zespół krzxyku kociego.pdf

PRACA POGL¥DOWA

2003, VOL 33, NO 4, 265-272

PORADNICTWO GENETYCZNE W ZESPOLE

MONOSOMII 5P („KRZYKU KOCIEGO”)

CZÊŒÆ I. DIAGNOZA FENOTYPU.

FENOTYP MORFOLOGICZNY I FENOTYP

ZACHOWANIA (BEHAWIORALNY)

GENETIC COUNSELLING IN MONOSOMY 5P („CRI DU CHAT”) SYNDROME.

PART I. PHENOTYPE DIAGNOSIS.

MORPHOLOGICAL AND BEHAVIORAL PHENOTYPE

Renata Posmyk, Alina T. Midro

Zak³ad Genetyki Klinicznej AM w Bia³ymstoku

Streszczenie: Omówiono cechy fenotypu w zespole monosomii 5p („krzyku kociego”) wynikaj¹ce z utraty

czêœci ramienia krótkiego chromosomu 5, przy czym brakuj¹cy fragment mo¿e byæ ró¿nej wielkoœci.

Uwzglêdniono w opisie zarówno cechy morfologiczne, wady narz¹dów wewnêtrznych, jak te¿ zaburze-

nia rozwoju psychoruchowego, rozwoju mowy i relacji spo³ecznych ze szczególnym uwzglêdnieniem

mo¿liwoœci rozwoju istniej¹cych umiejêtnoœci i potrzeb kszta³tuj¹cych istotn¹ czêœæ fenotypu zachowania

dziecka.

S³owa kluczowe: poradnictwo genetyczne, zespó³ monosomii 5p „krzyku kociego”, fenotyp morfologiczny, feno-

typ behawioralny

Abstract: Phenotypic features of monosomy 5p („Cri du chat”) syndrome, which is due to a loss of a fragment of

the short arm of chromosome 5, were described. The missing material may be of different size. We discuss mor-

phological features and internal organ malformations, as well as changes of psychomotor developmental profile,

speech development and social relations of these children. A particular stress was paid on presented deve-

lopmental abilities and needs, which compose the essential part of the behavioral phenotype.

Key words: genetic counselling, monosomy 5p syndrome, morphological phenotype, behavioral phenotype

Zespó³ monosomii 5p (ang. Monosomy 5p syndrome-

M5ps) (inaczej zespó³ „krzyku kociego”, franc. „cri du chat”,

ang. „cat cry” syndrome) [OMIM#123450] jest zespo³em

uwarunkowanym genetycznie z widoczn¹ zmian¹ chro-

mosomow¹ lub utrat¹ genów s¹siedzkich w obrêbie ramion

krótkich chromosomu 5 (1). Zespó³ charakteryzuje siê wystê-

powaniem monotonnego, piskliwego p³aczu o wysokiej to-

nacji g³osu (tzw. „krzyk koci”), zaburzeniami rozwoju mowy

oraz funkcji poznawczych, a tak¿e wzglêdnie sta³¹ obecno-

œci¹ swoistych ma³ych wad rozwojowych (cech dysmorficz-

nych) i zmienn¹ czêstoœci¹ wystêpowania du¿ych wad roz-

wojowych, w tym wad narz¹dów wewnêtrznych (2, 3, 4).

Do okreœlenia tego zespo³u u¿ywa siê te¿ nazwy zespó³

Lejeune’a, która pochodzi od nazwiska francuskiego gene-

tyka Jerome Lejeune’a, przez którego po raz pierwszy zosta-

³a dostrze¿ona chromosomowa przyczyna odmiennego fe-

notypu u trójki, niespokrewnionych ze sob¹, dzieci (5).

U tych dzieci stwierdzono: niski wzrost, ma³og³owie, po-

wtarzaj¹ce siê cechy morfologiczne twarzy, takie jak: zwiêk-

szona odleg³oœæ miêdzy wewnêtrznymi k¹cikami oczu,

zmarszczka nak¹tna, ma³a, cofniêta bródka oraz nisko osa-

dzone ma³¿owiny uszne. Zwrócono tak¿e uwagê na opóŸ-

niony rozwój psychoruchowy i upoœledzenie umys³owe.

U ca³ej trójki opisanych wówczas dzieci obserwowano po

PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2003, VOL 33, NO 4 265

Posmyk R., Midro A. T.

urodzeniu, niespotykany u innych dzieci, p³acz. Przypomi-

na³ on miauczenie kocie (5). Ten objaw uznano za wiod¹cy

w tym zespole i dlatego ca³y zespó³ nazwano póŸniej ze-

spo³em „krzyku kociego”. Dziœ wiadomo, ¿e nie zawsze on

wystêpuje (1).

Badanie kariotypu u tych dzieci wykaza³o skrócenie krót-

kich ramion chromosomów z grupy B jako wynik delecji

terminalnej powsta³ej de novo. PóŸniejsze badania cytoge-

netyczne Germana i wsp. za pomoc¹ metody autoradiogra-

fii oraz badania Casperssona i wsp. z wykorzystaniem flu-

orescencyjnych metod pr¹¿kowych pozwoli³y zró¿nicowaæ

chromosomy z grupy B wskazuj¹c, ¿e delecja opisana przez

Lejeune’a i wsp. dotyczy³a chromosomu 5 (5, 6, 7). St¹d te¿

pochodzi kolejny synonim nazwy zespo³u: zespó³ „5p-”.

Inna nazwa – zespó³ „monosomii 5p” obrazuje formê nie-

zrównowa¿enia materia³u genetycznego w obrêbie krótkie-

go ramienia chromosomu 5, jakie mo¿e powstaæ w tym scho-

rzeniu nie tylko w wyniku prostej delecji, ale i innych me-

chanizmów cytogenetycznych. Ta ostatnia nazwa jest coraz

czêœciej u¿ywana i aktualnie propagowana, zw³aszcza przez

stowarzyszenia rodzin i osób z tym zespo³em jako przeciw-

stawienie siê ze wzglêdu na pejoratywny wydŸwiêk nazwy

z. „krzyku kociego”, utrwalonej ju¿ w piœmiennictwie. Rza-

dziej u¿ywa siê jeszcze nazwy monosomia czêœciowa 5p

celem podkreœlenia, ¿e nie ca³e krótkie ramiê chromosomu

5 ulega utracie (8).

Zespó³ monosomii 5p nale¿y do zespo³ów rzadko wystê-

puj¹cych. Czêstoœæ wystêpowania zespo³u szacuje siê na

oko³o od 1:37 000 do 1:50 000 noworodków oraz 1:350

osób z zaburzeniami rozwoju umys³owego (9). W Polsce

dziêki wspó³pracy ze Stowarzyszeniem na rzecz osób z rzad-

kimi zespo³ami genetycznymi „GEN” mamy informacjê o

20 rodzinach. Wydaje siê, ¿e w ka¿dej poradni genetycznej,

których jest 27 we wszystkich regionach naszego kraju, za-

rejestrowano dotychczas, co najmniej, po dwie rodziny z

wystêpowaniem tego zespo³u u dzieci. W polskojêzycznych

czasopismach ukaza³o siê tylko 7 doniesieñ (10-16).

Z uwagi na pod³o¿e genetyczne omawianego zespo³u

wszystkie rodziny tych dzieci powinny byæ objête poradnic-

twem genetycznym. Jest ono definiowane jako proces dia-

gnostyczno-prognostyczny, który polega na udzielaniu infor-

macji osobom z zaburzeniami genetycznymi oraz ich rodzi-

nom o rodzaju zmian genetycznych prowadz¹cych do od-

miennoœci fenotypowych, wp³ywie zmian genetycznych na

stan zdrowia i rozwoju dziecka oraz oszacowaniu prawdo-

podobieñstwa powtórzenia siê rozpatrywanej zmiany gene-

tycznej (lub zwi¹zanych z ni¹ odmiennoœci fenotypowych) w

rodzinie (17). Przekazanie tej informacji ma s³u¿yæ pomoc¹

rodzinom tak, aby na podstawie najnowszych danych, który-

mi dysponuje wspó³czesna wiedza medyczna, mog³y one

podj¹æ istotne ¿yciowe decyzje. Nale¿y dodaæ, ¿e odmienno-

œci fenotypowe s¹ uwa¿ane przez wielu autorów za chorobê

genetyczn¹, co nie przes¹dza o s³usznoœci takiego pogl¹du.

Dzieci z zespo³em monosomii 5p s¹ kierowane do porad-

ni genetycznej w ró¿nym wieku rozwojowym, dlatego do

postawienia diagnozy lub jej weryfikacji przez lekarza gene-

tyka klinicznego niezbêdna jest znajomoœæ symptomatologii

z ka¿dego okresu ¿ycia rozwojowego. Najczêœciej rodziny s¹

kierowane z powodu charakterystycznego monotonnego i

piskliwego p³aczu u dziecka w okresie noworodkowym lub

niemowlêcymi, wspó³istniej¹cego wystêpowania niskiej masy

cia³a przy urodzeniu, zmniejszonego napiêcia miêœniowego,

trudnoœci w karmieniu, zaburzonego odruchu ssania i odru-

chu po³ykania, s³abego przybierania na wadze, ma³og³owia

oraz zespo³u „typowych” cech dysmorficznych (patrz feno-

typ morfologiczny), niekiedy z dodatkow¹ obecnoœci¹ ró¿-

nych wad narz¹dów wewnêtrznych (patrz dalej).

Innym powodem poszukiwania porady genetycznej jest

rozpoznanie u p³odu niezrównowa¿onego kariotypu w po-

staci czêœciowej monosomii 5p. Wyniki takie uzyskiwano

w badaniach prenatalnych wykonywanych z powodu za-

awansowanego wieku matki, badañ przesiewowych w suro-

wicy krwi matki, rzadziej w wyniku przesiewowych badañ

ultrasonograficznych, w których mo¿na stwierdziæ uogól-

niony obrzêk p³odu i IUGR (zespó³ opóŸnionego wzrastania

p³odu) (18-22).

Kolejnym powodem zg³oszenia siê do poradni genetycz-

nej mo¿e byæ nosicielstwo translokacji chromosomowych

wzajemnych lub inwersji z po³o¿eniem punktów z³amania

na krótkim ramieniu chromosomu 5, zarejestrowane u któ-

regoœ z rodziców wskutek poronieñ samoistnych, wczesnych

zgonów noworodków lub innych niepowodzeñ ci¹¿owych.

Poradnictwo genetyczne realizowane jest w kilku etapach

dostosowanych do indywidualnej sytuacji i problemów da-

nej rodziny. Postêpowanie podobne jest jak w innych rodzi-

nach doœwiadczonych wystêpowaniem zaburzeñ wywo³y-

wanych zmianami chromosomowymi lub submikroskopo-

wymi (ryc. 1).

W I czêœci pracy zostanie omówiony aktualny stan wie-

dzy umo¿liwiaj¹cy realizowanie pierwszego etapu porady

genetycznej zwanego diagnoz¹ fenotypow¹. Obejmuje on

ocenê cech charakteryzuj¹cych fenotyp, które s¹ istotne w

rozpoznawaniu tego zespo³u ze szczególnym uwzglêdnie-

niem cech somatycznych (fenotyp morfologiczny) i cech roz-

woju umys³owego (fenotyp zachowania). W³aœciwe rozpo-

znanie danego zespo³u genetycznego umo¿liwia realizowa-

nie dalszych etapów porady genetycznej, a w praktyce kli-

nicznej pediatrycznej oznacza koniecznoœæ poszukiwania i

dalszej dok³adnej diagnostyki wad rozwojowych narz¹dów

wewnêtrznych, jak te¿ oceny zaburzeñ neurologicznych,

psychicznych i innych, które mog¹ wystêpowaæ u poszcze-

gólnych pacjentów ze zmianami genetycznymi oraz podjê-

cie odpowiedniej diagnostyki i terapii. Pe³na opieka jest pro-

cesem d³ugotrwa³ym, trudnym i z³o¿onym. Interdyscyplinar-

noœæ diagnostyki i terapii osób z zaburzeniami genetyczny-

mi sprawia, ¿e w³aœciw¹ opiekê medyczn¹ warunkuje do-

bra wspó³praca pomiêdzy lekarzami wielu specjalnoœci.

Diagnoza fenotypowa

W naszym rozumieniu diagnoza fenotypowa zaburzeñ

wywo³anych okreœlonymi zmianami (mutacjami) genomo-

wymi obejmuje ocenê cech fenotypu, rozumianego jako

zbiór cech fizycznych i funkcjonalnych, i poszukiwanie tych

cech, które wystêpuj¹ z wiêksz¹ powtarzalnoœci¹ w grupie

osób z okreœlon¹ (tak¹ sam¹) zmian¹ (mutacj¹) genomow¹ i

mog¹ byæ wyrazem zmienionej ekspresji danego genu (ge-

nów), kszta³tuj¹cej charakterystyczne odmiennoœci fenoty-

pu (zespó³ uwarunkowany genetycznie). Diagnoza fenoty-

powa mo¿e byæ potwierdzona, jeœli s¹ dostêpne odpowied-

nie testy, diagnoz¹ zmian na poziomie genomu i od jej traf-

noœci zale¿y wybór metod diagnostycznych na poziomie

zmian genomowych.

Poniewa¿ w zespole monosomii 5p wystêpuj¹, tak jak w

wiêkszoœci poznanych dotychczas zespo³ów z patologi¹

chromosomow¹, zaburzenia morfogenezy, szczególnie w

obrêbie czêœci twarzowej g³owy, oraz odmienny przebieg

rozwoju nabywania umiejêtnoœci poznawczych i rucho-

wych, w ocenie fenotypu tego zespo³u dla celów diagno-

stycznych nale¿y uwzglêdniaæ zarówno wybrane cechy

morfologiczne (fenotyp morfologiczny), jak te¿ poziom roz-

woju i obecnoœæ istotnych cech behawioralnych (fenotyp

zachowania).

a) fenotyp morfologiczny

Na fenotyp morfologiczny osoby z danym zespo³em,

wywo³anym przez zmiany chromosomowe, sk³ada siê zbiór

cech antropologicznych (w tym cech dysmorficznych zwa-

266 PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2003, VOL 33, NO 4

Poradnictwo genetyczne...

nych inaczej ma³ymi wadami rozwojowymi) oraz klinicz-

nych (w tym tzw. du¿ych wad, czyli wad narz¹dów we-

wnêtrznych). Wyst¹pienie charakterystycznego p³aczu o

wysokich tonach w okresie noworodkowym, zwi¹zanego z

odmienn¹ budow¹ i/ lub funkcj¹ krtani oraz obecnoœæ ma-

³ych i du¿ych wad rozwojowych w wiêkszoœci przypadków

powinno nasuwaæ podejrzenie z. monosomii 5p z koniecz-

noœci¹ weryfikacji rozpoznania badaniem cytogenetycz-

nym (24). Dane anamnestyczne wskazuj¹ na to, ¿e wyró¿-

niaj¹cy siê swoj¹ tonacj¹ p³acz u noworodków zanika w

ci¹gu kilku miesiêcy (2). Noworodki najczêœciej maj¹ ni-

sk¹ masê przy urodzeniu, mog¹ byæ wiotkie, wystêpuj¹

trudnoœci z karmieniem, ma³o przybieraj¹ na wadze. Mo¿e

te¿ wystêpowaæ s³aby odruch ssania, utrudnione oddycha-

nie (9, 14, 16, 22, 25, 26). Istotn¹ wskazówk¹ przy ustala-

niu rozpoznania zespo³u jest obecnoœæ charakterystyczne-

go „gestalt”, oznaczaj¹cego swoiste rysy twarzy, zazwyczaj

rozpoznawalne przez doœwiadczonego dysmorfologa, co

w uproszczeniu okreœla siê jako „typowa twarz” dla dane-

go zespo³u (27). Na powtarzalne odchylenia fenotypowe

twarzy w zespole monosomii 5p sk³adaj¹ siê: wyraŸnie za-

znaczone guzy czo³owe, okr¹g³a, asymetryczna twarz („ksiê-

¿ycowata”), du¿a odleg³oœæ miêdzyk¹cikowa oczu, skoœnie

w dó³, czasem p³asko ustawione szpary powiekowe, p³aska

i szeroka nasada nosa, krótki grzbiet nosa, krótkie filtrum,

ma³a cofniêta bródka, nisko osadzone, dysplastyczne ma³-

¿owiny uszne (9, 14, 16). Na skórze mog¹ wystêpowaæ

wrodzone naczyniaki i wyrostki przyuszne (9). Dodatkowo

s¹ spotykane inne zmiany kostno-stawowe jak: czêœciowa

syndaktylia skórna , nadmierna ruchomoœæ stawów, koœla-

woœæ koñczyn (9, 14, 16, 25).

Ocena dermatoglifów wskazuje na zmniejszon¹ liczbê

listewek skórnych na opuszkach palców z przewag¹ wirów

i ³uków oraz zmniejszon¹ liczb¹ pêtlic ³okciowych, obec-

noœæ bruzdy poprzecznej na d³oniach, wysokie po³o¿enie

trójramiennika t’ na d³oni oraz pojedyncza bruzda zgiêcio-

wa w okolicy palca V (9, 16).

Rozpoznawanie z. monosomii 5p w wieku szkolnym (ryc.

2), w wieku dorastania i w wieku doros³ym mo¿e nastrêczaæ

trudnoœci z uwagi na wp³yw wieku na zmiany fenotypu mor-

fologicznego (25, 28). Zaobserwowano, ¿e twarz staje siê

w¹ska, pod³u¿na, szerokie rozstawienie ga³ek ocznych

zmniejsza siê, a zmarszczka nak¹tna jest mniej zaznaczona,

grzbiet nosa siê wyd³u¿a, szpara ust jest szeroka, k¹ciki ust

po³o¿one poziomo, wywiniêta na zewn¹trz czerwieñ wargi

dolnej, pog³êbia siê wada zgryzu (9, 25). Odnotowano obec-

noœæ d³ugich ma³¿owin usznych (29). Zwraca³o uwagê przed-

wczesne siwienie (25, 29). Na podstawie ostatnich badañ

w³oskiej grupy 80 pacjentów w ró¿nym wieku, Cerrutti-Ma-

inardi i wsp. wyró¿nili osiem cech dysmorficznych czêœci

twarzowej g³owy, które pozostaj¹ niezmienione wraz

z wiekiem pacjenta, a mianowicie, szeroka nasada nosa,

zmarszczka nak¹tna, zez, skierowane ku do³owi k¹ciki ust,

krótkie filtrum, nisko osadzone uszy, ma³a, cofniêta bro-

da, bruzdy poprzeczne d³oni (30). Nie s¹ to cechy zgodne

z wczeœniejsz¹ propozycj¹ Niebuhra. Natomiast wszyscy

badani, podobnie jak we wczeœniejszych opisach, mieli

te¿ utrzymuj¹ce siê ma³og³owie pierwotne i niski wzrost.

W powy¿szych badaniach o charakterze badañ poprzecz-

nych, czyli przeprowadzanych w poszczególnych gru-

pach wiekowych ró¿nych osób, czêœæ obserwacji mo¿e

byæ wynikiem niepe³nej ekspresji cech, b¹dŸ zmiennoœci

miêdzyosobniczej, a nie oczekiwan¹ zmian¹ wywo³an¹

przez wiek.

Dynamikê zmian w ci¹gu ¿ycia rozwojowego tych sa-

mych pacjentów (badania pionowe) opisano jak dot¹d jedy-

nie u siedmiu pacjentów (25). Z obserwacji tych pacjentów

wynika³o, ¿e twarz wyd³u¿a³a siê wraz z wiekiem, bardziej

widoczna by³a jej asymetria, nasada nosa i jego grzbiet by³y

bardziej wypuk³e. Pog³êbia³y siê wady zgryzowe. Inne ce-

chy nie podlega³y wp³ywowi wieku. Ma³a liczba zbadanych

wskazuje, ¿e nadal otwarta pozostaje sprawa zakresu wp³y-

wu wieku na rozwój poszczególnych cech i wymaga dal-

szej oceny w badaniach prospektywnych tych samych osób.

Rozpoznanie kliniczne mog¹ wspieraæ zmiany uwidocz-

nione w badaniach radiologicznych, wœród których obser-

wuje siê sp³aszczenie k¹ta podstawy czaszki, skrócenie IV

koœci œródrêcza i/lub œródstopia, klinodaktyliê, syndaktyliê

prawdziw¹, g³ównie miêdzy III a IV palcem r¹k oraz syndak-

tyliê skórn¹ pomiêdzy II i III palcami stóp, pog³êbiaj¹ce siê

wraz z wiekiem skrzywienie boczne krêgos³upa i dysplazjê

stawów biodrowych (7, 9, 25, 29, 31, 32).

Z uwagi na to, ¿e obraz zmienionych cech morfologicz-

nych jest wzglêdnie sta³y, choæ mo¿e wykazywaæ pewn¹

dynamikê zmian wraz z wiekiem rozwojowym, to stanowi

istotne narzêdzie diagnostyczne w klinicznym rozpoznawa-

niu zespo³u u wiêkszoœci dzieci lub osób doros³ych z kla-

syczn¹ postaci¹ zespo³u. Nale¿y dodaæ, ¿e opisywane s¹

nietypowe przypadki, gdy objawy ograniczaj¹ siê do wystê-

powania tylko objawów nieprawid³owego p³aczu bez zmian

dysmorficznych i zaburzeñ rozwoju umys³owego, jak te¿

przypadki z typowym spektrum cech morfologicznych twa-

rzy, ale bez cech zmienionego p³aczu (30, 33).

W przeciwieñstwie do wzglêdnej sta³oœci obrazu cech

dysmorficznych, wspó³istniej¹ce objawy kliniczne oraz

wady narz¹dów wewnêtrznych wystêpuj¹ z du¿¹ zmienno-

œci¹ w zakresie rodzaju wad, ich zaawansowania i czêstoœci

wystêpowania w poszczególnych uk³adach.

– Uk³ad nerwowy: Zaburzenia neurologiczne czasami

charakteryzuj¹ siê objawami uszkodzenia oœrodkowego

Rycina 1. Etapy porady genetycznej.

1. Diagnoza fenotypowa:

a) fenotyp morfologiczny

– ocena cech morfologicznych (ma³ych anomalii rozwojowych

tzw. MCA)

– ocena kliniczna (wady narz¹dów wewnêtrznych)

b) fenotyp zachowania (behawioralny)

– rozwój funkcji poznawczych

– rozwój mowy

– rozwój psychoruchowy

– rozwój interakcji spo³ecznych

– umiejêtnoœci i potrzeby rozwojowe dzieci

– problem wtórnego upoœledzenia umys³owego

c) weryfikacja rozpoznania klinicznego

– badanie kariotypu

– badania molekularne

– definicja regionu krytycznego i genów kandyduj¹cych

d) ró¿nicowanie

3. Analiza rodowodowa form wystêpuj¹cych rodzinnie

4. Okreœlenie wielkoœci prawdopodobieñstwa powtórzenia siê

w rodzinie

5. Prognoza rozwoju dziecka:

– ruchowego

– umys³owego

– mowy

– umiejêtnoœci dziecka

– ryzyka chorób nowotworowych

– prze¿ywalnoœci

– p³odnoœci

– inne

6. Problemy psychologiczne rodziny zwi¹zane z przekazaniem

diagnozy i prognoz¹ genetyczn¹ dziecka

7. Sposoby zapobiegania negatywnym skutkom odmiennoœci ge-

netycznej

PRZEGL¥DPEDIATRYCZNY2003,VOL33,NO 4 267

Posmyk R., Midro A. T.

uk³adu nerwowego pod postaci¹ niedow³adów i/lub pora-

¿eñ wiotkich oraz zespo³ów piramidowego i korowego (10).

Napiêcie miêœniowe doœæ czêsto wykazuje zmiany w okre-

sie cyklu ¿yciowego: od jego zmniejszenia w okresie nowo-

rodkowym i wczesnodzieciêcym do wzmo¿enia u dzieci

starszych, ze wzmo¿onymi te¿ odruchami œciêgnistymi,

chodem na szerokiej podstawie (9, 25, 29). Mog¹ wystêpo-

waæ drgawki oraz zaburzenia koordynacji ruchowej. Bada-

nia mózgu za pomoc¹ rezonansu magnetycznego (MRI) wy-

konane w kilku przypadkach wykaza³y niedorozwój robaka

lub ca³ego mó¿d¿ku, atrofiê pnia mózgu zw³aszcza w okoli-

cy mostu (34-36).

– Narz¹d wzroku - najczêœciej wystêpuj¹ zez i krótko-

wzrocznoœæ, rzadziej zaæma, sporadyczne s¹ przypadki za-

niku nerwu wzrokowego (9).

– Narz¹d s³uchu - u ma³ych dzieci wystêpuj¹ nawracaj¹-

ce zapalenia ucha œrodkowego (8).

– Uk³ad sercowo-naczyniowy - najczêstsze wady serca

to ubytek przegrody miêdzykomorowej (VSD), ubytek prze-

grody miêdzyprzedsionkowej (ASD), przetrwa³y przewód

têtniczy (PDA), rzadziej tetralogia Fallota (9, 22).

– Uk³ad oddechowy - czêste wady w postaci d³ugiej, wiot-

kiej i zakrzywionej nag³oœni, bardzo w¹skiej, wyd³u¿onej

krtani (9, 24). Fa³dy nalewkowo-nag³oœniowe mog¹ byæ po-

grubia³e (16). Stwierdzono, ¿e podczas fonacji wytwarza

siê przestrzeñ powietrzna na tylnej czêœci krtani (9, 24). Czê-

ste s¹ nawracaj¹ce choroby infekcyjne dróg oddechowych

(9, 10, 11, 22). Opisywane s¹ te¿ przypadki RDS u nowo-

rodków (9, 22).

– Uk³ad pokarmowy i pow³oki brzuszne - opisano brak

œledziony, wypadanie odbytnicy, obecnoœæ przepukliny pa-

chwinowej i przepuklinê kresy bia³ej (9, 37).

– Uk³ad moczowy - nieprawid³owoœci w budowie i funk-

cji nerek nie s¹ czêste. W licznej grupie 331 osób przedsta-

wionych w pracy przegl¹dowej przez Niebuhra i wsp. w

1978 r. odnotowano je w 9 przypadkach (9). By³y to: nerka

podkowiasta, nerka ektopowa, agenezja nerki, wodonercze.

W póŸniejszych pracach nie podawano opisów wad nerek

w przypadkach prostej delecji chromosomu 5p.

– Uk³ad p³ciowy - u ch³opców spotyka siê wnêtrostwo,

spodziectwo, ma³e pr¹cie, wodniak j¹dra; u dziewczynek

– przerost ³echtaczki, niedorozwój warg sromowych wiêk-

szych, dwuro¿n¹ macicê (9).

b) fenotyp zachowania (behawioralny)

Pojêcie fenotypu zachowania (behawioralnego) zosta³o

wprowadzone w 1971 r. przez Nyhana, który zwróci³ uwagê

na swoist¹ charakterystykê zachowañ pacjentów z zespo³a-

mi uwarunkowanymi genetycznie, na podstawie której mo¿-

na wysnuwaæ wnioski diagnostyczne danego zespo³u ana-

logicznie do obecnoœci spektrum cech dysmorficznych (cha-

rakteryzuj¹cych dane schorzenie) (38). W nowszym ujêciu

Flinta i Yule na fenotyp zachowania sk³ada siê charaktery-

styczny zbiór cech ruchowych, poznawczych, lingwistycz-

nych i spo³ecznych stale zwi¹zany ze schorzeniem natury

biologicznej (39). Sformu³owanie „stale zwi¹zany” nale¿y

rozumieæ podobnie, jak okreœli³ je potem Plomin, ¿e te ce-

chy s¹ mierzalne i mog¹ byæ obserwowane w sposób po-

wtarzalny (40). Nale¿y te¿ pamiêtaæ w tym kontekœcie o de-

finicji fenotypu jako fizycznej ekspresji genów, dokonuj¹cej

siê w ci¹gu ca³ego cyklu ¿yciowego cz³owieka jako indywi-

dualnej jednostki w wyniku wspó³dzia³ania czynników za-

równo genetycznych, jak i œrodowiskowych (41). Istotnym,

wiêc elementem fenotypu behawioralnego jest jego ocena

w trakcie rozwoju jak np. ocena rozwoju psychoruchowe-

go, rozwoju mowy itd.

W zespole monosomii 5p ocena cech rozwoju umys³o-

wego w latach 60. opiera³a siê pocz¹tkowo na obserwacjach

osób przebywaj¹cych w instytucjach zamkniêtych. Formu-

³owano wówczas wnioski o g³êbokim upoœledzeniu umy-

s³owym (IQ poni¿ej 20) z brakiem mowy i ze znacznie ogra-

niczonymi mo¿liwoœciach rozwoju psychoruchowego. Pu-

³ap zdolnoœci samodzielnego funkcjonowania okreœlano na

3 lata wieku rozwojowego, a w póŸniejszych pracach Wil-

kinsa i wsp. i Carlina donoszono o mo¿liwoœciach osi¹gniê-

cia spo³ecznej dojrza³oœci na poziomie 5-6 lat po edukacji

specjalnej (29, 42, 43, 44). W po³owie lat 90. zaczê³y siê

ukazywaæ bardziej optymistyczne opisy mo¿liwoœci rozwo-

Rycina 2. Fenotyp 9-letniego ch³opca T.O. z zespo³em monosomii 5p.

268 PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2003, VOL 33, NO 4

Poradnictwo genetyczne...

jowych w monosomii 5p. Badania angielskie Cornish i Pi-

gram by³y oparte na danych ankietowych i objê³y grupê 27

dzieci w wieku od 4 do16 lat wychowywanych w rodzinie.

Wa¿ne jest, ¿e wiele z tych dzieci mia³o ju¿ wówczas dostêp

do nauczania: oko³o 17% z badanych uczêszcza³o do nor-

malnych szkó³ publicznych ze specjaln¹ opiek¹ dostosowa-

n¹ do ich potrzeb, 38% – do szkó³ dla dzieci ze œrednim

stopniem trudnoœci w uczeniu siê. Badania wykaza³y, ¿e dzie-

ci nie mia³y zaburzeñ neurologicznych, nie stwierdzano na-

padów padaczkowych ani zaburzeñ napiêcia miêœniowego,

wzrok i s³uch pozostawa³ w zakresie normy, a ich profil roz-

wojowy w zakresie rozwoju ruchowego tylko w kilku przy-

padkach nie by³ zadawalaj¹cy. Wiêkszoœæ dzieci osi¹gnê³a

zdolnoœæ do samodzielnego poruszania siê, koniecznej sa-

moobs³ugi z prawid³owo rozwiniêt¹ du¿¹ i ma³¹ motoryk¹.

Istotne, ¿e dzieci potrafi³y, aczkolwiek nie za pomoc¹ mowy

czynnej, wyra¿aæ swoje potrzeby i emocje; ponad po³owa

z nich pos³ugiwa³a siê w swej komunikacji pozawerbalnej

indywidualnym jêzykiem gestów lub, jeœli zosta³y tego na-

uczone, tak¿e zrozumia³ym jêzykiem migowym; siedmioro

dzieci potrafi³o porozumiewaæ siê s³ownie. Wiele dzieci chêt-

nie wchodzi³o w interakcje spo³eczne z innymi ludŸmi. Au-

torzy podkreœlali, ¿e lepsze mo¿liwoœci rozwojowe wykazy-

wa³y dzieci, których rozwój by³ odpowiednio wczeœnie sty-

mulowany oraz przebywaj¹ce w œrodowiskach domowych.

W charakterystyce fenotypu zachowania autorki zwróci³y

jednoczeœnie uwagê na negatywne formy zachowania takie,

jak obecnoœæ samouszkodzeñ u dzieci, stereotypie rucho-

we, nadwra¿liwoœæ na dŸwiêki, obsesyjne przywi¹zywanie

siê do przedmiotów, niezgrabnoœæ ruchowa, problemy ze

snem, zaburzenia nastroju. Kilkoro dzieci wykazywa³o za-

chowania autystyczne poprzez unikanie kontaktu wzroko-

wego oraz objawy wycofywania siê spo³ecznego. W dal-

szych badaniach tej grupy wykorzystano uznane testy neu-

ropsychologiczne do oceny zdolnoœci poznawczych i lin-

gwistycznych poprzednio opisanej grupy 27 dzieci (46).

W zakresie zdolnoœci poznawczych zastosowano skalê We-

chslera i wyniki uzyskane w skali globalnej nie odbiega³y od

wyników wczeœniej publikowanych tj. IQ nie by³ wy¿szy ni¿

50. Podstawowym problemem rzutuj¹cym te¿ na wyniki te-

stów, oceniaj¹cych inteligencjê i obecnoœæ form nieakcepto-

wanego spo³ecznie zachowania, by³o stwierdzenie znacz-

nych ró¿nic pomiêdzy rozwojem mowy percepcyjnej, kszta³-

tuj¹cej siê na poziomie dostosowanym do wieku, w stosun-

ku do znacznie opóŸnionego rozwoju mowy ekspresyjnej

z du¿ymi zaburzeniami artykulacji. Du¿e ró¿nice w pozio-

mie rozumienia i nadawania mowy mog¹ byæ powodem wyso-

kiego stopnia frustracji dziecka przez brak w³aœciwej komuni-

kacji i nisk¹ ocenê jego mo¿liwoœci przez otoczenie. Najnow-

sze doniesienie Cornish i Bramble podaje, ¿e poprawa komu-

nikacji znacznie zmniejszy³a czêstoœæ negatywnych form za-

chowania u badanych dzieci (46). Clarke i Boer przeprowadzili

badania oceniaj¹ce fenotyp zachowania dzieci z zespo³em mo-

nosomii 5p w porównaniu do dzieci z z. Pradera-Willego,

z. Smith-Magenis oraz do innych dzieci z niepe³nosprawno-

œci¹ z³o¿on¹ o nieustalonej etiologii (47). Instrumentem ba-

dawczym by³a analiza kwestionariuszy opracowanych do

oceny fenotypu zachowania (ang. Aberrant Behavior Chec-

klist) zawieraj¹cych spis 58 znanych form zachowañ niedo-

stosowanych do sytuacji i oczekiwañ spo³ecznych. Zosta³y

one podzielone na 5 czêœci i ocenione przez rodziców lub

opiekunów w 4 stopniowej skali. W grupie dzieci z monoso-

mi¹ 5p najczêœciej odnotowywano cechy nadpobudliwoœci

z zaburzeniami pamiêci, brak oznak zmêczenia, wybucho-

woœæ, brak koncentracji. Podobne wyniki uzyskano za po-

moc¹ tego samego instrumentu badawczego przez tych au-

torów we wspó³pracy z grup¹ amerykañsk¹ obejmuj¹c ba-

daniem ³¹cznie 146 dzieci. Najnowsze wyniki podobnych

badañ zosta³y uzyskane przez badaczy w³oskich oceniaj¹-

cych grupê 80 dzieci (30). Zwrócono tu po raz pierwszy

uwagê, ¿e nabywanie nowych umiejêtnoœci rozwojowych

dokonywa³o siê w wieku od 2 miesiêcy do 18 lat bez utraty

¿adnej z poprzednio zdobytych umiejêtnoœci. Podobnie jak

we wczeœniejszych pracach Cornish i wsp. stopieñ upoœle-

dzenia umys³owego i zaburzeñ zachowania u w³oskich dzieci

by³ ró¿ny: od lekkiego do g³êbokiego z/ lub bez agresyw-

nych form zachowania, ale poza jednym wyj¹tkiem domi-

nowa³y ró¿nego stopnia zaburzenia zdolnoœci porozumie-

wania siê z otoczeniem, wynikaj¹ce z ograniczeñ mowy

czynnej (45).

Pos³ugiwanie siê subiektywnymi obserwacjami i opinia-

mi rodziców, wype³niaj¹cych znormalizowane kwestiona-

riusze ukierunkowane na wyszukiwanie g³ównie negatyw-

nych form zachowania u dzieci lub pos³ugiwanie siê testami

opracowanymi dla populacji dzieci z prawid³owym karioty-

pem, do której dzieci z monosomi¹ 5p nie nale¿¹, maj¹ swo-

je ograniczenia i nie zast¹pi¹ bezpoœredniej obserwacji za-

chowania dzieci przez fachowców. Obserwacyjn¹ metodê

bezpoœredniego badania fenotypu zachowania dzieci ze

schorzeniami genetycznymi zaproponowa³y Stengel-Rut-

kowski i Anderlik z wykorzystaniem w badanym œrodowi-

sku elementów pedagogiki Montessori (48, 49). Metoda Sten-

gel-Rutkowski i Anderlik, bardziej przyjazna dziecku, doty-

czy oceny jego mo¿liwoœci rozwojowych i umiejêtnoœci,

a w konsekwencji sformu³owania realnych potrzeb, których

zaspokajanie poprzez interwencje œrodowiskowe mo¿e za-

pobiegaæ negatywnym skutkom spo³ecznym obecnoœci za-

burzeñ genetycznych. Odbiega to od tradycyjnego poszuki-

wania defektów i u³omnoœci dziecka charakteryzuj¹cych fe-

notyp zachowania. Gwa³towny rozwój genetyki zachowa-

nia, jaki obserwujemy od 10 lat wymusza wprowadzenie

tych zagadnieñ do praktyki lekarskiej (50). Zaliczamy do nich

elementy pedagogiki Montessori, na bazie, na której rozwi-

jana jest metoda obserwacyjna badania fenotypu zachowa-

nia. Dobrze skonstruowane otoczenie przygotowane do pra-

cy wed³ug Montessori oraz swoisty dialog z dzieckiem pod-

czas pracy - zabawy z zastosowaniem dwóch podstawo-

wych zasad pedagogiki montessoriañskiej jest gwarantem

ujawniania siê spontanicznego sposobu zachowania dziec-

ka podczas sesji i ograniczenia do minimum interakcji tera-

peuta - dziecko, jak te¿ innych wp³ywów œrodowiskowych.

Pierwsza zasada g³osi: „pomó¿ mi to zrobiæ samemu” i uczy

nas, ¿e nale¿y jedynie wspomagaæ dzieci w samodzielnym

wykonywaniu podjêtych przez nie czynnoœci. Druga zasada

mówi: „patrz na dziecko”, czyli koncentruj siê na przebiegu

bie¿¹cego zadania - zabawy, jako wyraz samo realizuj¹cych

siê naturalnych, wewnêtrznych potrzeb i umiejêtnoœci roz-

wojowych dziecka. Metoda oceny fenotypu zachowania jest

oparta na bezpoœredniej obserwacji i filmowaniu zachowa-

nia dzieci w trakcie terapii zajêciowej z terapeutk¹ monteso-

riañsk¹, a nastêpnie na szczegó³owej analizie uzyskanego

materia³u z obserwacji zarejestrowanych kamer¹ video.

Z przeprowadzonej przez nas tym sposobem bezpoœredniej

analizy fenotypu zachowania u 6-letniego ch³opca z karioty-

pem 46,XY,del(5)(p15.3), wynika, ¿e dziecko posiada³o sze-

reg umiejêtnoœci poznawczych, komunikacyjnych i spo³ecz-

nych, mia³o dobrze rozwiniêt¹ motorykê du¿¹ i dobr¹ koor-

dynacjê wzrokowo-ruchow¹ (Posmyk i wsp. w opracowa-

niu). Miêdzy innymi ch³opiec potrafi³ dostosowaæ siê do

nowej, nie doœwiadczanej przedtem sytuacji, swobodnie

wykonuj¹c swoje zadanie-zabawê podczas uczestniczenia

w warsztatach terapeutycznych w obecnoœci 20 obcych mu

osób i terapeutki. Sam wybra³ interesuj¹cy go materia³ spo-

œród szeregu propozycji przedstawionych przez terapeutkê

do zabawy-pracy, która polega³a na przelewaniu przez lejek

zabarwionego p³ynu z dzbanka do butelek o ró¿nej wielko-

œci. Wykonywa³ to po raz pierwszy w ¿yciu. Umia³ samo-

dzielnie, bez interwencji terapeutki, rozpoczynaæ sw¹ pra-

PRZEGL¥D PEDIATRYCZNY 2003, VOL 33, NO 4 269

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: