......................................., ............................
miejscowość data
Z dnia .......................................................................................godz. .....................................
W którym poszkodowanym (i) jest / są :
§ ............................................................................................................................................
Powołuję z dniem .................................. zespół powypadkowy w składzie:
1. Nazwisko i Imię....................................................................................................................
Funkcja .................................................................................................................................
2. Nazwisko i Imię....................................................................................................................
Zobowiązuję również wszystkie osoby znające okoliczności wypadku do udzielenia zespołowi powypadkowemu wszelkiej możliwej pomocy w celu ustalenia okoliczności w jakich doszło do wypadku.
..................................................
Data i podpis pracodawcy
* Niepotrzebne skreślić
szumi1