Masaż w wybranych jednostkach chorobowych - zapalenie tkanek okołostawowych
Zapalenie tkanek w obrębie kończyny górnej
Zapalenie rozcięgna dłoniowego
Proces zapalny powoduje zwłóknienie rozcięgna dłoniowego i przykurcz zgięciowy przeważnie palców czwartego i piątego. Przykurcz ten nazywany jest przykurczem Dupuytrena. Przyczyną mogą być urazy mechaniczne, choć objaw ten występuje także w przebiegu marskości wątroby i czasami w przebiegu twardziny. Twardzina czyli "twarda skóra" jest to przewlekła choroba autoimmunologiczna. Chorują na nią głównie kobiety w wieku od 30 do 50 lat. Najbardziej widocznym objawem twardziny jest stwardnienie i pogrubienie skóry, jednak największe znaczenie mają zmiany w małych naczyniach krwionośnych doprowadzające do włóknienia i uszkodzenia narządów wewnętrznych. Jedynym skutecznym leczeniem jest zabieg operacyjny.
Stosowane zabiegi
Celem stosowanych zabiegów jest przede wszystkim miejscowe rozluźnienie i uelastycznienie tkanek. Ważne jest również zmiękczenie blizny pooperacyjnej oraz zwiększenie procesów dyfuzji w tkankach.
Fizykoterapia
Zabiegi powinny obejmować zarówno miejsce przykurczu, jak również napięte mięśnie w otoczeniu rozcięgna dłoniowego. Przeważnie stosuje się: prądy diadynamiczne, jontoforezę, ultradźwięki, fonoforezę, krioterapię, laseroterapię, magnetoterapię, masaż podwodny i wirowy.
Masaż
Postępowanie w masażu rozpoczynamy od opracowania blizny w celu przyspieszenia jej gojenia i uelastycznienia. Poświęcamy temu od 5 do 10 zabiegów. Następnie przystępujemy do normalizacji napięcia powięzi, stosując bardzo dużo rozcierań (przede wszystkim poprzecznych), ugniatania oraz wibrację poprzeczną. Rozcierania uruchamiają i przywracają sprężystość skóry dłoni oraz warstwy powierzchownej i głębokiej rozcięgna dłoniowego. Ugniatania usprawniają przepływ krwi przez mięśnie międzykostne. W połączeniu tych technik z wibracją otrzymujemy efekt obniżenia napięcia mięśniowego. Szczególną uwagę należy zwrócić na: mięśnie glistowate, krótki zginacz palca małego, przeciwstawiacz palca małego i odwodziciel palca małego. Masaż wykonujemy w obrębie palców, ręki, stawu nadgarstkowego i przedramienia, zwracając uwagę na troczki zginaczy i prostowników.
Kinezyterapia
Kinezyterapię możemy podzielić na dwa etapy
1. do czasu zagojenia się rany,
2. po zagojeniu się rany.
W pierwszym etapie wykonujemy:
- ćwiczenia czynne przedramienia i nadgarstka - głównie mięśni prostowników promieniowych i łokciowych nadgarstka, - ćwiczenia czynne mięśni długich i krótkich prostowników palców oraz mięśni międzykostnych, - ćwiczenia czynne i wspomagane zginaczy palców
- ćwiczenia rozluźniające całej ręki.
W drugim etapie, czyli po zagojeniu się rany wykonujemy:
- ćwiczenia czynne z oporem mięśni prostowników palców,
- ćwiczenia czynne we wszystkich stawach ręki,
- ćwiczenia w wodzie.
Zespół de Quervaina
Jest to zapalenie pochewek ścięgien przywodziciela długiego i prostownika krótkiego kciuka. Proces zapalny powoduje silny ból, zwłaszcza przy ruchu prostowania kciuka i ruchach nadgarstka, szczególnie w stronę łokciową. Przyczyną są przeważnie urazy mechaniczne. Zespół występuje częściej u kobiet. Leczenie polega na unieruchomieniu i podawaniu silnych środków przeciwzapalnych. W niektórych przypadkach konieczny jest zabieg operacyjny.
Celem stosowanych zabiegów jest normalizacja stanów pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego oraz normalizacja napięcia mięśni i uaktywnienie drenażu tkankowego. W chorobie wyróżniamy stan ostry i stan przewlekły.
Stan ostry
W stanie ostrym stosujemy: prądy diadynamiczne, prąd Traberta, prądy interferencyjne, krioterapię, laseroterapię.
Ponieważ w tym okresie kończyna jest zazwyczaj unieruchomiona, należy wykonywać masaż kończyny zdrowej, wykorzystując wpływ konsensualny.
W tym okresie nie wykonujemy żadnych ćwiczeń.
Stan przewlekły
W stanie przewlekłym wykorzystujemy w leczeniu: prądy diadynamiczne, prąd Traberta, jontoforezę, laseroterapię, ultradźwięki, fonoforezę.
W masażu wykorzystujemy głaskania, rozcierania poprzeczne i wibrację. Nie powinno się stosować innych technik, a już w żadnym wypadku rozcierań podłużnych. Głaskanie ma za zadanie uaktywnienie drenażu tkankowego, zaś wibracja i rozcierania poprzeczne mają przywrócić przesuwalność pomiędzy ścianą wewnętrzną i zewnętrzną pochewki ścięgnistej. Rozcieranie poprzeczne może być wykonywane w skurczu izometrycznym (zmiana napięcia mięśnia bez zmiany jego długości), co dodatkowo wzmaga działanie lecznicze.
Nie należy stosować kinezyterapii bezpośrednio po masażu. Przy doborze metod sugerujemy się postępowaniem leczniczym. W leczeniu zachowawczym stosujemy ćwiczenia:
- czynne wolne i czynne redresyjne stawów odległych,
- czynne w odciążeniu stawów przylegających do chorych pochewek.
Po leczeniu chirurgicznym stosujemy:
- ćwiczenia izometryczne mięśni odpowiedzialnych za stabilizację stawu z operowaną pochewką ścięgnistą,
- ruchy czynne,
- ćwiczenia czynne w pełnych zakresach ruchu w stawach nie operowanych.
Zespół kanału nadgarstka
Zginacze palców przechodzą przez kanał nadgarstka razem z nerwem pośrodkowym. Zapalenie ścięgien i ziarnina tworząca się w pochewkach ścięgnistych powodują ucisk na nerw i wywołują objawy tak ruchowe, jak i czuciowe. Do zespołu kanału nadgarstka dochodzi najczęściej w przebiegu RZS, niedoczynności tarczycy, skrobiawicy (to choroba, w przebiegu której w tkankach i narządach gromadzi się nierozpuszczalne białko (amyloid). Skrobiawica występuje w postaci pierwotnej, to znaczy bez uchwytnej przyczyny, oraz w postaci wtórnej, na tle przewlekłych chorób reumatycznych lub chorób tkanki łącznej (kolagenoz) i akromegalii (choroba polegająca na przeroście tkanek miękkich i kości dłoni, stóp, nosa, uszu, żuchwy, zewnętrznych narządów płciowych; spowodowana nadczynnością przedniego płata przysadki mózgowej i zwiększonym wydzielaniem hormonu wzrostu). Na początku występuje drętwienie, parestezje (mrowienie, drętwienie) i ból w obrębie kciuka, palca wskazującego, środkowego i wewnętrznej powierzchni palca serdecznego. Dolegliwości te nasilają się w okresie nocnym. Objawy często są obustronne. Nierzadko występują bóle w obrębie przedramion, a nawet w okolicy barków i szyi. Później dołączają się osłabienie i zanik mięśni kłębu. Zespół kanału nadgarstka wymaga różnicowania z zapaleniem korzeni nerwowych i dyskopatią szyjną (C6-C7).
Celem stosowanych zabiegów jest zapobieganie zanikom mięśniowym oraz działanie przeciwbólowe.
Stosuje się następujące zabiegi: promieniowanie podczerwone z niebieskim filtrem, galwanizację, prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne, laseroterapię, magnetoterapię, kąpiele lecznicze.
W zależności od zasięgu dolegliwości masażem obejmujemy całą lub część kończyny górnej. Istotna jest tutaj kolejność opracowania poszczególnych części. I tak w kolejności masujemy: staw ramienny, ramię (jeżeli ból promieniuje tak wysoko), staw łokciowy, przedramię, śródręcze i palce. Oczywiście mimo odwróconej kolejności opracowywania masaż poszczególnych odcinków wykonujemy w kierunku dosercowym. Stosujemy techniki typowo rozluźniające, a więc głaskania, delikatne ugniatania podłużne, uciski i łagodną wibrację poprzeczną. W miarę poprawy stanu zdrowia pacjenta dołączamy rozcierania i opracowanie stawu nadgarstkowego. W trakcie dalszego leczenia przechodzimy do stosowania technik pobudzających (intensywne rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, delikatne oklepywania, wibracja podłużna), by przeciwdziałać zanikom mięśniowym, przede wszystkim w obrębie kłębu oraz na przedramieniu, i stymulować przewodnictwo nerwowe.
Zadaniem kinezyterapii jest zapobieganie przykurczom i zanikom mięśniowym oraz utrzymanie sprawności mięśni nie porażonych. Ze względu na występowanie kauzalgii, czyli bólu o charakterze palącym lub piekącym nasilającym się pod wpływem nawet słabych bodźców dotykowych, zmniejszającym się pod wpływem zimnych okładów i obrzęków ćwiczenia czynne należy prowadzić z uniesioną ręką i przeplatać je zabiegami fizykalnymi.
Zapalenie okołostawowe łokcia – łokieć tenisisty
Zapalenie obejmuje przyczepy ścięgien mięśni prostowników nadgarstka do nadkłykcia bocznego kości ramiennej lub ścięgien mięśni zginaczy nadgarstka do nadkłykcia przyśrodkowego. Zespół objawia się bolesnością zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni okolicy stawu łokciowego. Ból może promieniować do przedramienia i nasila się przy ruchach w stawie nadgarstkowym.
Celem stosowanych zabiegów jest działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Należy zwrócić uwagę na zapobieganie przykurczom, obniżenie napięcia i wzmocnienie osłabionych mięśni.
Stosuje się: prądy diadynamiczne, prąd Traberta, ultradźwięki, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, prądy interferencyjne, krioterapię, laseroterapię, magnetoterapię.
Początkowo stosujemy masaż kończyny zdrowej, wykorzystując wpływ konsensualny. Już w tym okresie możemy wykonywać delikatne głaskania odsercowe i dosercowe, a następnie masaż punktów. Masaż ten polega na wykonywaniu głębokich głaskań kciukiem w kierunku dosercowym przy każdym punkcie. Rozpoczynając poniżej punktu, głaszczemy przez punkt do miejsca powyżej a następnie odrywamy palec i przenosimy do miejsca wyjścia, czyli poniżej punktu. W okresie podostrym celem stosowanego masażu jest obniżenie napięć mięśni (ramiennego, łokciowego, ramienno-promieniowego i odwracaczy przedramienia) oraz zapobieganie przykurczom. W tym celu stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne i dużą ilość wibracji poprzecznej. Można stosować również uciski punktowe obniżające napięcia mięśni w kończynie górnej. Jeżeli dolegliwości umiejscawiają się również w okolicy barku, należy objąć masażem mięśnie tej okolicy. W miarę poprawy stanu zdrowia przystępujemy do usuwania przykurczów, wzmocnienia siły mięśniowej i zwiększenia masy mięśni. W celu likwidacji przykurczów wykonujemy:
Faza 1 - pogłębienie przykurczu
W fazie tej zginamy rękę w stawie łokciowym do momentu, aż przykurczone mięśnie będą rozluźnione. W tym ułożeniu ręki pacjenta wykonujemy delikatne głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne (jeżeli ułożenie kończyny na to pozwala) i wibrację poprzeczną zginaczy i prostowników stawu łokciowego.
Faza 2 - rozciągniecie przykurczu
Prostujemy rękę pacjenta w stawie łokciowym, na ile jest to możliwe. W tym ułożeniu stosujemy delikatne głaskania i rozcierania po stronie zginaczy. Po stronie prostowników wykonujemy bardzo intensywne głaskania, rozcierania, ugniatanie poprzeczne i wibrację podłużną.
Faza 3 - masaż stawu łokciowego
W tej fazie opracowujemy klasycznie cały staw łokciowy. Wykonujemy masaż o charakterze rozluźniającym. Intensywność masażu jest taka sama po stronie zginaczy, jak i prostowników.
Faza 4 - uciski punktowe
Uciski wykonujemy wzdłuż przebiegu przykurczonych ścięgien oraz na ich przyczepy. Kciukiem lub palcem wskazującym uciskamy w kolejnych punktach przez około 10 sekund. W tej fazie można również wykonać masaż punktów działających rozluźniająco na część lub całą kończynę.
Faza 5 - redresja
Stosując niewielką siłę, próbujemy rozciągnąć przykurcz poprzez wykonywanie powolnego wyprostu w stawie łokciowym. Redresję wykonujemy do granicy bólu i utrzymujemy około jednej minuty. Czas redresji można wydłużyć maksymalnie do 3 min. Do usuwania zaników mięśniowych można zastosować intensywny masaż klasyczny z wykorzystaniem technik typowo pobudzających (intensywne rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, intensywna wibracja podłużna i roztrząsanie). Lepszy skutek daje zastosowanie masażu izometrycznego.
Zadaniem kinezyterapii jest zapobieganie ograniczeniom ruchomości w stawie oraz wzmocnienie osłabionych mięśni. W okresie ostrym stosujemy ułożenie przeciwbólowe. Kończyna jest zgięta w stawie łokciowym pod kątem 90 stopni i ułożona na temblaku lub szynie. Przy wykonywaniu zabiegów należy pamiętać, że:
- niezależnie od postaci i okresu choroby usprawnienie zaczyna się lekkimi ćwiczeniami czynnymi, prowadzonymi w pozycjach odciążeniowych,
- stopniowo zwiększa się zakres ruchu i wprowadza ćwiczenia czynne z przyborami oraz czynne z dawkowanym oporem,
- intensywnie należy usprawniać mięśnie: prostownik promieniowy nadgarstka, prostowniki palców oraz mięśnie skręcające stawu promieniowo-łokciowego.
Zespół bolesnego barku - PHS
Staw barkowy składa się z wielu stawów (ramienny dolny i górny, piersiowo-łopatkowy, obojczykowo-barkowy, kruczo-obojczykowy, obojczykowo-mostkowy), grupy mięśni stanowiących tzw. stożek mięśniowo-ścięgnisty (m. podłopatkowy, m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. obły mniejszy, więzadło kruczo-ramienne) oraz z kaletek maziowych. Tak złożona budowa sprawia, że dolegliwości okolicy stawu barkowego mogą być wynikiem różnorodnych zmian.
Przyczynami bólu najczęściej są:
- stany zapalne poszczególnych elementów stawu lub tkanek okołostawowych,
- zmiany zwyrodnieniowe,
- urazy,
- długotrwałe unieruchomienie.
Niezależnie od przyczyny i mechanizmu powstania ból w okolicy stawu barkowego, połączony z ograniczeniem lub zniesieniem ruchomości w tym stawie, określa się mianem zespołu bolesnego barku. Zespół ten występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Do najczęstszych dolegliwości stawu dochodzi na skutek:
- zapalenia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego,
- przerwania stożka ścięgnisto-mięśniowego,
- zapalenia kaletki podbarkowej,
- zmian w ścięgnie mięśnia ramiennego.
Może się zdarzyć, że w okolicy stawu barkowego dochodzi stopniowo do zwłóknienia przestrzeni podpowięziowej, zarośnięcia zachyłków torebki stawowej i zrastania się jej z chrząstką stawową głowy kości ramiennej, co prowadzi do całkowitego unieruchomienia barku. Stan taki określamy mianem "bark zamrożony”.
Jeżeli leczenie nie wymaga interwencji chirurgicznej, stosujemy zabiegi w celu:
- zmniejszenia napięcia mięśni,
- zniesienia, względnie zmniejszenia bólu,
- likwidacji przykurczów,
- absorpcji złogów wapnia.
Stosujemy: ultradźwięki, prądy diadynamiczne, prąd Traberta, jontoforezę lignokainową, prądy interferencyjne, krioterapię, laseroterapię, pole magnetyczne małej i wielkiej częstotliwości.
W tym okresie nie wykonujemy masażu chorego stawu. Można wykonywać masaż zdrowego stawu, wykorzystując wpływ konsensualny.
Przez około 2-3 dni od wystąpienia stanu zapalnego nie stosujemy ćwiczeń. Kończyna powinna być umieszczona na szynie odwodzącej lub pozostawać oparta na poduszkach w odwiedzeniu, ze zgiętym stawem łokciowym pod kątem 90 stopni i w rotacji zewnętrznej.
Nie wolno pozostawiać kończyny z przywiedzionym ramieniem.
Stan podostry i przewlekły
Najczęściej stosowane zabiegi to: ultradźwięki, galwanizacja, jontoforeza, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, laseroterapia, magnetoterapia, promieniowanie nadfioletowe, promieniowanie podczerwone, diatermia krótkofalowa, diatermia mikrofalowa, parafinoterapia.
Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczny i segmentarny. W postępowaniu klasycznym przy wykonywaniu masażu należy zwrócić szczególną uwagę na opracowanie powięzi: naramiennej, nadgrzebieniowej, podgrzebieniowej, podłopatkowej, obojczykowo-piersiowej. Stosujemy głaskania, dużą ilość rozcierań, ze szczególnym opracowaniem tkanek dookoła łopatki, ugniatanie podłużne i wibrację poprzeczną. Dobre efekty daje wykonanie ucisków punktowych jednostajnych, powodujących rozluźnienie napięć w obrębie stawu barkowego, łopatki i stawu łokciowego. Po zlikwidowaniu przykurczów i doprowadzeniu do pełnego zakresu ruchu w stawie barkowym i łokciowym masaż powinien przybrać formę pobudzającą. Masażem obejmujemy dodatkowo mięsień najszerszy grzbietu, czworoboczny i piersiowy większy oraz mięśnie ramienia i przedramienia. Stosujemy głaskania, dużo rozcierań, ugniatania poprzeczne i podłużne, ugniatanie ze skręceniem, mieszenie, delikatne oklepywania, szczypanie i wibrację podłużną.
Drugi sposób postępowania polega na wykonywaniu masażu segmentarnego
Do ćwiczeń przystępujemy możliwie jak najwcześniej. Początkowo wykonujemy płynne ruchy bierne w niepełnym zakresie (bez wywoływania bólu).
Stopniowo dołączamy kombinacje ruchów w stawie barkowym:
- odwiedzenie z rotacją zewnętrzną,
- zgięcie z ruchem obwodzącym.
Po ustąpieniu dolegliwości bólowych rozpoczynamy pełne usprawnienie wykonując:
- ćwiczenia w odciążeniu (w systemie bloczkowo - ciężarkowym),
- ćwiczenia rozluźniające przy zwisającej kończynie,
- ćwiczenia w wodzie,
- ćwiczenia samowspomagane na bloczkach,
- ćwiczenia mięśni antygrawitacyjnych,
- ćwiczenia czynne wolne,
- ćwiczenia w odciążeniu,
- ćwiczenia z dawkowanym oporem.
Zapalenie tkanek w obrębie kończyny dolnej
Zapalenie tkanek w okolicy stawu kolanowego
Stan zapalny obejmuje kaletki stawu kolanowego (nadrzepkową, przedrzepkową, podrzepkową). Najczęściej wywołany jest długotrwałą pozycją klęczącą. Dochodzi do obrzęku i bolesności przedniej powierzchni stawu. Wskutek uwypuklenia błony maziowej stawu kolanowego do dołu podkolanowego (często ten objaw występuje przy RZS lub chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego) powstają torbiele Bakera. Mogą one mieć stałe połączenie z jamą stawową. Ciśnienie płynu stawowego powoduje zwiększanie się torbieli, które mogą "zstępować" wzdłuż mięśni goleni.
W początkowej fazie stosuje się unieruchomienie stawu celem zapobiegania rozszerzaniu się zapalenia. Dużą ulgę przynoszą krioterapia lub okłady - najpierw z lodu, a potem z gazy zwilżonej w chłodnej wodzie. Stosowane zabiegi mają na celu zmniejszenie bólu, zmniejszenie obrzęku i zapobieganie przykurczom oraz zanikom mięśniowym.
Okres wczesny
Kończynę można unieść i unieruchomić w szynie w pozycji półzgięciowej. Unieruchomienie zwykle trwa kilka dni, dopóki ruchy nie staną się bezbolesne.
Przez pierwsze dni, w celu zwalczania bólu i obrzęku, można stosować: krioterapię, laseroterapię, magnetoterapię, promieniowanie podczerwone lub diatermię krótkofalową, jednak w bardzo małych dawkach.
Wielu lekarzy nie uznaje masażu w okresach wczesnych, gdyż uważają że potęguje on proces zapalny. Jeżeli jednak lekarz prowadzący zezwala na zabieg masażu, należy wybrać jeden z dwóch sposobów postępowania: klasyczny lub segmentarny.
W postępowaniu klasycznym rozpoczynamy od wykonywania jedynie głaskań uda. Przy kolejnych zabiegach głaszczemy coraz niższe partie kończyny, aż w końcu obejmujemy głaskaniem całą kończynę dolną (z ominięciem torbieli). Jeżeli stan zdrowia pacjenta na to pozwala, po kilku zabiegach możemy dołączyć ugniatania podłużne po bokach stawu kolanowego. W kolejnych zabiegach masujemy stopę, podudzie i udo, wykorzystując: głaskania, rozcierania i ugniatanie podłużne. Masując staramy się nie zmieniać pozycji kończyny. Z chwilą ustąpienia bólu do masażu dołączamy opracowanie polegające na okrężnym rozcieraniu czterema palcami (wokół rzepki), uciskach punktowych wokół rzepki i uciskach pierścieniowych dwoma rękami, rozpoczynając poniżej stawu, a kończąc powyżej. Decydując się na postępowanie segmentarne stosujemy je niezależnie od okresu choroby, a więc zarówno w okresie wczesnym, jak i późniejszym.
W początkowym okresie wykonujemy ruchy bierne i stopniowo przechodzimy do ruchów czynnych. W przypadku pojawienia się bólu gimnastykę należy przerwać.
Okres późniejszy
Można stosować: laseroterapię, magnetoterapię, promienie podczerwone, diatermię krótkofalową.
Z chwilą zmniejszenia się zapalenia i ustąpienia bólu można przystąpić do energicznego masażu. Wykonujemy masaż całej kończyny dolnej (z ominięciem torbieli), początkowo rozluźniający, a więc z zastosowaniem głaskań, dużej ilości rozcierań, ugniatań podłużnych i ucisków. Stopniowo w miarę usuwania przykurczów masaż będzie miał na celu wzmocnienie siły mięśniowej. Stosować będziemy głaskania, dużo rozcierań, ugniatania poprzeczne i podłużne, ugniatanie ze skręceniem, mieszenie, delikatne oklepywanie, wibrację podłużną i, jeżeli stan pacjenta na to pozwoli, gimnastykę rzepki.
W tym okresie przystępujemy do ćwiczeń, początkowo bez obciążenia, zwracając uwagę szczególnie na zakres ruchu. Stopniowo wprowadza się obciążenie dostosowane do sprawności chorego stawu.
Zapalenie kaletek maziowych
Kaletka maziowa to rodzaj wytworu błony maziowej, mający postać zbudowanego z tkanki łącznej worka o pęcherzykowatym kształcie, zwykle komunikującą się z jamą stawową i wytwarzającą maź stawową. Dzięki temu posiadają one gładką i wilgotną powierzchnię.
Celem wykonywanych zabiegów jest opanowanie postępu procesu zapalnego oraz działanie przeciwbólowe.
Stosujemy: promieniowanie podczerwone, prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne, prądy izodynamiczne, krioterapię, laseroterapię, diatermię krótkofalową.
W okresie ostrym decyzję o wykonywaniu masażu podejmuje lekarz prowadzący, w zależności od stanu chorobowego pacjenta. Jeżeli lekarz wyrazi zgodę na stosowanie masażu, wykonujemy: głaskania, dużą ilość rozcierań, ugniatanie podłużne i wibrację poprzeczną brzuśca mięśnia, pod którego ścięgnem znajduje się chorobowo zmieniona kaletka.
W stanie ostrym wykonujemy ćwiczenia izometryczne.
Stan pr...
janbara