Polskie Towarzystwo Diabetologiczne - Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2007.pdf - ZDROWIE - marzena_kaszowska

ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE

Zalecenia kliniczne dotyczące

postępowania u chorych na cukrzycę

2007

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Zespół ds. opracowania „Zaleceń”

Anna Czech, Władysław Grzeszczak (Przewodniczący

Zespołu), Janusz Gumprecht, Barbara Idzior-Waluś,

Przemysława Jarosz-Chobot, Waldemar Karnafel,

Teresa Kasperska-Czyżykowa, Teresa Koblik, Andrzej

Kokoszka, Jerzy Loba, Barbara Mirkiewicz-Sieradzka,

Jerzy Naskalski, Anna Noczyńska, Jacek Sieradzki,

Krzysztof Strojek, Ewa Wender-Ożegowska, Bogna

Wierusz-Wysocka, Henryk Wysocki

II. Jeśli nie występują objawy hipergli-

kemii, badanie w kierunku cukrzycy należy

przeprowadzić raz w ciągu 3 lat u każdej oso-

by po 45. roku życia. Ponadto, niezależnie

od wieku, badanie to należy wykonać co roku

u osób z następujących grup ryzyka:

1) z nadwagą (BMI ≥ 25 kg/m 2 )

2) z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice

bądź rodzeństwo)

3) mało aktywnych fizycznie

4) z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej

narażonej na cukrzycę

5) u których w poprzednim badaniu stwierdzono

nieprawidłową glikemię na czczo (>100 mg/dl;

>5,6 mmol/l) lub nieprawidłową tolerancję glu-

kozy

6) z przebytą cukrzycą ciężarnych

7) u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała

>4 kg

8) z nadciśnieniem tętniczym ( ≥ 140/90 mm Hg);

9) z hiperlipidemią (stężenie cholesterolu frakcji

HDL <40 mg/dl [<1,0 mmol/l] lub stężenie tri-

glicerydów >250 mg/dl [2,85 mmol/l])

10) z zespołem policystycznych jajników

11) z chorobą układu sercowo-naczyniowego.

Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych

charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą

z defektu wydzielania lub działania insuliny. Prze-

wlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem,

zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych

narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca

i naczyń krwionośnych.

1. Zasady prowadzenia badań

przesiewowych w kierunku cukrzycy.

Nazewnictwo stanów hiperglikemii

Konieczne jest prowadzenie badań przesiewowych

w kierunku cukrzycy, ponieważ u ponad połowy

chorych nie występują objawy.

I. Objawy wskazujące na możliwość roz-

woju cukrzycy:

1) zmniejszenie masy ciała

2) wzmożone pragnienie

3) wielomocz

4) osłabienie

5) pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz

stanów zapalnych narządów moczowo-płcio-

wych.

III. Podejrzewając u chorego cukrzycę,

należy wykonać następujące badania (tab.

1.1):

1) oznaczenie glikemii przygodnej w momencie

występowania objawów hiperglikemii – jeśli

wynosi ona ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l), wynik

ten jest podstawą do rozpoznania cukrzycy;

jeśli <200 mg/dl (11,1 mmol/l) – należy wyko-

nać oznaczenie glikemii na czczo w osoczu lub

surowicy krwi żylnej (p. poniżej)

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę...

ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE

Tabela 1.1. Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej

Oznaczenie

Stężenie glukozy w osoczu

Interpretacja

glikemia przygodna – oznaczona w próbce krwi

pobranej o dowolnej porze dnia, niezależnie

od pory ostatnio spożytego posiłku

≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

rozpoznanie cukrzycy a , jeśli u chorego

występują typowe objawy choroby

(wzmożone pragnienie, wielomocz,

osłabienie, zmniejszenie masy ciała)

glikemia na czczo – oznaczona w próbce krwi

pobranej 8–14 h od ostatniego posiłku

< 100 mg/dl (5,6 mmol/l)

100–125 mg/dl

(5,6–6,9 mmol/l)

≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)

prawidłowa glikemia na czczo

nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG)

cukrzyca a

glikemia w 120. minucie doustnego testu

tolerancji glukozy

<140 mg/dl (7,8 mmol/l)

140–199 mg/dl

(7,8–11,0 mmol/l)

≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

prawidłowa tolerancja glukozy (NGT)

nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT)

cukrzyca a

a Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest stwierdzenie 2 nieprawidłowości lub 2-krotne stwierdzenie jednej z nich; przy

oznaczaniu stężenia glukozy we krwi należy uwzględnić ewentualny wpływ czynników niezwiązanych z wykonywaniem

badania (pora ostatnio spożytego posiłku, wysiłek fizyczny, pora dnia).

IFG ( impaired fasting glucose ) – nieprawidłowa glikemia na czczo, NGT ( normal glucose tolerance ) – prawidłowa tolerancja

glukozy, IGT ( impaired glucose tolerance ) – nieprawidłowa tolerancja glukozy

2) przy braku objawów lub przy współistnieniu

objawów i glikemii przygodnej <200 mg/dl

(11,1 mmol/l) należy 2-krotnie w kolejnych

dniach oznaczyć glikemię na czczo; jeśli glike-

mia 2-krotnie wyniesie ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)

– rozpoznaje się cukrzycę

3) doustny test tolerancji glukozy – jeśli wynik

jednokrotnego pomiaru glikemii na czczo wy-

niesie 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l), a także

wówczas gdy istnieje uzasadnione podejrzenie

upośledzonej tolerancji glukozy (u osób star-

szych bez nadwagi, ze współistniejącymi inny-

mi czynnikami ryzyka cukrzycy)

4) oznaczenie hemoglobiny glikowanej metodą wy-

sokosprawnej chromatografii cieczowej ( high

performance liquid chromatography – HPLC)

według standardów Diabetes Control and

Complications Trial (DCCT) i kontroli zgod-

nie z International Federation of Clinical Che-

mistry (IFCC). Badanie to nie służy do rozpo-

znania cukrzycy, ale może być wykorzystane

jako test przesiewowy, potwierdzony 2-krotnym

oznaczeniem glikemii na czczo lub doustnym

testem tolerancji glukozy (zasady przeprowa-

dzania i interpretacji badań – p. wyżej).

2) nieprawidłowa glikemia na czczo ( impaired

fasting glucose – IFG): 100–125 mg/dl (5,6–

6,9 mmol/l)

3) nieprawidłowa tolerancja glukozy ( impaired

glucose tolerance – IGT): w 2. godzinie testu to-

lerancji glukozy według Światowej Organizacji

Zdrowia (World Health Organization – WHO)

glikemia 140–199 mg/dl (7,8–11 mmol/l)

4) stan przedcukrzycowy ( prediabetes ) – niepra-

widłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa

tolerancja glukozy

5) cukrzyca: objawy hiperglikemii i glikemia przy-

godna ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) albo 2-krotnie

glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l), albo

g l i k e m i a w 2 . g o d z i n i e p o o b c iążeniu glukozą we-

dług zaleceń WHO ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

2. Prewencja i opóźnianie rozwoju

cukrzycy typu 1

Dotychczas nie poznano w pełni procesu niszczące-

go komórki β , istnieje jednak wystarczająca liczba

dowodów, aby możliwe było prowadzenie badań kli-

nicznych dotyczących prewencji cukrzycy typu 1.

1. Przewiduje się interwencje wieloczynni-

kowe.

2. Nie zaleca się badań przesiewowych całej

populacji.

Istnieją wskaźniki pozwalające przewidzieć

występowanie cukrzycy typu 1. Aktualnie nie ma

IV. Nazewnictwo stanów hiperglikemicz-

nych:

1) prawidłowa glikemia na czczo: 60–99 mg/dl

(3,4–5,5 mmol/l)

MEDYCYNA PRAKTYCZNA 4/2007

ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE

jednak środków umożliwiających wykonanie ta-

kich badań w całej populacji.

7) co 1 rok lub co 2 lata powinno się przeprowa-

dzać badania w kierunku rozpoznania cuk-

rzycy

8) zaleca się obserwację chorych pod kątem wy-

stępowania innych czynników ryzyka chorób

układu sercowo-naczyniowego (np. palenie ty-

toniu, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipido-

we) oraz ich leczenia

9) należy unikać leków o działaniu diabetogen-

nym.

Ponieważ żadnego z preparatów przeciw-

cukrzycowych nie zarejestrowano do wykorzysty-

wania w prewencji cukrzycy, mogą być one stoso-

wane w ośrodkach klinicznych, po udowodnieniu

ich skuteczności.

3. Prewencja i opóźnianie rozwoju

cukrzycy typu 2

Badanie przesiewowe należy przeprowadzać za po-

mocą oznaczania glikemii na czczo ( fasting plas-

ma glucose – FPG) lub doustnego testu toleran-

cji glukozy ( oral glucose tolerance test – OGTT)

z użyciem 75 g glukozy rozpuszczonej w 250 ml

wody (p. rozdz. 1).

I. Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 (p.

rozdz. 1).

II. Przegląd zaleceń dotyczących zapo-

biegania lub opóźnienia wystąpienia cukrzy-

cy:

1) osoby cechujące się podwyższonym ryzy-

kiem rozwoju cukrzycy powinny wiedzieć

o korzyściach związanych z umiarkowanym

zmniejszeniem masy ciała i regularną aktyw-

nością fizyczną

2) badanie przesiewowe: na podstawie aktualnych

zaleceń dla chorych na cukrzycę powinno ono

obejmować mężczyzn i kobiety w wieku ≥ 45

lat, szczególnie jeśli wartość BMI wynosi ≥ 25

kg/m 2 – są to osoby, u których ryzyko rozwoju

stanów przedcukrzycowych jest podwyższone;

badanie przesiewowe należy także przeprowa-

dzić u osób młodszych cechujących się BMI ≥ 25

kg/m 2 i obecnością innych czynników ryzyka

3) u osób charakteryzujących się normoglikemią

badanie powinno się powtarzać co 3 lata

4) badanie przesiewowe powinno być częścią ru-

tynowej wizyty lekarskiej; zarówno oznaczenie

glikemii na czczo, jak i wykonanie doustnego

testu tolerancji glukozy (75 g) mogą służyć

rozpoznaniu cukrzycy; w wypadku uzyskania

dodatniego wyniku badanie należy powtórzyć

innego dnia

5) postępowanie interwencyjne: pacjentom, u któ-

rych się stwierdza stan przedcukrzycowy (IFG

lub IGT) należy zalecać zmniejszenie masy cia-

ła i zwiększenie aktywności fizycznej

6) powtarzanie porad dotyczących zmian stylu ży-

cia ma decydujące znaczenie dla skuteczności

prewencji

4. Oznaczanie glikemii

u chorych na cukrzycę

I. Oznacza nie glikemii w celu rozpoznawa nia

cukrzycy, nieprawidłowej tolerancji glukozy

(IGT) i nieprawidłowej glikemii na czczo

(IFG) (tab. 4.1).

1. Oznaczenia powinno się wykonywać

w osoczu krwi żylnej w akredytowanym labora-

torium, za pomocą analizatora biochemicznego.

Oznaczenia stężenia glukozy należy poddać we-

wnątrz- i zewnątrzlaboratoryjnej kontroli jako-

ści. Zaleca się następujące parametry zmienności

analitycznej oznaczeń stężenia glukozy we krwi:

nieprecyzja ≤ 3,3%, błąd ≤ 2,5%, błąd całkowity

≤ 7,9%.

2. Próbkę krwi należy w możliwie krótkim

czasie dostarczyć do laboratorium. Krwinki na-

leży oddzielić od osocza do 60 minut po pobraniu

materiału. Jeśli nie jest to możliwe, do pobieranej

krwi należy dodać substancje hamujące glikolizę,

takie jak fluorek sodu (2,5 mg/ml), jodooctan sodu

(0,5 mg/ml) lub maleinoimid (0,1 mg/ml), zwykle

stosowane razem z antykoagulantami, takimi jak

szczawian lub EDTA.

3. W celach diagnostycznych (takich jak rozpo-

znawanie cukrzycy, nieprawidłowej tolerancji glu-

kozy i nieprawidłowej glikemii na czczo) nie można

stosować oznaczeń stężenia glukozy w pełnej krwi

żylnej lub włośniczkowej wykonywanych metoda-

mi laboratoryjnymi lub glukometrem.

Oznaczanie stężenia glukozy również we krwi

pełnej, poza problemami z utrzymaniem i kontrolą

MEDYCYNA PRAKTYCZNA 4/2007

ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE

Tabela 4.1. Wskazania do oznaczenia stężenia

glukozy we krwi

o działaniu hiperglikemizującym (kortykosteroidy,

tiazydowe leki moczopędne, β -blokery). Do badania

pacjent powinien zgłosić się rano, na czczo, co naj-

mniej 8 godzin po spożyciu ostatniego posiłku, wy-

poczęty, po przespanej nocy.

4. Przeprowadzenie badania:

1) pobra nie w y jściowej próbki krwi żylnej

w celu wykonania oznaczenia stężenia glukozy

w osoczu

2) obciążenie glukozą – pacjent wypija 75 g (dzieci

1,75 g/kg mc., do 75 g) bezwodnej glukozy roz-

puszczonej w 250–300 ml wody w ciągu 5 mi-

nut

3) po obciążeniu pacjent pozostaje w spoczynku,

w pozycji siedzącej

4) 120 minut po wypiciu glukozy należy pobrać

drugą próbkę krwi żylnej w celu oznaczenia

stężenia glukozy w osoczu.

1. Objawy hiperglikemii (wzmożone pragnienie,

wielomocz, zmniejszenie masy ciała i in.; p. rozdz. 1)

2. Jako badanie przesiewowe w grupach zwiększonego

ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 (p. rozdz. 1)

3. W celu oceny metabolizmu węglowodanów

w przewlekłych chorobach wątroby, ostrym zapaleniu

wątroby, ostrym zapaleniu trzustki, przewlekłych

pankreatopatiach, akromegalii, nadczynności kory

nadnerczy, w trakcie steroidoterapii

jakości analitycznej, wiązałoby się z koniecznością

posługiwania się odrębnymi wartościami referen-

cyjnymi i kryteriami diagnostycznymi.

4. W diagnostyce zaburzeń gospodarki węglo-

wodanowej wykonuje się oznaczenia glikemii:

1) przygodnej – w próbce krwi pobranej o dowolnej

porze dnia, niezależnie od czasu ostatnio spo-

żytego posiłku

2) na czczo – w próbce krwi pobranej co najmniej

6 godzin po spożyciu ostatniego posiłku

3) w 120. minucie doustnego testu tolerancji glu-

kozy.

III. Oznaczanie ciał ketonowych

1. Oznaczanie ciał ketonowych odgrywa istot-

ną rolę w monitorowaniu leczenia cukrzycy typu

1, w ciąży w przebiegu cukrzycy i w cukrzycy cią-

żowej oraz w przypadku wystąpienia dodatkowych

ostrych schorzeń wikłających cukrzycę.

2. U chorych na cukrzycę typu 1 ciała keto-

nowe powinno się oznaczać przy utrzymującej się

hiperglikemii >300 mg/dl (16,7 mmol/l) oraz przy

wystąpieniu objawów kwasicy ketonowej (nudno-

ści, wymioty, ból brzucha).

3. Ciała ketonowe w moczu oznacza się przy

użyciu suchych testów paskowych metodą op-

artą na reakcji acetonu i kwasu acetooctowego

z nitroprusydkiem sodu i glicyną w środowisku al-

kalicznym, w wyniku której powstaje barwne kom-

pleksowe połączenie. Ma ona charakter półilościo-

wy, ze wzrokową lub reflektometryczną (czytniki

pasków) oceną zmiany barwy pola reakcyjnego.

Metoda ta nie pozwala na wykrycie kwasu β -hydro-

ksymasłowego, stanowiącego największą frakcję

ciał ketonowych. Badanie powinno się wykonywać

w niedawno oddanej próbce moczu. Wyniki fałszy-

wie dodatnie mogą wystąpić u chorych zażywają-

cych leki zawierające grupy sulfhydrylowe, takie

jak kaptopryl lub penicylamina. Na wyniki fał-

szywie ujemne może wpływać obecność w dużych

stężeniach kwasu askorbinowego w moczu.

4. Podstawą ilościowego oznaczania stężenia

kwasu β -hydroksymasłowego w osoczu lub w pełnej

krwi włośniczkowej jest reakcja utleniania kwasu

II. Doustny test tolerancji glukozy

(OGTT)

1. Wskazania do wykonania testu:

1) cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej

glikemii na czczo

2) glikemia na czczo w zakresie 100–125 mg/dl

(5,6–7,0 mmol/l)

3) glukozuria przy prawidłowej glikemii na

czczo

4) jako badanie diagnostyczne w rozpoznawaniu

cukrzycy ciężarnych.

2. Przeciwwskazania do wykonania testu:

1) rozpoznana wcześniej cukrzyca

2) choroby przewodu pokarmowego, które mogą

utrudniać przeprowadzenie testu (zespoły upo-

śledzonego wchłaniania, stany po resekcji żo-

łądka)

3) stany ostre.

3. Przygotowanie pacjenta

Przed przeprowadzeniem testu nie należy

zmieniać diety w ciągu co najmniej 72 godzin,

a w szczególności ograniczać spożycia węglowoda-

nów. Należy ustalić, czy pacjent nie zażywa leków

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę...

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne - Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2007.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: