innymi

test ortostatyczny, test ściskania, ocenę poposiłkowego ciśnie-

nia tętniczego krwi oraz pomiar jego dobowych wahań, jak rów-

nież test oziębienia. Znaczący wpływ dodatkowych czynników we-

wnętrznych i zewnętrznych na funkcję układu autonomicznego po-

woduje konieczność standaryzowania badania klinicznego u cho-

rych z dysautonomią.

Polski Przegląd Neurologiczny 2008; 4 (2): 51–57

Słowa kluczowe: autonomiczny układ nerwowy, diagnostyka

w pełni świadomej kontroli czynności narządów

wewnętrznych. Obecnie wiadomo, że AUN nie tylko

unerwia narządy wewnętrzne, ale również regulu-

je i integruje ich działanie, koreluje ich funkcję

z pracą układu wydzielania wewnętrznego, zacho-

waniem i emocjami, umożliwiając adaptację orga-

nizmu do zmiennych warunków środowiska we-

wnętrznego i zewnętrznego [1, 2].

Badanie układu autonomicznego, ze względu na

jego funkcje kontrolujące pracę wszystkich narzą-

dów wewnętrznych oraz złożoną budowę, wymaga

wielokierunkowej oceny. Nierzadko zaangażowani

są w nią specjaliści różnych dziedzin medycyny,

między innymi kardiolodzy — w diagnostyce hipo-

tonii ortostatycznej i arytmii; gastroenterolodzy —

w zaburzeniach motoryki przewodu pokarmowego,

zespole jelita drażliwego; urolodzy — w zaburze-

niach mikcji, potencji; endokrynolodzy — w zabu-

rzeniach termoregulacji i innych czynności podwzgó-

rza; dermatolodzy — w zaburzeniach potliwości i tro-

fiki skóry; neurolodzy — w diagnostyce neuropatii

przebiegających z zaburzeniami czucia i bólem, jak

również w zespołach pozapiramidowych, zwłasz-

cza w zaniku wieloukładowym (MSA, multiple sys-

tem atrophy ) [3]. Różnorodność objawów klinicz-

nych, zwykle brak uchwytnych zmian organicznych,

zarówno w układzie nerwowym, jak i narządach

wewnętrznych, oraz często współistniejące zaburze-

nia emocjonalne mogą utrudniać prawidłowe roz-

poznanie dysautonomii.

Biorąc pod uwagę wymienione powyżej trudno-

ści oraz to, że czynność AUN moduluje wiele czyn-

Autonomiczny układ nerwowy (AUN), złożony

z części przywspółczulnej, czaszkowo-krzyżowej,

i współczulnej, piersiowo-lędźwiowej, według Lan-

gleya [za 1] reguluje mimowolne, niepodlegające

Adres do korespondencji: dr med. Magdalena Koszewicz

Katedra i Klinika Neurologii AM we Wrocławiu

ul. Borowska 213, 50–556 Wrocław

tel.: 0 71 734 31 40, faks: 0 71 734 31 09

e-mail: magda.koszewicz@onet.pl

Polski Przegląd Neurologiczny 2008, tom 4, 2, 51–57

Wydawca: „Via Medica sp. z o.o.” sp.k.

www.ppn.viamedica.pl

www.neuroedu.pl

www.ptneuro.pl

Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 2

Tabela 1. Kliniczne objawy dysautonomii

Przyczyna

Objawy

Zaburzenia czynności układu

Hipotonia ortostatyczna, omdlenia związane z mikcją, defekacją lub po długim staniu,

sercowo-naczyniowego

zmniejszenie fizjologicznej niemiarowości oddechowej, nadciśnienie w pozycji leżącej,

brak adaptacji rytmu serca do zmian ciśnienia tętniczego krwi, epizody zaburzeń rytmu

serca, duszność, ból w klatce piersiowej

Zaburzenia naczynioruchowe

Nieprawidłowe zabarwienie skóry (zaczerwienienie, bladość, sinica), zaburzone skórne

reakcje odruchowe, zmiany troficzne skóry, łamliwe paznokcie, stawy Charcota,

ubytek owłosienia, obrzęki

Zaburzenia wydzielnicze

Zaburzenia potliwości, wydzielania śliny, łez

Zaburzenia perystaltyki

Nudności, wymioty, zaburzenia połykania, uczucie pełności i sytości nawet po niewielkim

przewodu pokarmowego

posiłku, zaparcia, biegunki, atonia jelit, nietrzymanie stolca

Zaburzenia funkcji

Nietrzymanie moczu, trudności w oddawaniu moczu, zaleganie moczu w pęcherzu

pęcherza moczowego

po mikcji, imperatywne parcie na mocz

Zaburzenia seksualne

Impotencja, zaburzenia ejakulacji, zaburzenia libido

Zaburzenia czynności źrenic

Brak lub nieprawidłowa reakcja źrenic na światło i akomodację, szerokie lub wąskie źrenice

Zaburzenia snu i oddechowe

Bezdech śródsenny, chrapanie, świst krtaniowy

Zaburzenia termoregulacji

Obniżona, podwyższona lub labilna temperatura ciała

ników zewnętrznych i wewnętrznych, jej ocena

powinna uwzględniać:

• dane z wywiadu;

• dokładne badanie przedmiotowe;

• wykonanie przynajmniej kilku testów opartych

na różnych łukach odruchowych [2, 4].

marmurkowata oraz występowaniem obrzęków.

3. Zaburzenia funkcji potowydzielniczych to: nad-

mierna potliwość, suchość skóry, nietolerancja

ciepła, wzmożona potliwość po spożyciu posił-

ku ( gustatory sweating ).

4. Zaburzenia perystaltyki przewodu pokarmowe-

go mogą manifestować się: wczesnym uczuciem

sytości lub pełności po jedzeniu, nudnościami,

wymiotami, częstymi bólami brzucha, biegunką,

zaparciami.

5. Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego mogą

występować w postaci nietrzymania moczu,

trudności w całkowitym opróżnianiu pęcherza

moczowego, nokturii.

6. Zaburzenia seksualne objawiają się u mężczyzn

impotencją, wynikającą głównie z dysfunkcji

części przywspółczulnej AUN lub zaburzenia-

mi ejakulacji, związanymi z dysfunkcją współ-

czulną, u kobiet zwykle utratą libido.

7. Zaburzenia czynności źrenic powodują nieostre

widzenie, trudności w adaptacji wzroku do ciem-

ności, nadmierne oślepianie jasnym światłem,

zaburzenia akomodacji.

8. Inne objawy dysautonomii to: zaburzenia snu

w postaci bezdechu śródsennego, chrapania, za-

burzenia termoregulacji, czyli nietolerancja zim-

na, gorąca oraz skłonność do odruchowych

omdleń (np. po mikcji, kaszlu).

W wywiadzie uwzględnia się również współist-

niejące choroby oraz stosowane leki, które mają

Badanie podmiotowe

W wywiadzie z chorym należy uwzględnić py-

tania o najczęstsze podmiotowe objawy dysauto-

nomii (tab. 1):

1. Zaburzenia ortostatyczne charakteryzują się wy-

stępowaniem: zawrotów głowy, szumu w uszach,

uczucia „ciemności przed oczami”, osłabienia,

trudności w myśleniu, kołatania serca, które po-

jawiają się po szybkim wstaniu z pozycji leżącej

lub siedzącej lub też po dłuższym pozostawaniu

w pozycji stojącej. Powyższe objawy mogą być

wywołane hipotonią ortostatyczną, która jest naj-

częstszym i nierzadko pierwszym objawem dys-

autonomii. Z kolei takie objawy, jak: tachykar-

dia, uczucie kołatania serca, „pustki w głowie”,

bóle i zawroty głowy, nudności, niepokój, rzadziej

omdlenia, występujące po przyjęciu pozycji pio-

nowej, mogą wskazywać na zespół posturalnej ta-

chykardii ortostatycznej (POTS, postural ortho-

static tachycardia syndrome ) [2].

2. Zaburzenia funkcji naczynioruchowych mani-

festują się nagłymi zmianami zabarwienia skó-

ry, takimi jak zaczerwienienie, bladość, skóra

www.ppn.viamedica.pl

Katarzyna Mariańska, Magdalena Koszewicz, Kliniczna ocena układu autonomicznego

Tabela 2. Podział schorzeń, w których występują zaburzenia układu autonomicznego (wg Lowa [2])

Schorzenia zajmujące

Czysta niewydolność autonomiczna

AUN w sposób izolowany

Schorzenia z zajęciem Związane z chorobami Zanik wieloukładowy, choroba Parkinsona i zespoły parkinsonowskie,

mózgowia zwyrodnieniowymi choroba Machado-Josepha

Niezwiązane Z zajęciem:

z chorobami • kory mózgu (udary, padaczka)

zwyrodnieniowymi • układu limbicznego i obszaru przyległego (padaczka, zespół Shapiro)

• podwzgórza (zespół Wernickego-Korsakowa, złośliwy zespół

neuroleptyczny, zespół serotoninowy, śmiertelna rodzinna

bezsenność, guzy okolicy III komory)

• pnia mózgu i móżdżku (guzy tylnej jamy, jamistość opuszki,

zespół Arnolda-Chiariego, bezdech śródsenny)

Schorzenia z zajęciem Pourazowe, guzy rdzenia, poprzeczne zapalenie rdzenia, jamistość rdzenia, stwardnienie

rdzenia kręgowego rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne, tężec, zespół sztywności uogólnionej

Neuropatie Immunologiczne (ostra i podostra pandysautonomia, zespół Guillaina-Barrego, neuropatie

w przebiegu chorób tkanki łącznej), metaboliczne (neuropatie w przebiegu cukrzycy, mocznicy,

niedoboru witaminy B 12 ), paraneoplastyczne (zespół Lamberta-Eatona), infekcyjne (choroba

Chagasa, wiąd rdzenia, trąd, HIV, borelioza, błonica), dziedziczne (rodzinna amyloidoza,

wrodzone neuropatie czuciowo-autonomiczne, porfiria), toksyczne (botulizm, alkoholizm,

leczenie winkrystyną, cysplatyną, taksolem, amiodaronem)

Schorzenia z zaburzeniami Omdlenia wazowagalne, zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej, zespół wypadania

ortostatycznymi

płatka zastawki mitralnej

Zaburzenia napadowe

Idiopatyczna nadpotliwość, zespół Raynauda, erytromelalgia

Zaburzenia polekowe

Leki antycholinergiczne, leki adrenolityczne, antagoniści wapnia, steroidy, diuretyki,

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki antyhistaminowe, leki miorelaksacyjne, opioidy,

anksjolityki, barbiturany, leki chemioterapeutyczne itp.

AUN — autonomiczny układ nerwowy

wpływ na czynność AUN (tab. 2) [5, 6]. Istotne jest

także zwrócenie uwagi na obecność ewentualnych

schorzeń dziedzicznych, przebiegających z zaję-

ciem układu autonomicznego, jak genetycznie

uwarunkowane neuropatie czuciowe i autonomicz-

ne (HSAN, hereditary sensory and autonomic neu-

ropathy ).

Ilościową ocenę podmiotowych i przedmiotowych

objawów dysautonomii ułatwia stosowanie kwestio-

nariuszy, takich jak na przykład Autonomic Symp-

tom Profile [6], Composite Autonomic Scoring Scale

(CASS) [2]. W Polsce znany jest Kwestionariusz Za-

burzeń Układu Autonomicznego (KZUA) [7].

na przykład przy uszkodzeniu nerwu okorucho-

wego.

Badanie źrenic obejmuje ocenę ich szerokości

przy normalnym oświetleniu, symetrię oraz reak-

cje odruchowe na światło i akomodację. Źrenice

stanowią bardzo czuły wskaźnik czynności ukła-

du autonomicznego. W ich unerwieniu uczestniczą

dwa łuki odruchowe, zwężający i rozszerzający.

Włókna przywspółczulne, wychodzące z jądra au-

tonomicznego nerwu okoruchowego, zaopatrują

mięsień rzęskowy, odpowiedzialny za akomodację

i zwieracz źrenicy. Włókna współczulne, pocho-

dzące z ośrodka rzęskowo-rdzeniowego rdzenia

kręgowego (C8–Th2), unerwiają rozwieracz źreni-

cy, mięsień oczodołowy oraz mięśnie tarczkowe.

Ocena szerokości źrenic w spoczynku, przy nor-

malnym oświetleniu daje pewne wskazówki odnoś-

nie do stanu układu wegetatywnego, na przykład

szerokie źrenice (> 4 mm) świadczą o przewadze

układu współczulnego, zwężenie źrenicy w zespo-

le Hornera — o zaburzeniach we współczulnym

Badanie przedmiotowe

Badając chorego z dysautonomią, zwykle znaj-

duje się zaburzenia czynności obu części układu

autonomicznego: współczulnej i przywspółczul-

nej [6]. Wyjątkiem może być izolowane uszkodze-

nie włókien współczulnych, na przykład w zespo-

le Hornera, czy też włókien przywspółczulnych,

www.ppn.viamedica.pl

Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 2

unerwieniu tej źrenicy, hippus, czyli niepokój źre-

nic (ustawiczna zmiana szerokości źrenic w spo-

koju i przy jednakowym oświetleniu) — o znacz-

nej labilności układu wegetatywnego. Ocena reak-

cji źrenic nie jest badaniem swoistym dla układu

autonomicznego. Nieprawidłowe wyniki mogą też

być efektem zaburzeń budowy lub czynności gałki

ocznej oraz stosowanych leków. Dokładniejszą oce-

nę czynności źrenic umożliwiają: pupilometria,

badanie czasu cyklu źrenicznego oraz testy farma-

kologiczne. Przeprowadzenie testów farmakologicz-

nych umożliwia zlokalizowanie poziomu uszko-

dzenia dróg: współczulnej i przywspółczulnej. Test

z hydroksyamfetaminą lub kokainą stosuje się do

oceny unerwienia współczulnego, natomiast test

z karbacholem lub pilokarpiną — do oceny części

przywspółczulnej. Hydroksyamfetamina pozwala na

odróżnienie uszkodzenia pierwszego i drugiego neu-

ronu drogi współczulnej od uszkodzenia neuronu

trzeciego, natomiast kokaina — neuronu pierwsze-

go od dwóch pozostałych. Zastosowanie karbacho-

lu umożliwia rozpoznanie uszkodzenia pierwszego

neuronu drogi przywspółczulnej lub zespołu Hol-

mesa-Adiego. Test z pilokarpiną wykazuje jedynie

farmakologiczne blokowanie receptorów choliner-

gicznych w szczelinie synaptycznej [2, 8–10].

Badanie potliwości przeprowadza się orientacyjnie,

oceniając dotykiem wilgotność dłoni i stóp chore-

go, lub dokładniej, przy użyciu metod farmakologicz-

nych oraz elektrofizjologicznych. Gruczoły potowe

unerwione są przez zazwojowe, cholinergiczne

włókna współczulne, dlatego testy oparte na bada-

niu potliwości zalicza się do testów oceniających

funkcję części współczulnej układu autonomiczne-

go. Czynność potowydzielniczą bada się najczęściej

w odpowiedzi na podawanych za pomocą jontofo-

rezy lub śródskórnie agonistów receptorów muska-

rynowych M3 (metacholina, pilokarpina, acetylo-

cholina) lub też w odpowiedzi na wysiłek fizyczny

lub ogrzanie organizmu w specjalnej komorze (TST,

thermoregulatory sweat test ). Prosta w wykonaniu

jest próba Minora. Polega ona na obserwowaniu

zmieniającego się zabarwienia skóry, pokrytej spi-

rytusowym roztworem jodyny i oleju rycynowego

(zabarwienie ciemnożółte) i posypanej krochmalem

(zabarwienie białe), na kolor fioletowy — w efekcie

pocenia się po podaniu pilokarpiny, aspiryny lub

po ogrzaniu. Próba ta służy głównie do wykrywania

asymetrii reakcji potowydzielniczych [2, 4, 9]. Pró-

ba Minora może być przydatna do wykazania tak

zwanej kompensacyjnej nadpotliwości w obszarach

przeciwstronnych do miejsc o zniesionej lub zmniej-

szonej potliwości w przebiegu uszkodzenia poto-

wydzielniczych włókien współczulnych, na przy-

kład w zespole Harlequina [11].

Ocena czynności wydzielniczych obejmuje rów-

nież badanie wydzielania łez (test Schirmera) i śliny.

Funkcję układu współczulnego można również

ocenić prostym testem opartym na reakcji włoso-

-ruchowej. Oziębienie skóry lodowatą wodą wywo-

łuje „gęsią skórkę”.

Badanie temperatury ciała najczęściej dokonuje

się przy użyciu termometrów rtęciowych lub elek-

tronicznych. Prawidłowo temperatura ciała mierzo-

na w dole pachowym wynosi 36,2–36,9 °C, natomiast

w jamie ustnej, odbytnicy i pochwie jest wyższa

o około 0,5 °C. Dobowe wahania temperatury nie

powinny przekraczać 0,5–1,0 °C. Nowsze techniki

pomiaru temperatury ciała polegają na pomiarze pro-

mieniowania w podczerwieni, emitowanego z po-

wierzchni skóry, na przykład za pomocą pirometru

— bezkontaktowego termometru na podczerwień

oraz teletermografu umożliwiającego kolorowe gra-

ficzne zobrazowanie temperatury ciała [2].

Badanie reakcji naczynioruchowych, takich jak

dermografizm, jest prostą, choć mało dokładną

metodą, badania układu autonomicznego. Dermo-

grafizm (tzw. dermografizm prosty) jest fizjolo-

giczną reakcją skórną, obecnie uważaną za formę

pokrzywki fizykalnej. Wywoływana jest ona na

drodze mechanizmu nieimmunologicznego, czyli

przez tak zwane uwalniacze histaminy, czynniki

fizykalne, neurogenne i inne. Podstawowe znacze-

nie ma aktywacja komórek tucznych i granulocytów

zasadochłonnych, uwalniających przede wszyst-

kim histaminę, z następowym rozszerzeniem drob-

nych naczyń krwionośnych i zwiększeniem ich

przepuszczalności, jak również zwrotnym pobu-

dzeniem zakończeń nerwowych, w wyniku które-

go zwiększa się uwalnianie mediatorów z komó-

rek tucznych. Obwodowe naczynia krwionośne

unerwione są przez zazwojowe włókna współczul-

ne, które wykazują toniczne działanie zwężające.

Rozszerzenie naczyń odbywa się głównie w wyni-

ku zahamowania tonicznej aktywności współczul-

nej. Brak dermografizmu może wskazywać na

uszkodzenie autonomicznych elementów łuku od-

ruchowego. Wydłużenie okresu utajenia lub zbyt

długie utrzymywanie się dermografizmu występu-

je w różnych zaburzeniach układu autonomiczne-

go, a także w nadciśnieniu tętniczym, nadczynno-

ści tarczycy, diencefalozach oraz chorobach aler-

gicznych [12–14].

Wyróżnia się 3 rodzaje dermografizmu:

1. Dermografizm biały, który polega na pojawieniu

się białej smugi po około 20 sekundach od szyb-

www.ppn.viamedica.pl

Katarzyna Mariańska, Magdalena Koszewicz, Kliniczna ocena układu autonomicznego

kiego przesunięcia po skórze tępym narzędziem.

Prawidłowo smuga utrzymuje się od kilkunastu

sekund do kilku minut. Przetrwałe (wielominu-

towe) utrzymywanie się dermografizmu białego

lub jego asymetria świadczą o zniesieniu lub

upośledzeniu reakcji naczyniorozszerzającej.

2. Dermografizm czerwony polega na pojawieniu

się czerwonej smugi w kilka do kilkunastu se-

kund po powolnym, dość silnym przesunięciu

po skórze tępym narzędziem. Smuga jest widocz-

na przez około 2 min. Niekiedy powstaje w tym

miejscu dermografizm wyniosły, czyli bąbel po-

krzywkowy, wzdłuż linii działania bodźca, któ-

ry może utrzymywać się do kilku godzin.

3. Dermografizm odruchowy polega na pojawieniu

się festonowatego, nieregularnego, czerwonego

pasma w odpowiedzi na lekkie, ale szybkie pod-

rażnienie skóry szpilką. Smuga występuje po

okresie utajenia trwającym od 5–30 s i ustępuje

po około 0,5–10 min [15].

Wygląd skóry może informować o zaburzonych

reakcjach naczynioruchowych, manifestujących się

nieprawidłowym zabarwieniem, sinicą lub plami-

stym rysunkiem, zaczerwienieniem, bladością,

obrzękiem. Zmiany troficzne związane z dysauto-

nomią charakteryzują się ścieczeniem skóry, zani-

kiem tkanki podskórnej i przydatków skóry, łamli-

wymi paznokciami, obecnością stawów neurogen-

nych Charcota (zniekształcenie, wiotkość stawowa).

Oprócz subiektywnych skarg pacjenta związanych

z zaburzeniami czucia (pieczenie, swędzenie, dy-

sestezje, allodynia, hiperalgezja), obserwuje się

zmiany skórne: suchą skórę z utratą owłosienia

w odcinkach dystalnych kończyn dolnych, łamli-

we paznokcie, zblednięcie i ochłodzenie stóp [16].

W zespole wieloobjawowego bólu miejscowego

zmiany dotyczą zwykle jednej kończyny i poza cha-

rakterystycznymi wrażeniami czuciowymi w ba-

daniu przedmiotowym występują: nieprawidłowe

zabarwienie skóry — zwykle czerwone z obrzę-

kiem, zwiększonym uciepleniem w stadiach wcze-

snych lub zblednięciem i ochłodzeniem w stadiach

późnych, wzmożona potliwość, zmiany troficzne

skóry, tkanki podskórnej, kości i paznokci.

Badanie reakcji sercowo-naczyniowych wyko-

nuje się, by ocenić odpowiedzi układu sercowo-

-naczyniowego, czyli zmiany ciśnienia tętniczego

krwi i akcji serca, na różne bodźce. Przeprowadza

się następujące testy:

1. Test ortostatyczny to jeden z najprostszych i czę-

sto stosowanych testów klinicznych oceniają-

cych funkcję układu autonomicznego. Polega na

ocenie zdolności przystosowawczych układu

sercowo-naczyniowego do zmian pozycji ciała

z poziomej na pionową. Osią tej reakcji jest od-

ruch z baroreceptorów tętniczych w odpowie-

dzi na spadek ciśnienia tętniczego w zatokach

szyjnych. Przyjęcie pozycji pionowej wiąże się

z przemieszczeniem około 500–700 ml krwi do

naczyń pojemnościowych dolnej połowy ciała.

Powoduje to spadek ciśnienia tętniczego w za-

tokach szyjnych i odbarczenie zlokalizowanych

tu baroreceptorów tętniczych. W efekcie docho-

dzi do odhamowania tonicznej aktywności

współczulnej i hamowania przywspółczulnej, ze

wzrostem wydzielania wazopresyny i pobudze-

niem układu renina–angiotensyna–aldosteron.

Powyższe mechanizmy powodują wzrost oporu

naczyniowego, częstości skurczów serca oraz

nerkową retencję sodu i wody, co w sumie mi-

nimalizuje wpływ pionizacji na wskaźniki he-

modynamiczne: ciśnienie skurczowe maleje je-

dynie o 5–10 mm Hg, rozkurczowe wzrasta o 2–

–5 mm Hg, akcja serca przyspiesza o 5–20 ude-

rzeń/min [17]. Test ortostatyczny uznaje się za

marker części współczulnej AUN. Istnieją dwie

metody przeprowadzenia testu ortostatycznego:

czynna i bierna. Aktywny test ortostatyczny,

zgodnie z metodą Schellonga, przeprowadza się,

dokonując pomiarów ciśnienia tętniczego krwi

i tętna wyjściowego w pozycji leżącej (po 10–

–15 min odpoczynku) oraz w pozycji stojącej po

1., 2. i 3. minucie po przyjęciu przez chorego tej

pozycji. Schellong zalecał ponownie pomiar ciś-

nienia tętniczego po 10 min od pionizacji, w po-

zycji leżącej, ale jest on zwykle pomijany. Hipo-

tonię ortostatyczną według American Academy

of Neurology [4] rozpoznaje się wówczas, gdy

spadek ciśnienia skurczowego krwi wynosi co

najmniej 20 mm Hg lub ciśnienia rozkurczowe-

go — co najmniej 10 mm Hg w czasie 3 pierw-

szych minut po pionizacji. U chorych, którzy

odczuwają objawy wskazujące na hipotonię or-

tostatyczną, przydatny może się okazać również

pomiar RR po 15–20 min (późna hipotonia orto-

statyczna) [18]. W trakcie wykonywania testu

ortostatycznego powinno się przeprowadzać

również pomiar tętna, w celu wykrycia kompen-

sacyjnej tachykardii. W warunkach prawidło-

wych po pionizacji dochodzi do wzrostu często-

ści akcji serca o 10–20 uderzeń/min z następową

bradykardią. Nadmierna tachykardia po pioni-

zacji może występować w zespole posturalnej

tachykardii ortostatycznej. Obserwowany jest

wówczas wzrost częstości akcji serca o więcej

niż 30 uderzeń/min — do ponad 120 uderzeń/min

www.ppn.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: