zp250_047_09_zalacznik_nr_2.pdf

(41 KB) Pobierz
177876619 UNPDF
Załącznik Nr 2/1
Formularz cenowy
Pakiet Nr 1 Leki różne
L.p.
Nazwa asortymentu
J.m.
Ilość
Cena
j.netto w
zł.
Wartość netto w
zł.(kol.4xkol.5)
Stawka podatku VAT
Wartośćbrutto w zł.
[kol.6xkol.7)+kol.6]
Kod CPV
%
1 2
3
4
5
6
7
8
9
1
Lioresal Intrathecal 10mg/5ml inj.
Szt.
24
33632200-1
RAZEM
X
X
X
X
W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową
………………………… .
Podpis Wykonawcy
177876619.002.png
Załącznik Nr 2/2
Formularz cenowy
Pakiet nr 2 Leki różne
Stawka podatku VAT
Lp.
Nazwa asortymentu
J.m
Ilość
Cena
j.netto w
zł.
Wartość netto w
zł.(kol.4 x kol.5)
%
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
Kod CPV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Mimpara 30mcg x 28 tabl.
Mimpara 60mcg x 28 tabl.
Mimpara 90mcg x 28 tabl.
op.
60
33652200-7
2
op.
60
33652200-7
3
op.
60
33652200-7
Razem
X
X
X
X
X
W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową
………………………… .
Podpis Wykonawcy
177876619.003.png
Załącznik Nr 2/3
Formularz cenowy
Pakiet Nr 3 Import docelowy
Stawka podatku VAT
Lp.
Nazwa asortymentu
J.m
Ilość
Cena
j.netto w
zł.
Wartość netto w
zł.(kol.4 x kol.5)
%
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
Kod CPV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Citrate de Caffeine Cooper
25mg/1ml x 10 amp.
Cortef 10mg x 100 tabl.
Custodiol płyn 2000ml worek
Gardenal fiol. 40 mg + rozp.2ml
Gonadoreline (LH-RH) 0,1mg/1ml
Nepresol 25mg 5 amp.
Nitroprusydek sodowy 50mg inj.
Proglicem 25mg x 100 kaps.
Protirelin (TRH) 0,2mg/1ml amp.
Synacthen 0,25mg/1ml amp.1ml
op.
20
33661600-7
2
op.
5
33642200-4
3
Szt.
60
33692400-1
4
Szt.
800
33661300-4
5
Szt.
60
33652200-7
6
op.
20
33622200-8
7
Szt.
1000
33622200-8
8
op.
3
33693000-4
9
Szt.
10
33642100-3
10
Szt.
50
33652200-7
Razem
X
X
X
X
X
W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową
………………………… .
Podpis Wykonawcy
177876619.004.png
Załącznik Nr 2/4
Formularz cenowy
Pakiet nr 4 Środki kontrastowe
Cena j.
Netto
w zł.
Wartość netto w
zł. (kol.4 x kol.5)
Stawka podatku VAT
Lp.
Nazwa asortymentu
J.m.
Ilość
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
Kod CPV
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Ultravist 300-50ml x 10, inj.
op.
30
33696000-5
R A Z E M:
X
X
X
W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową
………………………… .
Podpis Wykonawcy
177876619.005.png
Załącznik Nr 2/5
Formularz cenowy
Pakiet Nr 5 Środki kontrastowe
Cena j.
Netto
w zł.
Stawka podatku VAT
Lp.
Nazwa asortymentu
J.m.
Ilość
Wartość netto w
zł. (kol.4 x kol.5)
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
Kod CPV
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Gadovist 15 ml fiol.
szt.
50
33696000-5
R A Z E M:
X
X
X
W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową
………………………… .
Podpis Wykonawcy
177876619.001.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin