Dzieci i młodzież po urazie rdzenia.doc

Dzieci i młodzież po urazie rdzenia.

Urazy rdzenia kręgowego są relatywnie rzadko spotykane u dzieci - dokładnie licząc jest to około 5% wszystkich urazów. Większość urazów spowodowana jest wypadkami komunikacyjnymi lub upadkami z wysokości. Kiedy już uraz rdzenia kręgowego wystąpi u dziecka jest on o wiele poważniejszy niż uraz dorosłej osoby.

Powodem tego jest niedojrzałość rdzenia kręgowego u dzieci, z niekompletną strukturą kości i ścięgien. Dodatkowo, głowa dziecka stanowi dość duże obciążenie na szczycie niedojrzałego kręgosłupa. Dlatego rdzeń kręgowy dziecka jest bardziej narażony na ryzyko uszkodzeń podczas wypadków. Jednak pomimo prawdopodobnych uszkodzeń, prześwietlenie może nie wykazać uszkodzenia kręgosłupa, nawet w przypadkach poważnego urazu rdzenia.

Chociaż mogą być różnice w objawach urazu rdzenia pomiędzy dorosłymi i dziećmi, wiele skutków i komplikacji po urazie jest zbliżonych do siebie zarówno u dzieci jak i u dorosłych, a im starsze dziecko, tym bardziej natura urazu zbliżona jest do urazów dorosłych. W tym opracowaniu zostaną omówione najważniejsze skutki urazu rdzenia kręgowego u dzieci, obejmujące tematy oddychania, układu krążenia, pęcherza moczowego, jelit i układu trawienia, żywienia, skóry, kości i mięśni.

Oddychanie i układ oddechowy

Oddychanie jest podstawą życia - pozwala tlenowi przedostać się do organizmu. Układ oddechowy są to te części ciała, które są odpowiedzialne za oddychanie - są to między innymi płuca, oskrzela i pęcherzyki płucne.

Efekty jakie wywiera uraz rdzenia na układ oddechowy zależy w dużej mierze na wysokości i rodzaju samego urazu.

U dzieci, kłopoty z oddychaniem mogą wystąpić nawet przy urazach w dolnych częściach rdzenia kręgowego. Powikłania takie jak zapadnięcie się płuca czy też zapalenie płuc, są częste, choć większość komplikacji występujących u dorosłych nie jest często spotykanych u dzieci. Następnym groźnym powikłaniem może być zatrzymanie oddechu podczas snu, występuje ono u dzieci z wysokimi uszkodzeniami rdzenia w okolicy szyjnej. Monitorowanie dziecka jest wymagane do 10 dni po urazie.

Duża część dzieci wymaga sztucznej wentylacji w pierwszym okresie po urazie. Jednak większość nie pozostaje zależna od respiratora.

Serce i Układ Krążenia

Serce pompuje krew po całym organizmie poprzez całą sieć naczyń krwionośnych. Czasami określa się serce i naczynia krwionośnie jako układ krążenia. Ma on wiele zadań. Krążąca krew po organizmie transportuje różne substancje - dostarcza tkankom tlen i składniki odżywcze, oraz usuwa składniki przemiany materii. Pomaga utrzymać równowagę pomiędzy wodą i solami mineralnymi w organizmie. Naczynia krwionośne odgrywają ważną rolę w regulacji temperatury ciała.

U dzieci, wolna praca serca (bradykardia) jest częstym powikłaniem związanym z urazem rdzenia, dlatego przez pierwsze kilka dni można monitorować pracę serca dziecka używając aparatu EKG.

Dzieci z urazem rdzenia są szczególnie narażone na ryzyko wystąpienia autonomicznej dysrefleksji, hipotensji (niskiego ciśnienia krwi po zmianie pozycji z leżącej do siedzącej), oraz kłopotów z utrzymaniem prawidłowej temperatury ciała.

Pęcherz moczowy

Niezmiernie ważne jest, aby zapewnić prawidłowe opróżnianie pęcherza moczowego u dzieci, oraz kontrolowanie ilości przyjmowanych i wydalanych płynów.

Zapewnienie prawidłowej kontroli nad pęcherzem moczowym dzieci po urazie to bardzo ważne zadanie, pęcherz jest bowiem głównym źródłem infekcji. Jakkolwiek czy chodzi o kontrolę nad pęcherzem zaraz po urazie, czy też później, cewnikowanie na stałe rzadko jest stosowane u dzieci w związku z zagrażającymi infekcjami pęcherza moczowego. Cewnikowanie krótkotrwałe, służące do jednorazowego opróżnienia pęcherza, jest najczęściej stosowane u dzieci. Młodsze dzieci potrzebują pomocy przy cewnikowaniu, jednak w miarę dorastania mogą z łatwością opanować metodę samo-cewnikowania tak często jak to potrzebne. Przejście z kontroli nad pęcherzem moczowym sprawowanym przez rodziców, do samokontroli powinno być ściśle kontrolowane. U bardzo małych dzieci i niemowląt używanie pieluch jednorazowych jest najbardziej polecaną metoda kontroli wydalania moczu.

Jeśli powtarzają się ciągłe infekcje pęcherza moczowego, możliwe że występują kamienie w nerkach lub pęcherzu, i jest to częstsze zjawisko u dzieci niż u dorosłych.

Jelita i Układ Trawienny

Podczas szoku pourazowego u większości dzieci występuje porażenie dróg pokarmowych, wytwarza się ciśnienie w jelitach cienkich w związku z czasowym porażeniem układu trawiennego. Może to spowodować wymioty i przedostanie się treści żołądkowej do dróg oddechowych. Aby zapobiec poważnym komplikacjom zakłada się sondę przez nos do żołądka, aby w ten sposób pomóc odprowadzić zawartość żołądka.

Kiedy szok pourazowy minie, usuwa się sondę i specjaliści zajmują się opracowaniem programu kontroli nad jelitami i wypróżnieniami dla dziecka. Wiele metod stosowanych przy opróżnianiu jelit stosowanych u dorosłych może być stosowanych u dzieci np. używanie środków przeczyszczających, czopków, jednak dawki i metody podawania muszą być zmodyfikowane. Używanie takich metod jak lewatywy może zaburzyć gospodarkę płynami u bardzo małych dzieci i doprowadzić do zwiększenia ryzyka autonomicznej dysrefleksji.

Należy zwracać baczną uwagę na symptomy nieefektywnej kontroli nad wypróżnianiem się dzieci, ponieważ oznaki mogą być niesprecyzowane, jak na przykład ogólne złe samopoczucie, wzdęty brzuch, utrata apetytu, oraz bardziej wyraźne oznaki jak wymioty, ból czy biegunki.

Jeśli dziecko utraciło odczucie bólu w części brzusznej, należy zwracać baczną uwagę na problemy z trawieniem i wypróżnianiem, bo może to doprowadzić do poważnych kłopotów takich jak uszkodzenia wątroby czy śledziony.

Dzieci są bardziej wrażliwe na problemy żywieniowe spowodowane przez uraz rdzenia niż dorośli. W kilka godzin po urazie rdzenia rozpoczyna się proces uruchamiania zapasów organizmu potrzebnych do wytworzenia energii. Prowadzi to do ograniczenia ilości białek potrzebnych do budowy mięsni i innych funkcjonalnych części ciała. Ponieważ dzieci wykazują duży poziom metabilozmu i mają małe zapasy kalorii, bardziej odczuwają proces wykorzystywania zapasów organizmu, co może doprowadzić do utraty masy mięśniowej, zapalenia płuc, obniżenia odporności organizmu na infekcje, a nawet do śmierci (w ciężkich przypadkach). Dlatego po wypadku należy najszybciej jak to możliwe dostarczyć dziecku zapas białek i kalorii, doustnie lub karmiąc przez sondę.

Dzieci mogą również cierpieć na zaburzenia gospodarką sodu w związku z uszkodzeniem komunikacji nerwowej systemu hormonalnego. Sytuacja ta może być opanowana poprzez tymczasowe ograniczenie przyjmowania płynów, ale nie kontrolowane może doprowadzić do zapaści.

Tak jak u dorosłych, zdrowa i zbilansowana dieta może zapobiec infekcjom, powstawaniu odleżyn, oraz utrzymaniu ciała w dobrej kondycji. Jednak u dzieci zdrowe żywienie jest niezbędne do dalszego wzrostu i rozwoju.

Tak jak wszystkie osoby po urazie rdzenia, dbałość o zdrową skórę i zapobieganie odleżynom to główny powód do zmartwień. U małych dzieci tylna część głowy jest najbardziej narażona na ryzyko zmian. U dzieci u których zastosowano szyny korygujące lub innego rodzaju aparaty należy bacznie obserwować oznaki powstawania odleżyn w narażonych miejscach - te miejsca mogą się zmieniać w miarę wzrostu dziecka.

Jak już wspomniano powyżej odpowiednio zbalansowana dieta bogata w białko, żelazo i witaminy, zarówno jak utrzymanie dobrego krążenia krwi poprzez ćwiczenia i ruch, pomagają uniknąć odleżyn i wspomóc gojenie się ran.

Dbałość o stan skóry powinna być ściśle monitorowana przez rodziców, szczególnie wtedy, gdy dziecko zaczyna być nastolatkiem i samo zaczyna dbać o siebie.

Kości i mięśnie

W miarę jak dzieci po urazie rdzenia rosną i rozwijają się, stają przed nimi nowe problemy, zupełnie inne niż dorosłych z urazami rdzenia. Te kłopoty mogą być praktyczne, czyli na przykład wyrośnięcie z aparatu czy wózka inwalidzkiego, lub medyczne jak opisane poniżej.

Dzieci po urazach rdzenia są narażone na deformacje kręgosłupa podczas okresu wzrostu, dowiedziono, że około 98% dzieci po urazie nabyło skoliozy. Skolioza to stan kiedy kręgosłup nienormalnie wygina się na boki. Może być leczona przez fizykoterapię lub przy pomocy aparatu korekcyjnego.

 

Osteoporoza (słabe, łamliwe kości) jest często kojarzona ze starszym wiekiem u większości ludzi. Jednak pomimo ich młodego wieku dzieci po urazach są narażone na ryzyko osteoporozy podczas wzrostu i mogą być bardziej narażone na ryzyko złamań. Pionizacja i ćwiczenia z obciążeniami może spowolnić, ale nie zapobiec uszkodzeniom kości jakie zachodzą z powodu osteoporozy.

Przykurcze (skracanie się mięśni) łatwo mogą wystąpić podczas pierwszych kilku tygodni po urazie rdzenia. Najczęściej u małych dzieci występują przykurcze dłoni i stopy.

Spastyka nie jest bardzo dokuczliwym problemem u dzieci po urazach rdzenia.

Tracheostomia po urazie rdzenia.

Tracheostomia jest to zabieg polegający na wytworzeniu w tchawicy otworu na przedniej powierzchni szyi. W tak wytworzony otwór wprowadza się rurkę, aby zapewnić tą drogą oddychanie, pozwala ona na bezpośredni dopływ powietrza do tchawicy i płuc, z pominięciem nosa, gardła i krtani.
Wprowadzanie rurki do ludzkiej tchawicy było wykonywane od czasów starożytnych, a zatem tracheostomia jest jedną z najstarszych, znanych procedur chirurgicznych.

Wskazaniami do zastosowania tracheostomii są:

·                Pomoc w odzwyczajeniu się od przedłużonej wentylacji mechanicznej, umożliwienie oddychania, jeżeli występuje ryzyko zablokowania górnych dróg oddechowych,

·                ułatwienie usuwania wydzieliny oskrzelowej,

·                utworzenie drogi oddechowej u pacjentów z obrażeniami głowy lub szyi, albo po operacji na tym obszarze.

U osób po osób po urazie rdzenia może zaistnieć konieczność zastosowania tracheostomii zwłaszcza przy wysokich uszkodzeniach rdzenia w kręgosłupie szyjnym.

Tracheostomia może ułatwiać:

·                utrzymanie higieny w jamie ustnej,

·                ruch ust w celu komunikowania się,

·                ograniczenie uszkodzenia krtani, ust lub nosa, wynikające z długotrwałej wentylacji.

Powikłania tracheostomii.

Dawniej uważano, że z tracheostomią wiąże się duże ryzyko powikłań, a co za tym idzie duży odsetek zejść śmiertelnych. Dzisiejsza medycyna pozwoliła na zmniejszenie ryzyka tego zabiegu i znacznie ograniczyła ilość powikłań.

Powikłania jakie mogą wystąpić natychmiast po wykonaniu zabiegu to:

§                krwotok,

§                umieszczenie rurki w złym miejscu - w tkankach przed tchawicą lub w oskrzelu głównym,

§                odma opłucnowa,

§                zaciśnięcie rurki przez wklinowanie się mankietu.

Nieco później mogą wystąpić inne powikłania:

§                Rurka może zablokować się wydzieliną, stopniowo lub nagle; rzadko występuje przy odpowiednim nawadnianiu, nawilżaniu i odsysaniu.

§                W miejscu wprowadzenia rurki może wystapić infekcja.

§                Może dojść do infekcji drzewa oskrzelowego.

§                Rozszerzenie tchawicy nadmiernie napompowanym mankietem, może prowadzić do owrzodzenia, martwicy i innych powikłań.

§                Niesymetrycznym wypełnieniem mankietu, nadmiernym ciśnieniem mankietu lub przemieszczeniem się rurki (luźne tasiemki mocujące lub interwencja pacjenta) może doprowadzić do owrzodzenia śluzówki.

§                Może dojść do wytworzenia się przetoki tchawiczo-przełykowej.

Późne powikłania tracheostomii to:

§                Wystapienie ziarniniaka tchawicy, który może utrudniać oddychanie po wyjęciu rurki.

§                Martwica tchawicy w miejscu przylegania mankietu lub rurki.

§                Wymagające nadzoru formowanie się blizny.

Pielęgnacja rurki dotchawiczej

Oddychanie przez tracheostomię odbywa się z pominięciem górnych dróg oddechowych. Oznacza to, że nie odbywa się w naturalny sposób ogrzewanie, nawilżanie, ani filtrowanie powietrza z cząstek kurzu i mikroorganizmów. Dlatego musisz przedsięwziąć daleko idące środki ostrożności.

Jak zapobiegać dostaniu się wody do otworu tracheostomii ?

Poniżej przedstawione są sposoby w jaki sposób można zapobiec przedostaniu się wody do otworu tracheostomii:

·                Nie pływaj.

·                Podczas kąpieli pod prysznicem skieruj strumień wody na klatkę piersiową poniżej tracheostomii, musisz w jakiś sposób zasłonić rurkę, na przykład trzymając w zębach suchy ręcznik.

·                Zwróć uwagę, żeby podczas mycia twarzy mydło i woda nie wleciały do otworu tracheostomi.

·                Używając pudru, wody po goleniu czy areozolu na okolicę twarzy zwróć uwagę, aby nie dostały się do otworu.

·                Unikaj kontaktu z osobmi z infekcjami dróg odechowych ( przeziębienie).

Odsysanie - Poniższy sprzęt potrzebny jest w celu wykonania odsysania rurki tracheostomii.

§                Sterylny zestaw do odsysania - cewnik i rękawice (średnica cewnika nie powinna przekraczać 1/3 średnicy rurki)

§                Jałowa woda destylowana

§                Urządzenie do odsysania

§                Worek Ambu

Procedura wykonania odsysania wygląda w następujący sposób:

·                Umyj ręce i otwórz sterylny zestaw do odsysania.

·                Załóż rękawice sterylne. Uważaj aby nie dotknąć ręką strony zewnętrznej sterylnej rękawicy. Jedna ręka będzie Twoją ręką dominującą i musi pozostać sterylna. Druga ręka to tzw. "brudna ręka", nie można dopuscić do dotknięcia się rąk.

·                Używając dominującej "sterylnej" ręki trzymaj cewnik do odsysania, podłącz go do końcówki aparatu do odsysania, która przytrzymasz sobie nie dominującą "brudną" ręką.

·                Nie dominującą "brudną" ręką podłącz worek Ambu do rurki dotchawiczej i zrób 3-5 głębokich oddechów.

·                Odłącz worek Ambu od rurki. Dominującą ręką "sterylną" na zamkniętym ssaniu wprowadź cewnik do rurki tracheostomijnej tak głęboko jak wejdzie, bez używania siły (zazwyczaj 10-15 cm).

·                Nie dominującą "brudną" ręką uruchom ssanie. Ruchem śrubowym "sterylną" ręką wyciągaj delikatnie cewnik. Cewnik nie może pozostać dłużej niż 10-15 sek. w czasie jednorazowego cyklu wprowadzenia go.

·                W przypadku gdy nie udało się w powyższym czasie odessać całej wydzieliny, ponów próbę, po kilku oddechach chorego, używając nowego cewnika.

·                Przepłucz cewnik jałową wodą destylowaną

·                Ponownie podłącz worek Ambu do rurki tracheostomijnej i zrób 3-5 głębokich oddechów.

Jeżeli wydzielina jest bardzo gęsta wciśnij niewielką ilość jałowej wody destylowanej do rurki tracheostomijnej. "Brudną" ręką używając worka Ambu zrób kilka oddechów i ponownie powtórz procedurę odsysania. Pomoże to w rozmiękczeniu wydzieliny.

Możesz odessać wydzielinę z ust, ale dopiero po wykonaniu zabiegu odsysania rurki tracheostomijnej. Nigdy nie rób odwrotnie.

Mycie cewnika do odsysania - Cewniki do odsysania muszą być dokładnie umyte po każdorazowym użyciu aby zapobiec przedostaniu się bakterii do rurki tracheostomijnej podczas odsysania. Żeby umyć cewniki potrzebujemy:

§                Mydło

§                Letnią wodę

§                Chłodną przegotowaną wodę

§                Gruszkę gumową

§                Czyste, suche ręczniki albo ściereczki.

Sposób w jaki należy wykonać mycie cewnika:

·                Umyj cewnik do odsysania mydłem i wodą, uzywając gumowej gruszki przelej wodę z mydłem przez cewnik.

·                Wypłucz cewnik w przegotowanej wodzie lub w jałowej wodzie destylowanej.

·                Przechowuj cewniki w czystym ręczniku lub czystej torebce (kilka cewników można przechowywać razem). Wytrzyj cewnik ręcznikiem lub ściereczką nie pozostawiającą włókien.

Należy wyrzucić cewniki jeśli nie można domyć wydzieliny z płuc, lub jeśli zrobią się przymglone lub popękane.

Mycie rurki wewnetrznej - Wewnętrzna, wyjmowana część rurki tracheostomijnej również musi być myta w celu usunięcia z niej wydzieliny, pomaga to zachować drożność rurki dotchawiczej. W celu jej umycia należy postępować w następujący sposób:

·                Umyj ręce.

·                Delikatnie wyjmij wewntrzną część rurki tracheostomijnej.

·                Należy umyć ją w ciepłej wodzie z mydłem za pomoca szczoteczki
Następnie trzeba ją wypłukać dobrze w przegotowanej wodzie lub jałowej wodzie destylowanej. Jeżeli wydzieliny nie można usunąć, należy namoczyć ją w wodzie utlenionej. Do umycia wewnętrznej strony rurki można użyć cienkiej, okrągłej szczoteczki.

·                Dokładnie osusz rurkę, uważając, żeby nie pozostaiwć na niej żadnych włókien.

·                Umieść wewnętrzną rurkę w zewnętrznej i zabezpiecz ją.

·                Umyj skórę dookoła tracheotomii wodą z mydłem, delikatnie opłucz letnią wodą i osusz. Można przemyć delikatnie skórę 70% roztworem alkoholu w celu dezynfekcji.

Wewnętrzna rurka powinna być myta conajmniej raz dziennie (najlepiej jest myć ją co 8 godzin). Skóra dookoła rurki dotchawiczej powinna być myta w tym samym czasie.
Nie pozostawiaj wyjętej wewnętrznej rurki tracheostomijnej dłużej niż 10-15 minut, na czas mycia.
Można ją przechowywać w czystym słoiku z wieczkiem, oczywiście jeśli mamy drugą na zapas.

Czyszczenie rurek ssaka - Rurki te muszą być czyste aby zapobiec dostaniu się bakterii do całego zestawu do odsysania. Należy je myć codziennie wodą z mydłem i dokładnie wypłukać gorącą wodą.

Czyszczenie zbiornika na wydzieliny - Zbiornik na wydzieliny trzeba opróżniać raz dziennie. Po opróżnieniu należy go umyć wodą z mydłem i wypłukać gorącą wodą.

Zakładanie opatrunku wokół tracheostomii:

·                opatrunek choremu z założoną rurką tracheostomijną zmieniaj zawsze po uprzednim wykonaniu:

1.                    oklepania klatki piersiowej

2.                    odessania wydzieliny z rurki tracheostomijnej

3.                    toalety jamy ustnej

·                przestrzegaj zasad aseptyki

·                przynajmniej raz dziennie zmieniaj opatrunek wokół tracheostomii i zawsze w przypadku zabrudzenia

·                usuń opatrunek brudny

·                przemyj skórę wokół rurki środkiem do dezynfekcji np. 70% roztworem alkoholu

·                zwróć uwagę na stan skóry wokół przetoki (stan zapalny, wyciek, krwawienie)

·                załóż jałowy opatrunek - wybierz jeden z trzech możliwych sposobów:

1.                    nacięty gazik w kształcie litery "Y"

2.                    gazik ułożony w kształcie litery "V"

3.                    cztery gaziki ułożone i zachodzące jeden na drugi, wokół rurki

4.                    jeśli spod rurki dotchawiczej wydostaje się wydzielina można też założyć opatrunek ze zwiniętego w rulon gazika o wymiarach 10x10 cm.

 

·                wymień tasiemki mocujące rurkę.

Obrzęki nóg po Urazie Rdzenia

Czasem mamy problem związany z puchnięciem nóg, stóp, kostek czy łydek. Czy jest to normalne zjawisko u osób po urazie rdzenia?

Obrzęki występujące w dolnych częściach cia...