Kanałopatie mięśniowe - miotonia i porażenie okresowe.pdf - choroby nerwowo-mięśniowe - gentamycyna

ISSN 17345251

Kana³opatie miêniowe:

miotonie i pora¿enia okresowe

Barbara Ryniewicz

Klinika Neurologiczna Akademii Medycznej w Warszawie

STRESZCZENIE

Do zespo³ów miotonicznych zalicza siê tak zwane miotonie niedys-

troficzne spowodowane mutacjami w genach koduj¹cych chlorkowe

lub sodowe kana³y miêni szkieletowych (kana³opatie) oraz dystrofie

miotoniczne typu 1 i 2. Istot¹ miotonii jest utrudnienie relaksacji miê-

nia, czyli sztywnoæ, spowodowana nadpobudliwoci¹ b³ony w³ókna

miêniowego. Klinicznie przejawia siê to objawami miotonii czynnej

i perkusyjnej, a w badaniu elektromiograficznym obecnoci¹ wy-

³adowañ miotonicznych. Do miotonii chlorkowych nale¿y miotonia

Thomsena i Beckera, a do sodowych paramiotonia wrodzona,

miotonia fluctuans i permanens . Mutacje w genie kana³u sodowego

powoduj¹ tak¿e hiperkaliemiczne pora¿enie okresowe. W wiêkszoci

przypadków pora¿enie okresowe hipokaliemiczne jest spowodowa-

ne mutacjami w genie kana³u wapniowego, natomiast w oko³o 10%

przypadków w genie kana³u sodowego. Podstaw¹ diagnostyki

zespo³ów miotonicznych jest badanie elektrofizjologiczne, w którym

wykazuje siê obecnoæ wy³adowañ miotonicznych. Ponadto za po-

moc¹ ró¿nych testów ocenia siê wp³yw wysi³ku i zimna.

Celem leczenia miotonii jest stabilizacja b³ony w³ókna miêniowego,

do czego najczêciej stosuje siê meksyletynê. W pora¿eniach okre-

sowych najczêciej podaje siê dichlorofenamid i acetazolamid.

Dystrofia miotoniczna jest schorzeniem wielouk³adowym, w którym

wystêpuj¹ tak¿e objawy pozamiêniowe. Rozró¿nia siê dwa typy: 1 i 2,

które s¹ spowodowane ró¿nymi defektami genetycznymi.

Natomiast neuromiotonia jest spowodowana patologi¹ kana³ów po-

tasowych w zakoñczeniach nerwowych i mo¿e wystêpowaæ w pos-

taci wrodzonej i nabytej.

S³owa kluczowe: miotonia, pora¿enie okresowe, elektrofizjologia

w miotoniach

Wstêp

W zespo³ach miotonicznych rozró¿nia siê tak

zwane miotonie niedystroficzne, spowodowane

mutacjami w genach koduj¹cych chlorkowe i so-

dowe kana³y jonowe, oraz dystrofie miotoniczne

typu 1 i 2. Osiowy objaw tych schorzeñ mioto-

nia odczuwana przez chorych jako sztywnoæ,

jest spowodowana przejciow¹ nadpobudliwoci¹

b³ony w³ókna miêniowego. Zmniejszona pobudli-

woæ powoduje napadowe os³abienie miêni, któ-

re dominuje w pora¿eniach okresowych. Zarówno

sztywnoæ, jak i os³abienie wywo³uje ten sam me-

chanizm depolaryzacja b³ony w³ókna miênio-

wego. Niewielka depolaryzacja, rzêdu 510 mV,

powoduje nadpobudliwoæ, a znaczna rzêdu 30

30 mV unieczynnienie kana³ów sodowych

i zmniejszenie pobudliwoci, a wiêc os³abienie lub

pora¿enie.

Od czasu stwierdzonej przez Pta è ka w 1991 roku

[1] mutacji w genie SCN4A koduj¹cym bia³ko ka-

na³u sodowego w miêniu szkieletowym, powodu-

j¹cej hiperkaliemiczne pora¿enie okresowe, opisa-

no wiele kana³opatii nerwowo-miêniowych, po-

woduj¹cych wiele zespo³ów miotonicznych, pora-

¿enia okresowe, ale tak¿e hipertermiê z³oliw¹ typu

2, chorobê central core , zespó³ Andersena i inne.

Obecnie tê grupê schorzeñ, w których objawy

zale¿¹ od zaburzonej funkcji kana³ów jonowych

w miêniu, okrela siê jako kana³opatie.

Decyduj¹ce znaczenie dla aktywnoci bioelektrycz-

nej komórki miêniowej maj¹ 4 g³ówne systemy ka-

na³ów dla jonów Na, Ca, K i Cl, kontrolowane przez

potencja³ b³onowy. Kana³y sodowe w spoczynku s¹

zamkniête, otwieraj¹ siê wskutek depolaryzacji i s¹

Adres do korespondencji: dr med. Barbara Ryniewicz

Klinika Neurologiczna Akademii Medycznej

ul. Banacha 1a, 0209 Warszawa

tel.: 022 599 29 85

Polski Przegl¹d Neurologiczny 2006, tom 2, 3, 138144

Wydawca: Wydawnictwo Via Medica

138

www.ppn.viamedica.pl

Barbara Ryniewicz, Kana³opatie miêniowe: miotonie i pora¿enia okresowe

odpowiedzialne za powstawanie potencja³u czynno-

ciowego. Kana³y wapniowe reguluj¹ pobudliwoæ

elektryczn¹ b³ony, a tak¿e ró¿ne procesy wewn¹trz-

komórkowe, w tym uwalnianie jonów wapnia. Ka-

na³y potasowe reguluj¹ spoczynkowy potencja³ b³o-

ny oraz powstawanie i utrzymywanie siê potencja³u

czynnociowego. S¹ one odpowiedzialne za fazê re-

polaryzacji b³ony. Przez kana³y Cl odbywa siê wiêk-

szoæ spoczynkowej przewodnoci b³ony komórko-

wej. S¹ one otwarte w spoczynku, a zamykaj¹ siê pod

wp³ywem hiperpolaryzacji.

Mimo ogromnego postêpu w dziedzinie badañ

molekularnych, analiza DNA nie mo¿e byæ jedy-

nym testem diagnostycznym w ró¿nicowaniu posz-

czególnych zespo³ów miotonicznych, poniewa¿

okaza³o siê, ¿e poszczególne mutacje powoduj¹

ró¿ne fenotypy, a ten sam fenotyp mo¿e byæ wy-

wo³any ró¿nymi mutacjami. Dlatego diagnostyka

musi obejmowaæ charakterystykê kliniczn¹, anali-

zê rodowodu i przede wszystkim badanie elektro-

fizjologiczne.

Klinicznie rozró¿nia siê miotoniê czynn¹, czyli

utrudniony rozkurcz miênia po skurczu dowol-

nym, miotoniê perkusyjn¹, czyli przed³u¿ony

skurcz po mechanicznym uderzeniu, oraz mioto-

niê elektryczn¹, czyli spontaniczn¹ czynnoæ bio-

elektryczn¹ miênia, rejestrowan¹ w czasie bada-

nia elektromiograficznego (EMG, elektromyogra-

phy ). Miotonia czynna mo¿e dotyczyæ wielu miê-

ni, najczêciej koñczyn dolnych, d³oni, powiek,

¿waczy, a perkusyjn¹ najczêciej bada siê na jêzy-

ku. U wiêkszoci chorych objawy zmniejszaj¹ siê

w miarê powtarzania ruchów jest to zjawisko zwa-

ne warm-up (rozgrzanie). U czêci chorych odwrot-

nie miotonia nasila siê w miarê powtarzania ru-

chów (miotonia paradoksalna). Zjawisko warm-up

wystêpuje g³ównie w kana³opatiach chlorkowych,

a miotonia paradoksalna w kana³opatiach sodo-

wych. Dodatkowym objawem u chorych z zespo³a-

mi miotonicznymi jest przejciowe os³abienie miê-

ni, poprawiaj¹ce siê w miarê powtarzania ruchów

dowolnych. Os³abienie lub pora¿enie miêni mo¿e

równie¿ wystêpowaæ pod wp³ywem zimna, jak to

ma miejsce we wrodzonej paramiotonii.

Badanie elektrofizjologiczne w zespo³ach mio-

tonicznych w pierwszym rzêdzie ma na celu wy-

kazanie obecnoci wy³adowañ miotonicznych (ryc. 1).

S¹ to ci¹gi wy³adowañ sk³adaj¹cych siê z fibry-

lacji, niekiedy dodatnich fal ostrych lub niewiel-

kich potencja³ów trójfazowych jednostki ruchowej

o czêstotliwoci dochodz¹cej do 150 Hz. Amplitu-

da i czêstotliwoæ ci¹gów zmniejszaj¹ siê do oko³o

2030 Hz, powoduj¹c charakterystyczny wygl¹d

Rycina 1. Badanie elektromiograficzne: wy³adowania miotonicz-

ne (materia³ Kliniki Neurologicznej AM w Warszawie)

oraz wytwarzaj¹c dwiêk pikuj¹cego bombowca.

Blokowanie nerwu lub z³¹cza nerwowo-miênio-

wego nie powoduje znikania czynnoci miotonicz-

nej. Poza zespo³ami miotonicznymi opisano wys-

têpowanie ich czasem w chorobie Pompego, mio-

patii miotubularnej, bardzo rzadko w zapaleniu

wielomiêniowym i przewlek³ym odnerwieniu.

Poniewa¿ stwierdzenie wy³adowañ miotonicznych

w badaniu EMG ma du¿e znaczenie diagnostycz-

ne, opisano metody aktywacji, takie jak miejscowe

oziêbienie, podanie potasu czy propranololu.

W zespo³ach miotonicznych mog¹ wystêpowaæ tak-

¿e wy³adowania tak zwane rzekomomiotoniczne.

Maj¹ one ni¿sz¹ czêstotliwoæ (5100 Hz), urywaj¹

siê nagle, bez zmniejszenia amplitudy (ryc. 2).

Poza ocen¹ czynnoci spontanicznej, badanie

EMG obejmuje ocenê parametrów jednostki rucho-

wej. W miotoniach niedystroficznych mieszcz¹ siê

one na ogó³ w granicach normy, czasem stwierdza

siê dyskretne cechy miopatyczne, które z regu³y

wystêpuj¹ w dystrofii miotonicznej. Szybkoæ prze-

wodzenia w nerwach obwodowych jest prawid³o-

wa, z wyj¹tkiem oko³o 10% przypadków dystrofii

miotonicznej, wykazuj¹cych niewielkie cechy neu-

ropatii aksonalnej.

Diagnostykê ró¿nicow¹ poszczególnych mioto-

nii i pora¿eñ okresowych umo¿liwia zastosowanie

dodatkowych testów, oceniaj¹cych wp³yw wysi³ku,

www.ppn.viamedica.pl

139

Polski Przegl¹d Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 3

Rycina 2. Badanie elektromiograficzne: wy³adowania rzekomomio-

toniczne (materia³ Kliniki Neurologicznej AM w Warszawie)

ni, miêni ¿waczy. Ruchomoæ poprawia siê

w miarê powtarzania ruchów ( warm-up ). Objawy

mog¹ nasiliæ siê w czasie ci¹¿y, jednak nigdy nie

stanowi¹ wiêkszego problemu. Si³a miêni jest dob-

ra lub nawet wiêksza ni¿ w normie, dlatego uwa¿a

siê, ¿e chorzy mog¹ uprawiaæ sporty wymagaj¹ce

si³y, ale nie szybkoci. Zwraca uwagê atletyczna

budowa cia³a. Miotonia jest niebolesna, choæ

w rzadkich przypadkach chorzy mog¹ cierpieæ na

bolesne kurcze miêni.

Miotoniê uogólnion¹ o dziedziczeniu recesyw-

nym opisa³ Becker w 1957 roku [5]. Ten typ cho-

roby charakteryzuje siê póniejszym pocz¹tkiem

(4.12. r¿.) i objawami czasem bardziej uogólnio-

nymi i nasilonymi ni¿ w miotonii Thomsena. Zwra-

ca uwagê atletyczna budowa cia³a z przerostem

g³ównie miêni koñczyn dolnych i poladków, czês-

to wystêpuje tak¿e pog³êbiona lordoza lêdwiowa.

U wiêkszoci chorych, poza sztywnoci¹, wystêpu-

je os³abienie miêni, najwiêksze po odpoczynku, któ-

re zmniejsza siê w miarê powtarzania ruchów.

W obu miotoniach chlorkowych nie wystêpuj¹

objawy pozamiêniowe.

W badaniu EMG w miotonii Thomsena wykaza-

no prawid³owe parametry potencja³ów jednostki

ruchowej (MUP, motor unit potential ), obecnoæ

wielu wy³adowañ miotonicznych, zw³aszcza

w miêniach odsiebnych, czasem przejciowy,

krótki spadek amplitudy potencja³u wywo³anego

(CMAP, compound muscle action potential ) w krót-

kim tecie wysi³kowym. W miotonii Beckera stwier-

dza siê prawid³owe parametry MUP, czasem dys-

kretne cechy miopatyczne, liczne wy³adowania

miotoniczne w miêniach ksobnych i odsiebnych,

wyrany, ró¿nie d³ugi spadek amplitudy CMAP po

wysi³ku lub podczas d³ugiej stymulacji nerwu.

W obu postaciach miotonii chlorkowych nie stwier-

dza siê wp³ywu oziêbienia.

Obraz morfologiczny miênia jest na ogó³ pra-

wid³owy, czasem stwierdza siê centralnie u³o¿one

j¹dra, czasem przerost w³ókien typu 2A, hipopla-

zjê w³ókien typu 2B.

oziêbienia czy napadowego os³abienia miênia.

Nale¿y tu miêdzy innymi tak zwany krótki test wy-

si³kowy z oziêbieniem miênia [2] czy te¿ proce-

dura opracowana przez McManisa [3]. Krótki test

wysi³kowy pozwala unikn¹æ d³ugotrwa³ej, bolesnej

stymulacji. W tecie tym ocenia siê amplitudê po-

tencja³u wywo³anego podczas dra¿nienia nerwu

wyjciowo, po wysi³ku i po oziêbieniu miênia.

Procedura opracowana przez McManisa opiera siê

na fakcie, ¿e amplituda potencja³u wywo³anego

u chorych z pora¿eniem okresowym jest niska,

a wysi³ek prowokuje napad os³abienia miênia. Ba-

danie to wykazuje czêciowy brak pobudliwoci

b³ony miêniowej w przypadku chorób kana³ów jo-

nowych, zw³aszcza wapniowych i sodowych. Au-

torzy twierdz¹, ¿e nieprawid³owy zapis stwierdza

siê u 71% chorych z wszystkimi postaciami pora-

¿enia okresowego.

Kana³opatie chlorkowe

Obie postacie miotonii wrodzonej recesywna

i dominuj¹ca s¹ spowodowane mutacjami

w genie ClC1, na chromosomie 7q35. Odkryto po-

nad 40 mutacji powoduj¹cych te postacie choroby.

Miotonia Thomsena zosta³a opisana przez cho-

ruj¹cego na ni¹ duñskiego lekarza Juliusza Thom-

sena w 1876 roku [4]. Dziedziczy siê autosomalnie

dominuj¹co i jak siê okaza³o po badaniach gene-

tycznych, jest znacznie rzadsza od postaci recesyw-

nej. W rodzinie Thomsena stwierdzono mutacjê

punktow¹ w pozycji 480 (prolina zamiast leucy-

ny). Objawy choroby wystêpuj¹ bardzo wczenie,

czasem ju¿ od urodzenia. Sztywnoæ dotyczy naj-

czêciej miêni koñczyn dolnych, co mo¿e powo-

dowaæ upadki dziecka, a ponadto powiek, d³o-

Kana³opatie sodowe

Kana³opatie sodowe s¹ spowodowane przez

mutacje punktowe w genie kana³u sodowego

SCN4A [6]. Nale¿¹ tu: paramiotonia wrodzona, hi-

perkaliemiczne pora¿enie okresowe (hiperPP, hy-

perkalemic periodic paralysis ), miotonia z objawa-

mi zmiennymi fluctuans , z objawami sta³ymi

permanens , miotonia potasozale¿na, a tak¿e oko³o

10% przypadków pora¿enia okresowego hipokalie-

micznego (hipoPP-2, hypokalemic periodic paraly-

140

www.ppn.viamedica.pl

Barbara Ryniewicz, Kana³opatie miêniowe: miotonie i pora¿enia okresowe

sis ). Wspólnym mechanizmem tych chorób jest de-

polaryzacja b³ony w czasie napadu, spowodowana

nieprawid³ow¹ inaktywacj¹ kana³ów sodowych.

Paramiotoniê wrodzon¹ w 1886 roku opisa³ Eu-

lenburg. Schorzenie to dziedziczy siê autosomal-

nie dominuj¹co. Objawy choroby mog¹ wystêpo-

waæ od urodzenia, a pod wp³ywem zimna wyra-

nie siê nasilaj¹. Sztywnoci towarzyszy wówczas

os³abienie, a nawet pora¿enie miêni. Ekspozycja

na zimno prowadzi do wyst¹pienia sztywnoci

miêni twarzy, powoduj¹c trudnoci w otwarciu

oczu i mówieniu. W miarê powtarzanych ruchów

objawy nasilaj¹ siê (miotonia paradoksalna). Os³a-

bienie wystêpuje natychmiast po wysi³ku i trwa

nawet 1,5 godziny, natomiast w pora¿eniu okreso-

wym os³abienie po wysi³ku narasta powoli w ci¹-

gu 1030 minut [3]. Wyniki badania EMG w para-

miotonii wrodzonej przedstawiaj¹ siê nastêpuj¹co:

prawid³owe parametry MUP, obecnoæ wy³adowañ

miotonicznych w normalnej temperaturze z wyra-

nym nasileniem pod wp³ywem oziêbienia, prze-

wa¿nie prawid³owy test wysi³kowy w temperatu-

rze pokojowej, wyrany, czêsto bardzo znaczny

spadek amplitudy CMAP po oziêbieniu i wysi³ku

w miêniu oziêbionym.

Obraz morfologiczny miênia mo¿e byæ prawid-

³owy. Czasem stwierdza siê zmiany nieswoiste, jak

w miotoniach chlorkowych, czasem obecne s¹

wodniczki lub agregaty tubularne.

Miotonia fluctuans i permanens

Miotonia fluctuans , opisana przez Rickera w 1990

roku, charakteryzuje siê objawami takimi jak te wys-

têpuj¹ce w miotonii wrodzonej, ale o zmiennym na-

sileniu na przestrzeni dni. Objawy s¹ prowokowa-

ne wysi³kiem, s¹ bardzo wra¿liwe na potas i nie zmie-

niaj¹ siê pod wp³ywem zimna. Nigdy nie obserwo-

wano os³abienia miêni. Choroba jest spowodowana

mutacjami w genie kana³u sodowego SCN4A .

U chorych z miotoni¹ permanens obserwuje siê

objawy ciê¿kiej, przetrwa³ej sztywnoci, a prze-

rost miêni, szczególnie szyi i ramion, jest wyra-

ny. Ponadto mog¹ wystêpowaæ zaburzenia oddy-

chania [8].

Leczenie miotonii

U podstaw leczenia miotonii le¿y stabilizacja b³o-

ny w³ókna miêniowego. Dzia³anie takie wykazuje

wiele leków, miêdzy innymi fenytoina, dizopiramid,

tokainid oraz, najczêciej stosowana, meksyletyna

[9]. Jej dzia³anie polega na blokowaniu kana³ów so-

dowych, co zapobiega wy³adowaniom oraz stabili-

zuje unieczynnione kana³y. Leki te nie wp³ywaj¹ na

element os³abienia miêni, a jedynie na sztywnoæ.

W pora¿eniach okresowych najczêciej s¹ stosowa-

ne dichlorofenamid i acetazolamid. Oba zmniejszaj¹

czêstotliwoæ napadów zarówno w hiper-, jak i hi-

pokaliemicznej postaci pora¿enia. Nie wiadomo jed-

nak, czy leczenie takie daje d³ugofalowe korzyci.

U chorych z hiperPP, którzy nie toleruj¹ diurety-

ków, korzystne mo¿e byæ stosowanie salbutamolu

[10], którego dzia³anie polega prawdopodobnie na

stymulacji pompy sodowo-potasowej i zmniejsze-

niu wp³ywu sodu do w³ókna miêniowego. Wed³ug

Griggsa (doniesienie ustne) 50% chorych z zespo³a-

mi miotonicznymi nie stosuje ¿adnych leków. W po-

ra¿eniach okresowych zaleca siê unikanie czynni-

ków prowokuj¹cych napady.

Hiperkaliemiczne pora¿enie okresowe

Hiperkaliemiczne pora¿enie okresowe dziedzi-

czy siê autosomalnie dominuj¹co. Napady os³abie-

nia wystêpuj¹ w 1.2. dekadzie ¿ycia, z ró¿n¹ czês-

totliwoci¹ i trwaj¹ od 1/2 do kilku godzin. W cza-

sie napadu stê¿enie potasu mo¿e wynosiæ 57 mM.

Czynnikami prowokuj¹cymi napady os³abienia

miêni s¹ odpoczynek po wysi³ku, zimno, g³ód,

stres [7]. W celach diagnostycznych, aby sprowo-

kowaæ napad, wykonuje siê obci¹¿enie wysi³kiem

(np. jazda na rowerze treningowym) z nastêpowym

odpoczynkiem lub doustne obci¹¿enie potasem.

W badaniu EMG w okresie miêdzynapadowym

wykazuje siê prawid³owe parametry jednostek ru-

chowych oraz obecnoæ wy³adowañ miotonicznych

w spoczynku. Krótki test wysi³kowy na ogó³ wypa-

da prawid³owo lub wykazuje umiarkowany spadek

amplitudy po oziêbieniu i wysi³ku. Wysok¹ czu³oæ

w pora¿eniu okresowym wykazuje test McManisa.

Obraz morfologiczny miênia mo¿e byæ prawid-

³owy, z czasem mo¿na stwierdziæ wodniczki,

a pojedyncze w³ókna mog¹ ulegaæ martwicy. Po wie-

lu latach obserwuje siê obraz utrwalonej miopatii.

Hipokaliemiczne pora¿enie okresowe

Hipokaliemiczne pora¿enie okresowe dziedziczy

siê autosomalnie dominuj¹co, jednak obserwuje siê

liczne przypadki sporadyczne. Przyczyn¹ choroby

s¹ mutacje missensowe w genie CACNA1 S , koduj¹-

cym podjednostkê alfa kana³u wapniowego. Dotych-

czas wykryto 3 mutacje punktowe, u po³owy zbada-

nych rodzin wystêpuje mutacja Arg-528-His. Pocz¹tek

choroby ma zwykle miejsce miêdzy 6. a 25. rokiem

¿ycia, jednak zdarzaj¹ siê bardzo rzadkie przypadki

wystêpuj¹ce oko³o 60.70. roku ¿ycia. Napady os³a-

bienia z niskim stê¿eniem potasu w surowicy wy-

stêpuj¹ póno w nocy, co powoduje, ¿e chory rano

budzi siê z os³abieniem miêni. Czynniki prowoku-

www.ppn.viamedica.pl

141

Polski Przegl¹d Neurologiczny, 2006, tom 2, nr 3

j¹ce to dieta bogatowêglowodanowa, wysokosodo-

wa i odpoczynek po wysi³ku fizycznym. Rzadziej

napad mo¿e wywo³aæ alkohol, zimno czy stres. Na-

silenie os³abienia mo¿e byæ ró¿ne i zwykle za-

czyna siê od koñczyn dolnych. Natomiast niektóre

napady mog¹ byæ bardzo ciê¿kie i wyj¹tkowo mog¹

byæ dotkniête miênie opuszkowe i oddechowe.

Napady os³abienia trwaj¹ 224 godzin, wystêpuj¹

z ró¿n¹ czêstotliwoci¹. Zwykle z wiekiem czêstot-

liwoæ napadów zmniejsza siê, natomiast po latach

mo¿e utrwaliæ siê os³abienie miêni [11].

Leczenie w czasie napadu polega na doustnym

podaniu potasu w dawce 25 mEq co 30 minut, nie

przekraczaj¹c 200 mEq przez 12 godzin. Wyj¹tko-

wo, jeli nie mo¿na podaæ doustnie, potas stosuje

siê do¿ylnie w dawce 0,050,1 mEq/kg KCl w 5-pro-

centowym mannitolu, z monitorowaniem EKG i stê-

¿enia potasu w surowicy. Zapobieganie polega

przede wszystkim na wprowadzeniu diety z ogra-

niczon¹ iloci¹ wêglowodanów i sodu. Do leków

oszczêdzaj¹cych potas, które stosuje siê najczêciej

nale¿¹ inhibitory anhydrazy wêglanowej aceta-

zolamid w dawce 1251000 mg na dobê, dichlor-

phenamid w dawce 50200 mg na dobê oraz

spironolakton w dawce 25100 mg na dobê.

Suplementacjê potasu, jako dzia³anie maj¹ce na

celu zapobieganie napadom, ostro¿nie stosuje siê

w godzinach wieczornych.

Typ 1 to dystrofia miotoniczna Steinerta, opisa-

na prawie 100 lat temu (DM1). Defekt genetyczny

polega na zwiêkszonej liczbie powtórzeñ trójki ami-

nokwasów CTG w genie DMPK (kinazy proteino-

wej dystrofii miotonicznej [chromosom 19]) [14].

Liczba powtórzeñ u osób chorych mo¿e wynosiæ

od 80 do ponad 4000. U osób bez objawów klinicz-

nych wystêpuje 50100 powtórzeñ. W 1994 roku

opisano podobn¹ jednostkê chorobow¹, któr¹ na-

zwano proksymaln¹ miopati¹ miotoniczn¹ [15],

a nastêpnie dystrofi¹ miotoniczn¹ typu 2. W 1998

roku wykazano, ¿e mutacja odpowiedzialna za tê

chorobê wystêpuje w chromosomie 3q21. Nastêp-

nie wykazano, ¿e DM2 jest spowodowana zwielok-

rotnieniem powtórzeñ CCTG w 1 intronie genu bia³-

ka 9 zawieraj¹cego domenê palca cynkowego

(ZFN9). Powtórzenia CCTG w DM2 mog¹ byæ

znacznie d³u¿sze ni¿ powtórzenia CTG w DM1,

z allelami zawieraj¹cymi od oko³o 75 do 11 000

sekwencji [16].

Dystrofia miotoniczna (DM1) to choroba wielo-

uk³adowa, której pocz¹tek objawów wystêpuje ju¿

w niemowlêctwie (tzw. postaæ wrodzona, bardzo

ciê¿ka) a¿ do wieku doros³ego. Zanik miêni skro-

niowych i ¿waczy sprawia, ¿e twarz jest w¹ska,

o wygl¹dzie miopatycznym, czasem z nieco opad-

niêtymi powiekami. W koñczynach zanik i os³a-

bienie przewa¿a w miêniach odsiebnych, odru-

chy fizjologiczne mog¹ byæ s³abe. Sztywnoæ miê-

ni jest wzglêdnie s³abo nasilona w porównaniu

z miotoniami, a dotyczy d³oni, miêni przedramion

i poprawia siê w miarê wykonywania ruchów. Mio-

tonia perkusyjna jest obecna zw³aszcza na jêzyku,

na k³êbie kciuka. Objawy pozamiêniowe to zaæma,

czasem pora¿enie ga³koruchowe lub zwyrodnienie

barwnikowe siatkówki, objawy endokrynne, zw³asz-

cza zanik j¹der, cukrzyca, zaburzenia czynnoci

przysadki, skórne ³ysienie czo³owe, sercowo-na-

czyniowe niedocinienie, omdlenia, wypadanie

zastawki dwudzielnej, nag³y zgon, oddechowe

bezdechy przysenne, nadmierna sennoæ; upole-

dzenie umys³owe.

Ciê¿ka postaæ wrodzona wystêpuje u dzieci uro-

dzonych przez chore matki, czasem z zaburzeniami

oddechowymi od urodzenia (zajêcie przepony, miê-

ni miêdzy¿ebrowych), powoduj¹c zgon dziecka.

Fenotyp DM2 jest bardzo podobny, mimo ¿e

pocz¹tek choroby jest w DM2 póniejszy, nigdy nie

wystêpuje od dzieciñstwa, a os³abienie miêni prze-

wa¿a w obrêczy biodrowej. Podobnie jak w DM1

wystêpuje zaæma i podobne objawy pozamiênio-

we. Opónienie rozwoju umys³owego wi¹¿e siê

z DM1 o wczesnym pocz¹tku, natomiast nie wys-

Zespó³ Andersena

Zespó³ Andersena jest kana³opati¹ dziedziczon¹

autosomalnie dominuj¹co, z niepe³n¹ penetracj¹

i du¿¹ zmiennoci¹ wewn¹trzrodzinn¹. Spowodo-

wany jest mutacjami w genie KCNJ2, koduj¹cym

kana³ potasowy Kir 2.1 na chromosomie 17. Ponie-

wa¿ kana³y te s¹ obecne zarówno w miêniu szkie-

letowym, jak i sercowym, pojawiaj¹ siê objawy do-

tycz¹ce miêni szkieletowych i serca. Choroba cha-

rakteryzuje siê triad¹ objawów: napady os³abienia

miêni, zaburzenia rytmu serca i cechy dysmorfii

[12]. Pora¿enie okresowe mo¿e byæ hipo-, hiper-

i normokaliemiczne. W analizie Daviesa i wsp. [13]

obejmuj¹cej 11 rodzin, we wszystkich przypadkach,

w których badano stê¿enie potasu, by³ on niski. Po-

cz¹tek objawów ma miejsce miêdzy 2. a 18. rokiem

¿ycia. Os³abienie trwa 13 godzin. Nie obserwuje

siê objawów klinicznej miotonii. Integralnym obja-

wem zespo³u jest wyd³u¿enie odstêpu QT, które

czasem mo¿e byæ jedynym objawem choroby.

Dystrofia miotoniczna

Obecnie rozró¿nia siê 2 typy dystrofii mioto-

nicznej, z ró¿nym defektem genetycznym.

142

www.ppn.viamedica.pl

Kanałopatie mięśniowe - miotonia i porażenie okresowe.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: