Rat. Med. W 29.04.04r.
„UTONIĘCIA I PODTOPIENIA”
Utonięcie – to uduszenie na skutek zanurzenia w cieczy, najczęściej w wodzie.
Podtopienie – obejmuje wszystkie przypadki przeżycia po duszeniu się w wyniku zanurzenia w wodzie.
GWAŁTOWNA REAKCJA ZANURZENIOWA
→ to przypadki nagłej śmierci będącej skutkiem zetknięcia się z bardzo zimną wodą.
Najprawdopodobniej jest to odruch z nerwu błędnego, powodujący bradykardię lub zatrzymanie krążenia powodujące utratę przytomności (częste po spożyciu alkoholu).
Przyczyny:
· nieumiejętność pływania
· wyczerpanie
· kurcz mięśni
· zatrucie alkoholem lub narkotykami
· uraz kręgosłupa szyjnego
· hipotermia
· hipoglikemia
· drgawki
· wypadek jednostki pływającej
· nurkowanie → zaplątanie w roślinach wodnych
· samobójstwa, itp.
Patofizjologia:
a) 3 główne mechanizmy:
- uduszenie
- aspiracja wody
- wychłodzenie organizmu
b) utonięciom i podtopieniem towarzyszy zwykle:
* panika i szamotanina
* wstrzymywanie oddechu
* połykanie wody
* wymioty
c) większość ofiar zachłystuje się wodą → utonięcie mokre (nie mogą pokonać napędu oddechowego)
Hipoksja jest bardzo silnym bodźcem wdechowym – następuje wzmożone oddychanie i aspiracja wody.
Niedotlenienie powoduje utratę przytomności, zanik odruchów obronnych i uduszenie.
Utonięcie suche (występuje w 10-20% przypadków)
→ odruchowy skurcz głośni zapobiega aspiracji wody do dróg oddechowych
(woda nie dostaje się do płuc). Następuje bezdech, a po 5-10 min zatrzymanie krążenia.
d) pobudzenie n. X i skurcz naczyń obwodowych, wagotonia i odruchowa asystolia
(np. po obfitym posiłku)
e) odruchowe rozszerzenie naczyń i zapaść
(zwłaszcza po opalaniu się)
f) zmiany pourazowe (skoki do wody).
Nagłe zanurzenie rozgrzanego ciała w zimnej wodzie powoduje:
1. odruchowe przyśpieszenie akcji ♥
2. wzrost zapotrzebowania organizmu na tlen
3. hiperwentylację
4. RR
5. obciążenie pracy ♥
Często występują nadkomorowe skurcze dodatkowe, a u osób z chorobami krążenia może dojść do arytmii, a nawet migotania komór.
ZACHŁYŚNIĘCIE WODĄ SŁODKĄ I SŁONĄ
- odpowiedź organizmu jest inna, ale w obu przypadkach powikłana i sposób postępowania są podobne.
Woda słodka- jest hipotoniczna w stosunku do osocza i jest wchłaniana do ukł. krążenia.
Gwałtowny spadek osmolarności osocza powoduje hemolizę, może prowadzić do hiperkaliemii i hemoglobinurii → zmiany te są zwykle przejściowe i rzadko wymagają interwencji terapeutycznej.
Uszkodzenie płuc (utrata surfaktantu i uszkodzenie błony pęcherzykowej)
→ występuje rozsiana niedodma, pęcherzyki płucne zapadają się i występuje poważne zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji.
Powietrze nie rozpręża pęcherzyków płucnych, większość krwi nie uczestniczy w wymianie gazowej co powoduje poważne niedotlenienie.
Woda słona- ma nawet 3-krotnie większą osmolarność niż osocze, dlatego nie jest wchłaniane do osocza.
Woda dyfunduje z osocza do światła pęcherzyka płucnego, co prowadzi do obrzęku płuc, pogorszenia warunków wymiany gazowej i do hipoksemii.
Rzadko występuje niebezpieczeństwo hipowolemii i hemokoncentracji.
OBJAWY (obraz kliniczny)
Zależne od:
1. reakcji fizjologicznej
2. czasu trwania zanurzenia
3. temp. wody
4. zanieczyszczenia wody
5. stosunku powierzchni do masy ciała poszkodowanego
6. stopnia ciężkości urazu
7. obrażeń dodatkowych
8. stanu zdrowia poszkodowanego
§ bezdech
§ duszność
§ przyśpieszony oddech
§ sinica
§ kaszel
§ ew. słyszalne świsty
§ niedotlenienie
§ bóle w klatce piersiowej (objawy niedotlenienia mięśnia ♥)
§ tachykardia, bradykardia, niemiarowość, zatrzymanie krążenia
§ czasem ¯ RR
§ zaburzenia świadomości, utrata świadomości, drgawki
§ bladoszara skóra kończyn
§ uogólniona hipotermia
§ czasem niewydolność nerek
ROZPOZNANIE
1. typowy obraz kliniczny
2. wywiad → ustalić okoliczności i przebieg wypadku,
czas od utonięcia do wydobycia z wody
3. badanie przedmiotowe → zbadać głęboką temp. ciała
osłuchiwania, rozpoznanie innych obrażeń i urazów
4. badania dodatkowe → EKG (ocena ewent. zaburzeń rytmu)
badanie krwi
gazometria
5. badania obrazowe:
- rtg kl. piersiowej (ocena płuc) i okolicy kręgosłupa szyjnego
- TK głowy (ocena urazów głowy u pacjentów z zaburzeniami świadomości).
LECZENIE
Wyłowieni z wody:
§ bezpieczeństwo ratownika i ratowanego
§ szybkie i ostrożne
§ w pozycji poziomej, aby nie wywołać zapaści
(osłabione odruchy z barroreceptorów)
§ możliwość uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa
BLS
1. ABC
2. w razie hipotermii jeżeli jest (nawet słabo wyczuwalne) tętno na tętnicy szyjnej (występuje bradykardia) nie należy przystępować masażu ♥, ponieważ istnieje ryzyko wywołania migotania komór
3. nie należy także ogrzewać pacjenta, ponieważ …………
ALS
¨ Drogi oddechowe:
- intubować jeśli jest nieprzytomny
- po intubacji oczyścić oskrzela (w razie potrzeby płukać roztworem NaCl)
¨ Hipoksemia:
§ sinica, nieprawidłowa saturacja i gazometria,
§ tlenoterapia wysokimi stężeniami nawet 100% O2, aby uzyskać PaO2 > 75 mmHg
(u pacjentów przytomnych przez maskę, u pacjentów bez zachowanej drożności dróg odd. → intubacja i oddech zastępczy)
§ jeżeli nie uzyskujemy PaO2 > 75 mmHg należy wykonać intubację – zastosować wentylację mechaniczną z FiO2 1,0 i PEEP (5-10 mmH2O) w celu rozprężenia niedomowych pęcherzyków płucnych
§ zbyt długie stosowanie wentylacji z użyciem wysokich (>50 %) stężeń O2 powoduje zmiany w płucach (zwłóknienie)
¨ Odbarczenie H2O z żołądka → założyć zgłębnik żołądkowy i odessać zawartość żołądka
¨ Monitorowanie pracy ♥ poprzez EKG
¨ Monitorować OCŻ → kaniula w żyle głównej górnej
¨ Pomiar głębokiej temp. ciała i zwalczanie hipotermii
(→ ogrzanie w zależności od temp. głębokiej zewnętrzne lub wewnętrzne)
¨ Posiew krwi w kierunku drobnoustrojów
- często dochodzi do posocznicy
- podać antybiotyki.
¨ Kontrola i przywrócenie równowagi elektrolitowej:
- hipernatremia (podtopienie w wodzie słonej)
- hiponatremia i hiperwolemia (podtopienia w wodzie słodkiej)
TRANSPORT
§ przewozić do szpitala (OIT) po wyrównaniu stanu ogólnego, zawsze w pozycji leżącej
§ zagrożenie następstwami późnymi utonięcia przez 24-48 godz.
POWIKŁANIA
§ Rozwój zespołu niewydolności oddechowej (ARDS)
§ śródmiąższowy obrzęk płuc
(aspiracja wody do pęcherzyków płucnych powoduje wypłukiwanie surfaktantu i uszkodzenie bariery pęcherzykowo- włośniczkowej, osłuchowo stwierdza się rzężenia i trzeszczenia)
§ ogniska niedodmy
§ aspiracyjne zapalenie płuc
W konsekwencji → niewydolność oddechowa.
ROKOWANIE
- czasu zanurzenia
- czasu zatrzymania krążenia
- czasu resuscytacji
(szybkie przywrócenie krążenia powoduje mniejsze niedotlenienie, kwasicę i wyziębienie)
- temperatury wody
(szybkie wychłodzenie mniejsza zapotrzebowanie na tlen mózgu i tkanek oraz spowalnia metabolizm)
Pogarszają:
§ toksyczny obrzęk płuc (toksyczne działanie chloru w basenie kąpielowym)
§ aspiracja szlamu
§ aspiracja treści żołądkowej
4
namida