Telekardiologia.docx

Telekardiologia

Marek Wolski, 15.12.11

Dynamiczny i wielokierunkowy rozwój technologii zmienia sposób diagnozowania i leczenia chorych. Telemedycyna w kardiologii – zastosowanie najnowszych rozwiązań w diagnostyce i leczeniu – staje się coraz ważniejszym elementem codziennej praktyki lekarskiej. Wśród pacjentów kardiologicznych największą korzyść z wprowadzanych rozwiązań odnoszą obecnie pacjenci ze STEMI, dzięki systemom wczesnego przesyłania wyników badania EKG do ośrodków rewaskularyzacyjnych. Pozostałe grupy, w których ciągłe monitorowanie, regularne zbieranie danych, bieżąca informacja zwrotna przyczynia się do lepszych wyników leczenia i satysfakcji pacjentów, to chorzy z niewydolnością serca, zaburzeniami rytmu serca oraz nadciśnieniem tętniczym. Rozwój technologii telemedycznych w przyszłości może pozwolić na jeszcze skuteczniejsze i szybsze reagowanie i leczenie chorób serca, a także ułatwić rehabilitację chorych. Być może jednym z zastosowań telemedycyny przyszłości będzie szeroki screening kardiologiczny.

Autor

W ostatnich dziesięcioleciach obserwujemy niezwykle dynamiczny i wielokierunkowy rozwój nauk medycznych. Wraz z poszerzaniem zakresu wiedzy i poziomu szczegółowości poszczególnych specjalności, nabiera znaczenia zaplecze technologiczne umożliwiające przekraczanie kolejnych barier – czasu, przestrzeni, zdolności percepcyjnych itp. Rozwój technologii informatycznych pozwala na rozwiązywanie – z coraz większą skutecznością – problemów od zawsze obecnych w terapii pacjentów. Dostępność do świadczeń w zależności od miejsca, w którym znajduje się chory, czas i zakres informacji konieczne do właściwej oceny chorego przed rozpoczęciem leczenia mają szansę stracić na znaczeniu dzięki rozwojowi telemedycyny.

Telemedycynę  definiuje się poprzez zastosowanie nowoczesnych technologii telekomunikacyjnych w diagnostyce, monitorowaniu i leczeniu chorych. [1] Kardiologia, ze względu na specyfikę specjalizacji, jest poligonem dla testowania nowych zastosowań technologii telekomunikacyjnych. Jest także specjalnością, w której najszerzej korzysta się z możliwości telemedycyny. Grupami, które odnoszą największe korzyści z zastosowania zdobyczy telemedycyny w chwili obecnej są pacjenci z OZW i niewydolnością serca. Również kontrola i diagnostyka zaburzeń rytmu serca, rehabilitacja kardiologiczna, nadciśnienie tętnicze i – wreszcie – zabiegi operacyjne na sercu i naczyniach, są dziedzinami znajdującymi się obecnie na krzywej wznoszącej biorąc pod uwagę stopień zaangażowania nowych technologii.

STEMI

W grupie pacjentów ze STEMI główną korzyścią z zastosowania technologii telemedycznych jest możliwość przesyłania na odległość, w szybkim czasie, wyników badań diagnostycznych. Przy pomocy linii telefonicznej, sieci komórkowych lub Internetu wynik badania EKG dostarczany jest do specjalistycznego ośrodka prosto z karetki. W zawale serca z uniesieniem odcinka ST parametrami mającymi bardzo duży wpływ na wynik leczenia są czas mijający od pojawienia się bólu do dostarczenia chorego do szpitala, a także czas od pojawienia się w szpitalu do rozpoczęcia leczenia reperfuzyjnego. Przesłanie wyniku 12-odprowadzeniowego badania EKG pacjenta z bólem w klatce piersiowej pozwala nie tylko uniknąć przewożenia pacjenta ze STEMI do ośrodka bez możliwości wykonania PCI- co znacznie skraca czas od pojawienia się bólu do dostarczenia do szpitala, ale także od przyjazdu do szpitala do PCI. Według badań przeprowadzonych przez Sejerstena [5], czas ten, w grupie pacjentów, których wyniki przesłano z karetki do konsultacji zespołowi hemodynamicznemu był istotnie krótszy (34 vs. 97 min.). Czas od wykonania telefonu na pogotowie do PCI wyniósł odpowiednio 74 i 124 min.

Zastosowanie systemów telemedycznych pozwala również na ewentualne wczesne rozpoczęcie leczenia fibrynolitycznego po potwierdzeniu diagnozy, przy braku możliwości dowiezienia pacjenta do ośrodka wykonującego PCI w odpowiednio krótkim czasie.

NS

Pacjenci z niewydolnością serca są istotnym celem dla stosowania technologii telemedycznych. Stała kontrola czynników takich jak masa ciała, RR, parametry funkcjonalne serca mogą znacznie wpłynąć na przebieg choroby i śmiertelność, czyniąc leczenie bardziej efektywnym. Bez znaczenia nie jest fakt, iż kontrola telemedyczna pozwala znacznie ograniczyć koszty związane z opieką nad pacjentem z niewydolnością serca, przede wszystkim poprzez redukcję liczby wizyt w szpitalu i interwencji w zaostrzeniach.

W tej grupie pacjentów wachlarz możliwych do zastosowania rozwiązań jest dość szeroki. Od najprostszych protokołów polegających na codziennym dostarczaniu przez pacjenta wybranych parametrów  za pomocą dedykowanego programu, poprzez kontrolne telefony wyszkolonego personelu, mające na celu zebranie informacji i udzielanie porad, po protokoły zawierające wszczepianie urządzeń automatycznie monitorujących wybrane czynności życiowe i przesyłających dane w czasie rzeczywistym do specjalistycznego ośrodka.

Ostatnio opublikowane badania wskazują, że zastosowanie telemedycyny w kontroli pacjentów z niewydolnością serca przyczynia się do redukcji śmiertelności ogółem o średnio 44%, oraz 21% redukcji hospitalizacji w stosunku do pacjentów, u których stosowano podejście tradycyjne. [6] Poprawie uległa również jakość życia pacjentów, zaś koszty zostały zredukowane.

Arytmie

Diagnostyka i leczenie arytmii wiąże się z koniecznością rejestracji potencjałów elektrycznych wyzwalanych w sercu w czasie występowania zaburzeń rytmu. Ze względu na ograniczenia logistyczne i czasowe nie jest to łatwe, nawet przy użyciu wielogodzinnego badania holterowskiego. Do prób zastosowania technologii pozwalających na monitorowanie ciągłe u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca skłania również fakt, iż arytmie często poprzedzają wystąpienie nagłego zatrzymania akcji serca.

Obecnie rośnie na znaczeniu zastosowanie urządzeń rejestrujących uruchamianych przez pacjenta, odczyt z których byłby w czasie rzeczywistym przesyłany do ośrodków leczących. Uzyskane dane pozwalają na natychmiastowe podjęcie działań leczniczych, potwierdzenie diagnozy, czy zmianę leczenia. Warto podkreślić, że zmiana dawkowania leków może odbywać się w tym przypadku poza szpitalem, co dodatkowo obniża koszty. [1]

Ze względu na zjawisko występowania arytmii, jako „objawów zwiastunowych” nagłego zgonu sercowego, trwają prace nad poręcznym monitorem EKG, który mógłby być wykorzystywany do wcześniejszego wykrywania nadchodzącego zdarzenia sercowego. [1]

Oddzielną grupą pacjentów cierpiących na zaburzenia rytmu serca są pacjenci z wszczepionymi urządzeniami elektronicznymi. Zastosowanie nowoczesnych technologii udostępnia narzędzie dla ciągłego monitorowania chorych w tej grupie. Urządzenie połączone z ośrodkiem analizującym wysyła dane w określonych odstępach czasu lub po zaistnieniu określonego fenomenu elektrycznego, bez udziału pacjenta. W porównaniu z tradycyjną kontrolą pracy urządzeń w czasie wizyt ambulatoryjnych, technologia ta pozwala na szybsze uzyskanie istotnych informacji o stanie zdrowia pacjentów, a także zwiększa możliwość reakcji w odpowiednim czasie w przypadku wystąpienia groźnych fenomenów. Kolejną korzyścią jest mniejszy odsetek rejestrowanych błędów (redukcja o ok. 25%), co badacze przypisują lepszej kontroli, a co za tym idzie szybszemu wykrywaniu błędów elektrod i ich usuwaniu. [7]

NT

Wśród chorób układu sercowo naczyniowego nadciśnienie tętnicze zajmuje szczególną rolę. Jest to jedna z najczęściej występujących w zachodnich populacjach chorób przewlekłych (prawie 1/3 populacji dorosłych Amerykanów). [1] Ważnym elementem strategii leczniczej jest samokontrola ciśnienia tętniczego w warunkach domowych i odpowiednia reakcja na zmieniające się wartości (wizyta u lekarza), co i tak nie gwarantuje skutecznej kontroli ciśnienia w ujęciu populacyjnym – różne badania wskazują na odsetek prawidłowo leczonych chorych z nadciśnieniem tętniczym oscylujący wokół wartości z przedziału 25 – 50%.

W tej subpopulacji chorych zastosowanie rozwiązań telemedycznych ma przyczynić się do zwiększonego przepływu informacji między pacjentem i leczącym go lekarzem. Informacje o wartościach ciśnienia tętniczego, wraz z charakterystyką ewentualnie występujących objawów, są przesyłane codziennie poprzez formularze oparte o interfejs sieciowy. Służą one kontroli skuteczności leczenia i ewentualnej zmianie zaleceń. Kolejnym pozytywnym efektem takiego podejścia jest wartość dodana zwiększonego compliance wśród pacjentów odpowiedzialnych za bieżącą kontrolę wartości swojego ciśnienia, z bezpośrednim przełożeniem na sposób leczenia. Badania analizujące wpływ technologii telemedycznych na kontrolę ciśnienia tętniczego jednoznacznie wskazują na istotne obniżenie wartości ciśnienia u pacjentów kontrolowanych w „protokole telemedycznym”. Uzyskano zwiększenie stopniacompliance (78% w grupie Bobrie et al.), a także wzrost zadowolenia pacjentów (ok. 80% pacjentów było zadowolonych lub bardzo zadowolonych z przebiegu terapii). [8]

Ciekawym pozytywnym efektem terapii nadciśnienia tętniczego przy użyciu rozwiązań telemedycyny jest zniwelowanie „efektu białego fartucha”.

Rehabilitacja kardiologiczna

Telerehabilitacja chorych kardiologicznych opiera się na indywidualnym planowaniu i kontrolowaniu rehabilitacji pacjentów w oparciu o dane dostarczane przez urządzenie rejestrujące EKG w czasie ćwiczeń i w spoczynku. Dane, takie jak częstość rytmu i kształt krzywej EKG są po zarejestrowaniu przesyłane do ośrodka koordynującego rehabilitację. To podejście nie tylko umożliwia kontrolę systematyczności wykonywania ćwiczeń przez pacjentów, ale również pozwala na monitorowanie ich bezpieczeństwa i bieżące dostosowywanie w razie zauważenia niepokojących objawów w badaniu EKG. [6]

Telekonsultacje, teleoperacje

Do arsenału kardiologów wraz z nowymi możliwościami szybkiej komunikacji wchodzą także swobodne możliwości konsultacji, bez względu na odległość dzielącą lekarzy i ilości danych koniecznych do podejmowania decyzji klinicznych. Standardem staje się wspólna interpretacja obrazów angiograficznych w czasie telekonferencji między ośrodkami oddalonymi od siebie o wiele kilometrów. Dostępne są urządzenia pozwalające na zdalne wykonywanie badań diagnostycznych – robot wyposażony w głowicę do badań USG może być kontrolowany z oddalonej konsoli sterującej przez obecnego tam lekarza. Coraz bardziej rozpowszechnione są również roboty kardiochirurgiczne, pozwalające operować doświadczonemu chirurgowi przebywającemu z dala od pacjenta. Technologia w tych przypadkach pozwala na zniwelowanie jednego z podstawowych problemów służby zdrowia – braku dostępności.

Co dalej?

Przyszłość telemedycyny, a w szczególności przyszły kształt wykorzystania najnowszych technologii w dziedzinie kardiologii, są trudne do przewidzenia. Można spodziewać się kilku kierunków rozwoju. Rozwiązania już istniejące będą ulepszane w celu zniwelowania liczby błędów technicznych, fałszywych alarmów itp. co znacznie poprawi komfort ich używania. Jednocześnie powstawać będą nowe technologie, umożliwiające monitorowanie w czasie rzeczywistym i raportowanie na odległość coraz większej liczby parametrów – zarówno badanych inwazyjnie, jak ciśnienie w tętnicy płucnej, parametry funkcjonalne serca, jak i nieinwazyjnie. W przyszłości możemy spodziewać się coraz większej ilości informacji o pacjencie i jego stanie zdrowia w czasie odpowiednim do interwencji. Działania terapeutyczne podejmowane na czas, w oparciu o dostateczną ilość danych poprawią przeżycie i jakość życia pacjentów, ograniczając jednocześnie rolę stacjonarnych ośrodków zdrowia. Jednocześnie technologie używane w leczeniu będą swobodnie wykorzystywane w szeroko dostępnym screeningu – nowoczesne, nieinwazyjne stacje analizy stanu zdrowia w miejscach użyteczności publicznej to jedno z możliwych zastosowań.

Podsumowując, warto zwrócić uwagę na rosnącą rolę telemedycyny w kardiologii. Pryzmat efektywności i faktycznego wykorzystania w praktyce klinicznej, szczególnie w warunkach polskich, kieruje obecnie uwagę zainteresowanych głównie w stronę roli nowoczesnych technologii w pomocy pacjentom ze STEMI. Pozostałe przykłady wykorzystania, jak kontrola parametrów życiowych u pacjentów z niewydolnością serca, stała kontrola EKG u chorych na zaburzenia rytmu serca, czy wreszcie bliska współpraca pacjenta z lekarzem w leczeniu nadciśnienia tętniczego, przy wykorzystaniu nowoczesnych metod komunikacji i przesyłu danych, pozwala z optymizmem patrzeć w przyszłość. Podstawowe korzyści płynące z zastosowania nowoczesnych technologii w kardiologii to poprawa przeżycia i jakości życia pacjentów (np. poprzez zmniejszenie liczby koniecznych wizyt w ośrodkach leczniczych), zwiększenie dostępności do specjalistów, szybsze diagnozowanie chorób i efektywniejsze działanie w chorobach już zdiagnozowanych (m.in. w zaostrzeniach) dzięki lepszemu monitorowaniu pacjentów. Biorąc pod uwagę pozytywny wpływ omawianych rozwiązań również na redukcję kosztów – zarówno po stronie pacjentów jak i systemu ochrony zdrowia – można spodziewać się szybkiego ich zadomowienia.