tętniaki aorty.doc

Tętniaki aorty
Tętniak jest miejscowym poszerzeniem światła naczynia tętniczego o 50% w porównaniu z niezmienionym odcinkiem tętnicy znajdującym się powyżej. Jest to stosunkowo częsta choroba, szczególnie u ludzi starszych. Większość przypadków jest bezobjawowa. Proces poszerzania tętnicy postępuje jednak stopniowo, prowadząc w konsekwencji do pęknięcia tętniaka, co najczęściej kończy się zgonem pacjenta.

Tętniak aorty piersiowej jest to zwiększenie średnicy aorty piersiowej powyżej 3,5 cm występujące w jej części wstępującej, zstępującej lub łuku aorty. Jest to 13-ta przyczyna zgonów w USA Częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet

Przyczyny tętniaków

Tętniaki występują najczęściej jako skutek

- procesów miażdżycowych,

- urazów,

- nadciśnienia tętniczego,

- gwałtownego i dużego wysiłku,

- jako powikłanie procesu zapalnego.

- dawniej były charakterystyczne dla przebiegu kiły.

Tętniakiem prawdziwym nazywamy ograniczone uwypuklenie wszystkich zmian chorobowo zmienionej ściany tętnicy.

Podział tętniaków

- wrodzone, związane z uwarunkowanymi genetycznie zespołami chorobowymi

- nabyte, związane z chorobami warstwy środkowej aorty o najczęściej nieznanym pochodzeniu.

Choroba zazwyczaj jest bezobjawowa i rozpoznaje się ją przypadkowo podczas wykonywania badań takich jak USG, RTG czy tomografia komputerowa.

U pacjentów z tętniakiem kluczową kwestią jest utrzymywanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego. Zwiększenie średnicy aorty powyżej 5 cm jest wskazaniem do zabiegu chirurgicznego.

Rozwarstwienie aorty

Szczególnym przypadkiem tętniaka aorty piersiowej jest ostre rozwarstwienie aorty. W obszarze tętniaka może dojść do stopniowego osłabienia budowy ściany naczynia, czego następstwem jest przerwanie jej ciągłości oraz ostry krwotok i  wykrwawienie prowadzące nieuchronnie do zgonu.

Rozpoznanie ostrego rozwarstwienia aorty wstępującej i łuku stanowi wskazanie do natychmiastowej operacji kardiochirurgicznej.

Rozwarstwienie aorty jest ostro przebiegającą chorobą występującą z częstością od 5 do 10 przypadków na milion chorych. Stosunek mężczyzn do kobiet, u których doszło do rozwarstwienia, wynosi 2:1. Najczęściej jest ono obserwowane między 5. i 7. dekadą.

Objawy rozwarstwienia aorty

- ból w klatce piersiowej określany jako: nagły, rozdzierający, rwący, pulsujący, drący, rozrywający, dźgający, przeszywający, intensywny i silny.

- ból lokalizuje się za mostkiem lub między łopatkami. Promieniuje on do szyi i ramion lub ku przodowi, przemieszcza się zgodnie z kierunkiem rozwarstwienia odcinka dalszego aorty wraz z objawami niedokrwienia kolejnych obszarów tętniczych, ukrwionych przez tętnice mózgowe, brzucha, serca lub kończyn

- duszność,

- chrypkę,

- krwioplucie,

- niedowidzenie,

- smoliste stolce,

- niedowład kończyn

- zaburzenia świadomości

- obfite poty, bladość, duszność,

- uczucie lęku,

- wymioty,

- omdlenie

- poszerzenie i przepełnienie żył szyjnych.

Kolejno rozwijają się objawy ostrej niewydolności serca, aż do wystąpienia wstrząsu.

Zasady postępowania z chorym z podejrzeniem rozwarstwienia aorty, niezależnie od stanu hemodynamicznego, wymagają:
– powiadomienia ośrodka kardiochirurgicznego o zamiarze przewiezienia tam chorego;

– monitorowania tętna, ciśnienia i diurezy;

– zapewnienia dwóch dostępów do dużych żył;

– zniesienia bólu (morfina);

– utrzymania ciśnienia tętniczego na poziomie 100-120/60-75 mmHg

Typy tętniaków

n                    tętniak prawdziwy

n                    tętniak rozwarstwiający

Podział ze względu na kształt

n                    tętniaki workowate

n                    tętniaki wrzecionowate

Ze względu na miejsce występowania wyróżniamy

n                    tętniak aorty piersiowej

n                    tętniak aorty brzusznej

n                    tętniaki piersiowo-brzuszne

Klinicznie rozróżniamy trzy fazy

- tętniak bezobjawowy

- tętniak objawowy

- tętniak pęknięty

Tętniaki rozwarstwiające podział wg De Bakeya

n                     typ I - obejmuje całą aortę piersiową

n                     typ II - obejmuje część wstępującą aorty

n                     typ III - obejmuje część zstępującą aorty

podział Stanford

n                     typ A - wrota rozwarstwienia znajdują się w aorcie wstępującej

n                     typ B - wrota rozwarstwienia znajdują się w aorcie zstępującej

Objawy

Tętniak bezobjawowy nie daje dolegliwości; rozpoznawany jest w trakcie rutynowych badań diagnostycznych (np. USG) lub w trakcie diagnostyki innych chorób.

Tętniak objawowy aorty brzusznej charakteryzuje się występowaniem bólu w okolicy lędźwiowo-krzyżowej promieniującego często do krocza. W przypadku dużych tętniaków może dołączyć się pojawienie charakterystycznego, wyczuwalnego przez powłoki, tętniącego guza w jamie brzusznej.

W przypadku tętniaka aorty piersiowej jedynym objawem może być narastający ból w klatce piersiowej, krwioplucie i chrypka

DIAGNOSTYKA

- ECHO  PRZEZPRZEŁYKOWE

- USG

- REZONAZNS MAGNETYCZNY

- TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

- RTG KLATKI PIERSIOWEJ

- AORTOGRAFIA

Powikłania

Najgroźniejszym powikłaniem tętniaka, jest jego pęknięcie, które może doprowadzić do dużej utraty krwi i zgonu. W przypadku tętniaków aorty, pęknięcie może wystąpić do jamy otrzewnowej (zgon na skutek masywnego krwotoku następuje błyskawicznie), lub do przestrzeni zaotrzewnowej gdzie, krwotok ulega najczęściej samoograniczeniu, na skutek wzrostu ciśnienia w przestrzeni zaotrzewnowej i tamponady. Umożliwia to interwencję chirurgiczną. Pęknięciu towarzyszy silny ból brzucha lub klatki piersiowej.

W przypadku tętniaka rozwarstwiającego ból wywołany rozdzielaniem się ściany aorty jest wyjątkowo silny i gwałtowny. Najczęściej towarzyszy gwałtownemu wysiłkowi lub wzrostowi ciśnienia krwi.

WSKAZANIA  DO OPERACJI

TĘTNIAK  AORTY WSTĘPUJĄCEJ Średnica > 5,5 cm

TĘTNIAK AORTY PIERSIOWEJ

n                     Utrzymujący się silny ból w klatce piersiowej

n                     Obecność krwi w jamie opłucnowej

n                     Krwioplucie z wyraźnym poszerzeniem śródpiersia

n                     Średnica >10 cm

n                     Szybkie powiększanie się rozmiarów tętniaka 

Główną trudnością w zastosowaniu tworzyw sztucznych jako protez naczyń krwionośnych jest powstawanie skrzepów w kontakcie krwi z protezą. Do dzisiaj nie udało się otrzymać tworzywa, które trwale i całkowicie nie powodowałoby krzepnięcia krwi.
Prowadzone są badania nad poprawą biozgodności protez z krwią, które polegają na modyfikacji ich powierzchni za pomocą warstewki polimerów syntetycznych, zawierających odpowiednie grupy funkcyjne lub tez poprzez pokrycie hydrożelem.
Najczęściej stosowanymi materiałami są liniowe nasycone polimery (np. poli(tereftalan) etylenu oraz poli(tetrafluoroetylen)). Zwykle protezy te wytwarzane są w postaci dzianin, rzadziej tkanin.

Tętniaki aorty wstępującej -rodzaje operacji:

n                    operacja sposobem Bentalla (wszczepienie konduitu zastawkowego),

n                    operacja sposobem Davida (oszczędzająca własną zastawkę chorego),

n                    wszczepienie protezy aorty wstępującej w sposób nadwieńcowy.

1