Elektrofizjologiczne podstawy dysautonomi w ch. układu nerwowego.pdf

ISSN 1734–5251

www.neuroedu.pl

OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN

www.ptneuro.pl

Elektrofizjologiczne metody

oceny dysautonomii

w chorobach układu nerwowego

Beata Z. Zakrzewska-Pniewska

Katedra i Klinika Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

STRESZCZENIE

Objawy uszkodzenia układu autonomicznego, czyli dysautonomia,

często występują w chorobach układu nerwowego. Ich zdefinio-

wanie i leczenie jest istotne z klinicznego punktu widzenia, ponie-

waż pojawienie się objawów dysautonomii może się wiązać z bez-

pośrednim zagrożeniem życia chorego (nagłe zgony). Kliniczna

ocena dysautonomii nie jest łatwa — często objawy uszkodzenia

autonomicznego układu nerwowego (AUN) są niespecyficzne i trud-

ne do obiektywizacji. Dlatego też podkreśla się konieczność kom-

pleksowej, kliniczno-elektrofizjologicznej oceny układu autono-

micznego u chorego z podejrzeniem patologii AUN. W poniższym

artykule omówiono podstawowe metody oceny układu autono-

micznego oraz ich zastosowanie kliniczne. Uwzględniono przede

wszystkim te testy, które ze względu na łatwość przeprowadzenia

i nieinwazyjność znalazły szerokie zastosowanie: współczulne

potencjały skórne oraz analizę zmienności rytmu zatokowego.

Badanie współczulnych potencjałów skórnych to metoda polega-

jąca na rejestracji za pomocą elektrod powierzchniowych, a na-

stępnie analizie synchronicznej czynności gruczołów potowych

wywołanej stymulacją włókien współczulnych przez nieoczekiwany

bodziec. Najczęściej obserwowanymi nieprawidłowościami są:

brak odpowiedzi, rzadziej wydłużenie latencji odpowiedzi. Brak

odpowiedzi występuje typowo w neuropatiach autonomicznych

i chorobach neurodegeneracyjnych ze znacznym zajęciem AUN,

na przykład w zaniku wieloukładowym. Analiza zmienności rytmu

zatokowego ocenia funkcję układu przywspółczulnego, w mniej-

szym stopniu — układu współczulnego. Za pomocą elektrod

umieszczonych na klatce piersiowej w okolicy przedsercowej re-

jestruje się rytmiczną zmienność odstępów R-R zapisu elektro-

kardiograficznego. Zmniejszenie zmienności rytmu zatokowego

spotyka się w chorobach neurodegeneracyjnych przebiegających

z dysautonomią (MSA, choroba Parkinsona), w neuropatiach

metabolicznych. Wiarygodna analiza dysautonomii, często istot-

na z klinicznego punktu widzenia, wymaga łącznego stosowania

testów klinicznych i elektrofizjologicznych.

Polski Przegląd Neurologiczny 2008; 4 (2): 58–64

Słowa kluczowe: dysautonomia, testy elektrofizjologiczne,

SSR, RRIV

Wstęp

Do jednych z głównych funkcji autonomiczne-

go układu nerwowego (AUN) należy utrzymanie

równowagi homeostatycznej organizmu uzależnio-

nej od aktywności takich układów, jak: sercowo-

-naczyniowy, oddechowy, trawienny, oraz termo-

regulacji. Ośrodki kontrolujące wewnętrzne środo-

wisko organizmu za pośrednictwem układu auto-

nomicznego znajdują się w obrębie mózgowia

i rdzenia kręgowego. Objawy uszkodzenia układu

autonomicznego (dysautonomia) są istotne z kli-

nicznego punktu widzenia, ponieważ ich wystą-

pienie może świadczyć o bezpośrednim zagroże-

niu zdrowia, a nawet życia chorego (nagłe zgony).

Zainteresowanie badaczy i klinicystów układem

autonomicznym ma długą historię. Pierwszych

naukowych opisów objawów dysautonomii zwią-

Adres do korespondencji: dr hab. med. Beata Z. Zakrzewska-Pniewska

Katedra i Klinika Neurologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Banacha 1a, 02–097 Warszawa

tel.: 0 22 599 28 90, faks: 0 22 599 12 57

e-mail: beza@amwaw.edu.pl

Polski Przegląd Neurologiczny 2008, tom 4, 2, 58–64

Wydawca: „Via Medica sp. z o.o.” sp.k.

www.ppn.viamedica.pl

Beata Z. Zakrzewska-Pniewska, Elektrofizjologiczne metody oceny dysautonomii w chorobach układu nerwowego

Tabela 1. Najczęstsze przyczyny dysautonomii w chorobach układu nerwowego (zmodyfikowano wg Lowa i wsp. [11])

I. Patologia mózgowia

1. Związana z uogólnionym procesem neurodegeneracyjnym

a) zanik wieloukładowy

b) choroba Parkinsona

c) inne choroby pozapiramidowe: zanik oliwkowo-

-mostowo-móżdżkowy, postępujące porażenie

nadjądrowe, zwyrodnienie korowo-podstawne,

choroba Machado-Josepha

2. Niezwiązana z uogólnionym procesem neurodegeneracyjnym

a) patologia kory mózgu

— nietrzymanie moczu/stolca przy uszkodzeniach kory

płatów czołowych

— napady padaczkowe częściowe złożone

— zaburzenia rytmu serca przy uszkodzeniach wyspy

b) patologia układu limbicznego

— zespół Shapiro (agenezja ciała modzelowatego,

nadmierna potliwość, hipotermia)

— padaczka napadów „autonomicznych”

c) patologia podwzgórza

— zespół Wernickego-Korsakowa

— zespół śródmózgowiowy

— złośliwy zespół poneuroleptyczny

— zespół serotoninowy

— śmiertelna rodzinna bezsenność

— zespoły zaburzeń wydzielania ADH

— zaburzenia funkcji płciowych

— zaburzenia termoregulacji

— zaburzenia łaknienia

— zespół Hornera

d) patologia pnia mózgu i móżdżku

— procesy uciskowe tylnej jamy

— jamistość opuszki

— zespół ośrodkowego bezdechu w czasie snu

e) patologia rdzenia kręgowego

— tetraplegia pourazowa

— jamistość rdzenia

— stwardnienie rozsiane

— choroby neuronu ruchowego

— tężec

— stiff-man syndrome

— procesy uciskowe rdzenia

II. Patologia nerwów obwodowych

1. Ostre neuropatie autonomiczne

2. Przewlekłe neuropatie autonomiczne

zanych z uszkodzeniem rdzenia dokonał Galen.

Pisał on, że „uszkodzenie rdzenia między pierw-

szym a drugim kręgiem szyjnym prowadzi do na-

tychmiastowego zgonu, między trzecim a czwar-

tym — do zatrzymania oddechu; przerwanie cią-

głości rdzenia na niższych poziomach powoduje

porażenie pęcherza moczowego i jelit”. Kliniczna

ocena dysautonomii bywa trudna — często obja-

wy zajęcia AUN są niecharakterystyczne. Dlatego

też w literaturze podkreśla się konieczność kom-

pleksowej oceny układu autonomicznego (klinicz-

nej i elektrofizjologicznej) u chorych z podejrze-

niem patologii AUN [1–5]. W niniejszym artykule

omówiono podstawowe metody oceny układu au-

tonomicznego ze szczególnym uwzględnieniem

tych, które ze względu na łatwość przeprowadze-

nia i nieinwazyjność znalazły szerokie zastosowa-

nie w postępowaniu klinicznym.

Częstość i nasilenie zajęcia autonomicznego ukła-

du nerwowego bywają różne w schorzeniach obwo-

dowego i ośrodkowego układu nerwowego (OUN)

[2–6]. Nasilona dysautonomia występuje w niektó-

rych neuropatiach obwodowych, między innymi

w neuropatii cukrzycowej, w neuropatii w przebie-

gu amyloidozy, w przebiegu porfirii, w zespole Gui-

llaina-Barrégo (GBS, Guillain-Barré syndrome ), neu-

roboreliozie, trądzie, mocznicy, neuropatii alkoho-

lowej, zespole Rileya-Daya (FD, familial dysautono-

mia, Riley-Day syndrome ), chorobie Fabryego [5].

Objawy zajęcia układu autonomicznego dominują

w obrazie klinicznym niektórych chorób neurode-

generacyjnych, przede wszystkim w zaniku wielo-

układowym (MSA, multiple system atrophy ), są czę-

ste również w chorobie Parkinsona (tab. 1) [7–10].

Ocena dysautonomii polega na szczegółowej

analizie podmiotowych i przedmiotowych obja-

wów świadczących o zajęciu autonomicznego ukła-

du nerwowego. W piśmiennictwie znajdują się licz-

ne kwestionariusze analizujące z klinicznego punk-

tu widzenia układ autonomiczny [11–12]. W Kli-

nice Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Me-

dycznego stosuje się od kilku lat nieznacznie zmo-

dyfikowany Kwestionariusz Objawów Autonomicz-

nych opracowany przez Lowa i wsp. [11] (tab. 2).

Do najczęstszych objawów dysautonomii w cho-

robach układu nerwowego należą: niedociśnienie

ortostatyczne, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia

zwieraczy oraz zaburzenia potencji [5].

www.ppn.viamedica.pl

Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 2

Tabela 2. Kwestionariusz zaburzeń układu autonomicznego zmodyfikowany według Lowa i wsp. [11]

Objawy dysautonomii

Stopień nasilenia objawów

(w punktach)

Zaburzenia ortostatyczne (m.in. zawroty głowy)

0–4

Objawy naczynioruchowe (m.in. zmiana zabarwienia i ucieplenia skóry)

0–1

Objawy wydzielnicze (m.in. nadmierna potliwość lub suchość skóry)

0–1

Objawy poposiłkowe (m.in. brak łaknienia, wczesna sytość, uczucie pełności, nudności, wymioty)

0–3

Bóle brzucha

0–1

Biegunka

0–1

Uporczywe zaparcia

0–1

Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego (m.in. nietrzymanie lub zatrzymanie moczu)

0–1

Zaburzenia funkcji płciowych (m.in. utrata libido, zaburzenia erekcji/ejakulacji)

0–1

Zaburzenia snu (m.in. chrapanie, bezdechy)

0–1

Zaburzenia widzenia

0–1

Choroby towarzyszące i stosowane leki wpływające na funkcję układu autonomicznego

0–1

Badanie przedmiotowe

Ciśnienie tętnicze oraz tętno mierzone w pozycji leżącej, stojącej i kucznej

0–2

Objawy potowydzielnicze

0–1

Objawy naczynioruchowe

0–1

Objawy źreniczne

0–1

Elektrofizjologiczne metody oceny

układu autonomicznego

Metody inwazyjne — mikroneuronografia

Mikroneuronografię, polegającą na bezpośred-

niej rejestracji czynności bioelektrycznej we włók-

nach współczulnych unerwiających mięśniówkę

gładką naczyń oraz gruczoły potowydzielnicze

skóry, opracowali i wprowadzili do badań ekspe-

rymentalnych i znacznie rzadziej wykonywanych

badań klinicznych Hagbarth i wsp. [4, 13, 14]. Jest

to metoda inwazyjna — mikroelektrody igłowe

wprowadza się w okolicę drobnych nerwów ob-

wodowych zawierających włókna wspólczulne i re-

jestruje się czynność spontaniczną włókien poto-

wydzielniczych (SSNA, skin sympathetic nerve ac-

tivity ) oraz naczynioruchowych (MSNA, muscle

sympathetic nerve activity ). Podstawowy zapis

MSNA, związany z tonicznym napięciem mięśni

gładkich naczyń, ma postać stałych wyładowań

o określonej częstotliwości. Zapis SSNA ma nie-

co inny charakter: w związku z okresową akty-

wacją układu współczulnego przez różne bodźce

zewnątrz- i wewnątrzpochodne dochodzi do przej-

ściowej aktywacji włókien współczulnych skór-

nych, co przejawia się w pojawieniu krótkich cią-

gów wyładowań związanych czasowo z działają-

cym bodźcem. Zaburzenia reaktywności SSNA

stwierdzano między innymi w neuropatiach ob-

wodowych [14], zmieniony zapis MSNA — w nad-

ciśnieniu tętniczym.

Metody nieinwazyjne

Współczulne potencjały skórne

Współczulne potencjały skórne (WPS [WOS,

współczulna odpowiedź skórna — SSR, sympathe-

tic skin response ]) stanowią nieinwazyjną metodę

badającą potencjał elektryczny skóry, opisaną po

raz pierwszy w 1890 roku przez Tarchanoffa [15],

polegającą na rejestracji za pomocą elektrod po-

wierzchniowych, a następnie analizie synchronicz-

nej czynności gruczołów potowych wywołanej sty-

mulacją włókien współczulnych przez nieoczeki-

wany bodziec (elektryczny, dźwiękowy, bólowy,

emocjonalny itp.) Zadziałanie nieoczekiwanego

bodźca prowadzi do niespecyficznej aktywacji

układu współczulnego, jako rodzaj odpowiedzi

autonomicznej na czynnik stresowy stymuluje

wydzielanie potu, prowadząc do zmiany pH, wil-

gotności, a w konsekwencji potencjału elektrycz-

nego (oporności) skóry. Ta właśnie zmiana poten-

cjału skóry jest rejestrowana i analizowana [16–22].

Rejestracji SSR dokonuje się za pomocą powierzch-

niowych elektrod umieszczanych na powierzchni

dłoni i podeszwy stóp (elektrody czynne). Elektro-

dy odniesienia umieszcza się odpowiednio na po-

wierzchniach grzbietowych rąk i stóp. Do najczę-

www.ppn.viamedica.pl

Beata Z. Zakrzewska-Pniewska, Elektrofizjologiczne metody oceny dysautonomii w chorobach układu nerwowego

Tabela 3. Współczulne potencjały skórne (wyniki uzyskane w grupie zdrowych dorosłych osób)

Parametr

SSR — latencja odpowiedzi

z kończyn górnych (s)

z kończyn dolnych (s)

Średnia ± SD

1,37 ± 0,12

1,87 ± 0,22

Mediana

1,37

1,83

Zakres wartości

1,12–1,67

1,49–2,29

Granica patologii

> 1,60

> 2,25

ściej stosowanych bodźców stymulujących należą:

bodziec elektryczny (bodźcem prostokątnym o na-

tężeniu 10–20 mA stymuluje się na przykład nerw

pośrodkowy w okolicy nadgarstka) oraz bodziec

dźwiękowy (bodziec akustyczny typu trzasku sze-

rokopasmowego o natężeniu 60 dB powyżej progu

słyszenia prezentuje się za pomocą słuchawek jed-

nocześnie i obustronnie). Przy obu rodzajach sty-

mulacji powtarzanych przypadkowo w celu unik-

nięcia zjawiska wygasania odpowiedzi (habituacji

do bodźca) rejestruje się kilka (3–5) kolejnych od-

powiedzi, analizując tę, która jest powtarzalna, ma

najkrótszą latencję i najwyższą amplitudę. Za wy-

nik nieprawidłowy uważa się brak odpowiedzi przy

kolejnych stymulacjach i/lub wydłużenie latencji

odpowiedzi powyżej wartości średniej +2SD w sto-

sunku do norm opracowanych przez daną pracow-

nię (tab. 3). Amplituda odpowiedzi jest bardzo

zmienna i z tego względu rzadko brana pod uwagę

jako analizowany parametr. W grupie zdrowych

dorosłych osób wartości średnie latencji wynoszą

odpowiednio dla odpowiedzi z kończyny górnej —

do 1,6 sekundy, dla odpowiedzi z kończyny dolnej

— do 2,2 sekundy. Badanie współczulnych poten-

cjałów skórnych wykonuje się, korzystając z apa-

ratury do badań EMG i neurograficznych, wzboga-

conej o odpowiednie oprogramowanie. Prawidło-

wy zapis SSR przedstawiono na rycinie 1.

W neuropatiach autonomicznych najczęściej

obserwowanymi nieprawidłowościami są wydłu-

żenie latencji odpowiedzi (ryc. 2) lub brak odpo-

wiedzi w badaniu SSR (ryc. 3) [23–29]. Patogno-

moniczny dla MSA jest brak odpowiedzi SSR [30].

Rycina 1 . Prawidłowy zapis współczulnych potencjałów skórnych

u osoby zdrowej z rejestracją odpowiedzi z kończyny górnej i dol-

nej przy stymulacji bodźcem elektrycznym

serca. W latach 70. ubiegłego wieku wykazano za-

leżność między zmniejszeniem stopnia niemiaro-

wości zatokowej a występowaniem groźnych dla

życia komorowych zaburzeń rytmu i zgonów po-

chodzenia sercowego. Na przestrzeni ostatnich lat

zjawisko zmienności odstępów R-R rytmu zatoko-

wego stało się jednym z tematów badań w wielu

ośrodkach kardiologicznych i neurologicznych [21,

29–36].

Rytmiczność zmienności odstępów R-R zależy

od czynności oddechowej, odstępy R-R skracają się

w czasie wdechu, a wydłużają w fazie wydecho-

wej, kolejne cykle skracania i wydłużania się od-

stępów powtarzają się co kilka sekund zgodnie

z rytmem oddychania (ryc. 4). Test ten wykonuje

się, korzystając z aparatury do badań EMG. Warto-

ści zmienności odstępów R-R w grupie zdrowych

dorosłych przedstawiono w tabeli 4.

Analiza zmienności rytmu zatokowego, odstępów R-R

Badania czynności elektrycznej serca stanowią

domenę elektrokardiologii, ale niektóre z nich zna-

lazły także zastosowanie w innych dziedzinach.

W 1937 roku Schlomka [31] zaobserwował, że

u osób zdrowych zatokowa niemiarowość oddecho-

wa jest większa niż u osób z organiczną chorobą

www.ppn.viamedica.pl

Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 2

Rycina 2. Nieprawidłowy zapis współczulnych potencjałów skórnych u chorego z neuropatią autonomiczną — wydłużenie latencji odpowiedzi

Rycina 3 . Nieprawidłowy zapis współczulnych potencjałów skór-

nych u chorego z MSA — brak powtarzalnych odpowiedzi

Rycina 4 . Prawidłowy zapis analizy zmienności rytmu zatokowe-

go w spoczynku (histogram dolny) o średniej wartości RRIV —

15,6%, oraz w czasie głębokiego oddychania (histogram górny)

o średniej wartości RRIV — 43,7%, u osoby zdrowej

U chorych z neuropatiami obwodowymi zmien-

ność odstępów R-R jest mniejsza niż u osób zdro-

wych (ryc. 5) [6, 27–29, 32–33, 37].

Zmniejszenie zmienności rytmu zatokowego

w spoczynku i w czasie głębokiego oddychania

wraz z brakiem wzrostu zmienności w czasie głę-

bokiego oddychania w porównaniu do zapisu spo-

czynkowego, tak zwany „sztywny rytm”, występu-

www.ppn.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: