Zaswiadczenie Lekarskie O Stanie Zdrowia.pdf

Za ś wiadczenie wa Ŝ ne jest 30 dni od daty jego wystawienia

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej

lub praktyki lekarskiej ...................................................................., dnia..............................

miejscowość

Za ś wiadczenie lekarskie o stanie zdrowia

Wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności

Imię i nazwisko................................................................................................................................................

Data urodzenia ........................................ Miejsce urodzenia..........................................................................

Adres zamieszkania ........................................................................................................................................

Kod pocztowy .......................................... Gmina .........................................................................................

Numer PESEL .......................................... Nr i seria dowodu osobistego.......................................................

1. Rozpoznanie choroby zasadniczej:

..........................................................................................................................................................................

2. Przebieg schorzenia podstawowego, początek, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego,

stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje, czas, trwania, pobyty

w szpitalu, sanatorium:

..........................................................................................................................................................................

3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące:

..........................................................................................................................................................................

4. Ocena wyników leczenia, rokowanie (trwałość uszkodzeń, moŜliwość poprawy), dalsze leczenie i

i rehabilitacja:

..........................................................................................................................................................................

5. UŜywane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie:

..........................................................................................................................................................................

6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych ( naleŜy załączyć do zaświadczenia):

..........................................................................................................................................................................

7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych załączonych do zaświadczenia:

..........................................................................................................................................................................

8 .Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta ? TAK – NIE *

9. Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną ? podać rok ..................

10. Od kiedy pacjenta pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie ? podać rok .............

11. W/w pacjent wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemo Ŝ no ść samodzielnej egzystencji ? TAK – NIE

12. W/w pacjent jest trwale niezdolny do odbycia podróŜy celem udziału w posiedzeniu zespołu do

spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności. TAK – NIE

13. Stwierdzam istotne pogorszenie stanu zdrowia w ostatnim okresie TAK - NIE **

.............................................................

pieczątka i podpis lekarza

* d o k ł a d n i e w y p e ł n i ć w s z y s t k i e p o z y c j e !

* * d o t y c z y o s ó b p o s i a d a j ą c y c h w a Ŝ n e o r z e c z e n i e o n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i

Druk obowiązuje od 01.02.2007 r.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: