Postępowanie w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dorosłych
Aktualizacja (2004) wytycznych British Thoracic Society

na podstawie
BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults - 2004 update
Pneumonia Guidelines Committee of BTS Standards of Care Committee
http://www.brit-thoracic.org.uk (cyt. 30.04.2004)
Data utworzenia: 08.11.2004
Ostatnia modyfikacja: 21.04.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2004/09

(Od Redakcji: Poniżej przedstawiamy skrótowe opracowanie wytycznych, zawierające najistotniejsze informacje dla lekarzy praktyków, przede wszystkim te zagadnienia, w których wprowadzono zmiany [co zaznaczono w tekście]. Pełna podstawowa wersja wytycznych, zawierająca wszystkie fragmenty niezmienione, została opublikowana po polsku w "Medycynie Praktycznej" [nr 10, 11 i 12/2002 oraz wyd. specj. 2/2003].)

Wprowadzenie

·  Wytyczne przedstawione poniżej dotyczą postępowania ambulatoryjnego lub w szpitalu u dorosłych chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP). Nie obejmują one chorych na chorobę nowotworową lub w stanie immunosupresji, przyjętych z powodu zapalenia płuc na oddział specjalistyczny: onkologiczny, hematologiczny, opieki paliatywnej, chorób zakaźnych lub leczenia AIDS, ani chorych z zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).

·  Przy poszczególnych zaleceniach podano (w nawiasach kwadratowych) ich siłę, wynikającą z poziomu wiarygodności danych (od A+ [najmocniejsze] do D [najsłabsze]), na których je oparto. (W niniejszym opracowaniu pominięto przy poszczególnych stwierdzeniach poziom wiarygodności danych; p. pełna wersja wytycznych - przyp. red.)

Rozpoznanie

·  W lecznictwie otwartym PZP rozpoznaje się na podstawie następujących kryteriów:
- objawy podmiotowe ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych (kaszel i przynajmniej jeden inny objaw zakażenia dolnych dróg oddechowych),
- nowe zlokalizowane objawy w badaniu przedmiotowym klatki piersiowej,
- przynajmniej jeden objaw ogólnoustrojowy (zespół objawów [poty, gorączka, dreszcze, ból] i[lub] temperatura ciała 38°C),
- nie ma innego wyjaśnienia stwierdzanych objawów.

·  Jeśli natomiast PZP rozpoznaje się w szpitalu, to dodatkowym kryterium, obok objawów podmiotowych i przedmiotowych wskazujących na ostre zapalenie dolnych dróg oddechowych, jest obecność na radiogramie klatki piersiowej niestwierdzanego wcześniej zacienienia, którego nie można wytłumaczyć w inny sposób (np. obrzękiem płuc lub zawałem płuca).

Zalecenie: U wszystkich chorych przy przyjęciu do szpitala należy wykonać następujące badania:
- radiogram klatki piersiowej [C],
- pełne badanie morfologii krwi obwodowej [B-],
- pomiar stężeń mocznika i elektrolitów oraz badania czynności wątroby [C],
- pomiar stężenia białka C-reaktywnego (CRP), jeśli jest dostępny [B-] (może być pomocny w różnicowaniu zapalenia płuc i innych ostrych chorób układu oddechowego, a także - dzięki seryjnym pomiarom - w ocenie chorych, u których pomimo leczenia nie następuje poprawa),
- ocenę utlenowania krwi [C] (należy ocenić wysycenie hemoglobiny tlenem, a u chorych z SaO2 <92% lub z cechami ciężkiego zapalenia płuc wykonać gazometrię krwi tętniczej; trzeba pamiętać o odnotowaniu stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej w czasie pomiaru SaO2 i badania gazometrycznego w celu właściwej interpretacji wyników).

·  Nie powinno się używać określenia "nietypowe zapalenie płuc", ponieważ nie wiąże się ze szczególnym, odmiennym obrazem klinicznym. Używa się natomiast określenia "drobnoustroje nietypowe", które obejmuje Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci i Coxiella burnetii. Charakteryzuje je trudność w rozpoznaniu choroby we wczesnym stadium i wrażliwość na antybiotyki inne niż beta-laktamowe, takie jak makrolidy, tetracykliny i fluorochinolony.

Wywiady i badanie przedmiotowe

·  Rozpoznanie zapalenia płuc na podstawie danych z wywiadu i objawów przedmiotowych, bez radiogramu klatki piersiowej, jest niedokładne.

·  Na podstawie klinicznego obrazu choroby nie można dokładnie określić czynnika etiologicznego PZP. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym PZP jest Streptococcus pneumoniae.

·  U osób w podeszłym wieku, inaczej niż u młodych, objawy PZP częściej są nieswoiste i rzadziej występuje gorączka.

·  Zachłyśnięcie jest czynnikiem ryzyka PZP u osób w podeszłym wieku, szczególnie u pensjonariuszy domów opieki przewlekłej.

Radiogram klatki piersiowej

·  Nie ma charakterystycznych cech w radiogramie klatki piersiowej u chorych na PZP, które pozwalałyby określić z dużym prawdopodobieństwem czynnik etiologiczny.

·  U chorych na PZP, szczególnie legionelowe i pneumokokowe z towarzyszącą bakteriemią, zmiany radiologiczne często ustępują wolniej niż następuje poprawa kliniczna.

·  Zmiany radiologiczne w przebiegu zapaleń płuc wywołanych przez drobnoustroje nietypowe ustępują szybciej niż w przypadku bakteryjnych zapaleń płuc.

·  Zmiany radiologiczne ustępują wolniej u osób w podeszłym wieku i w przypadku zajęcia kilku płatów płuc.

Zalecenia

·  U chorego, u którego następuje poprawa kliniczna i nie ma niepokojących objawów podmiotowych lub przedmiotowych, zwykle nie jest konieczne wykonywanie dodatkowych badań diagnostycznych, ponieważ poprawa radiologiczna następuje z opóźnieniem w stosunku do poprawy klinicznej [B+].

·  Nie ma potrzeby powtórnego wykonania radiogramu klatki piersiowej przed wypisem ze szpitala u chorych na PZP, u których nastąpiła zadowalająca poprawa kliniczna [D].

·  Radiogram klatki piersiowej należy wykonać powtórnie po około 6 tygodniach u wszystkich chorych z utrzymującymi się objawami podmiotowymi lub przedmiotowymi oraz u chorych ze zwiększonym ryzykiem nowotworu złośliwego (zwłaszcza palących tytoń i w wieku >50 lat), niezależnie od tego czy byli leczeni w szpitalu, czy ambulatoryjnie [C].

·  Dodatkowe badania diagnostyczne, w tym bronchoskopię, należy rozważyć u osób z utrzymującymi się objawami podmiotowymi lub przedmiotowymi oraz zmianami radiologicznymi po około 6 tygodniach od zakończenia leczenia [C].

Badania mikrobiologiczne

Zalecenie

·  U chorych na ciężkie PZP należy przeprowadzić pełną diagnostykę mikrobiologiczną. U chorych na nieciężkie PZP zakres badań mikrobiologicznych zależy od czynników klinicznych (wiek, choroby współistniejące, wskaźniki ciężkości), epidemiologicznych i uprzednio stosowanej antybiotykoterapii. [A-] (zalecenie zmienione; poprzednie brzmienie - p. rozdz. 5.7 pełnej wersji wytycznych).

Chorzy z podejrzeniem PZP leczeni ambulatoryjnie
Zalecenia

·  U chorych leczonych ambulatoryjnie nie zaleca się rutynowego wykonywania badań mikrobiologicznych [D].

·  Badanie plwociny należy rozważyć u chorych, u których nie uzyskano odpowiedzi na antybiotykoterapię empiryczną [D].

·  Badanie plwociny na obecność Mycobacterium tuberculosis należy rozważyć u chorych z utrzymującym się kaszlem z odkrztuszaniem wydzieliny, zwłaszcza jeśli występują: osłabienie, zmniejszenie masy ciała, nocne poty lub czynniki ryzyka zachorowania na gruźlicę (np. pochodzenie etniczne, złe warunki socjalne, podeszły wiek) [D].

·  Badania serologiczne należy rozważyć w czasie epidemii (np. choroby legionistów lub zakażeń mikoplazmą) lub jeśli istnieją szczególne wskazania kliniczne lub epidemiologiczne [D].

Chorzy przyjęci do szpitala z powodu PZP
Zalecenia

·  Zaleca się wykonanie posiewów krwi u każdego chorego na ciężkie PZP oraz u większości pozostałych chorych przyjętych do szpitala z powodu PZP, najlepiej zanim rozpocznie się leczenie antybiotykami. Niemniej jednak można zaniechać wykonania posiewów krwi, jeśli rozpoznanie PZP zostało potwierdzone, a przebieg nie jest ciężki i nie ma chorób współistniejących [A-]. (zalecenie zmienione; poprzednie brzmienie - p. rozdz. 5.9 pełnej wersji wytycznych)

·  U chorych na PZP o łagodniejszym przebiegu (nieciężkie PZP) powinno się pobrać plwocinę na posiew i oznaczenie lekowrażliwości, jeśli są w stanie odkrztusić ropną plwocinę i nie otrzymali dotychczas antybiotyków. Próbki należy szybko przesłać do laboratorium [A-].

·  Posiewy plwociny należy również wykonać u chorych na ciężkie PZP i tych, u których nie stwierdza się poprawy mimo leczenia [A-].

·  Badania serologiczne w ostrej fazie choroby i w okresie zdrowienia należy wykonać u wszystkich chorych na ciężkie PZP, u chorych niereagujących na leczenie antybiotykami beta-laktamowymi i u wybranych chorych ze szczególnymi epidemiologicznymi czynnikami ryzyka, a także u chorych, u których dokładne rozpoznanie mikrobiologiczne jest ważne ze względów zdrowia publicznego [D]. (Badania serologiczne zwykle obejmują wykrywanie przeciwciał przeciwko drobnoustrojom nietypowym (M. pneumoniae, Chlamydia spp, C. burnetii), wirusom grypy A i B, adenowirusom, wirusom RS i L. pneumophila. Badanie samej próbki surowicy pobranej w ciągu 7 dni od początku PZP ma niewielką wartość. Taką próbkę można przechować do czasu pobrania kolejnej po 7-10 dniach i badać je równolegle. Niemniej jednak zwiększone miano przeciwciał, szczególnie przeciwko L. pneumophila i M. pneumoniae, można wykryć u niektórych chorych w dniu przyjęcia lub wkrótce po przyjęciu do szpitala, zwłaszcza jeśli objawy wystąpiły wcześniej niż przed 7 dniami.)

·  Badania serologiczne należy wykonać u wszystkich chorych przyjętych do szpitala z powodu PZP w czasie epidemii oraz gdy są potrzebne do monitorowania epidemiologicznego [D].

·  Nie ma wystarczających danych, aby zalecać powszechne wykonywanie testów wykrywających antygen pneumokoka lub badań serologicznych w kierunku zakażenia S. pneumoniae u chorych na PZP [D].

·  U chorych na ciężkie PZP należy wykonać testy wykrywający antygen pneumokoka w moczu [B+]. (zalecenie zmienione; poprzednie brzmienie - p. rozdz. 5.9 pełnej wersji wytycznych)

·  U chorych na ciężkie PZP należy wykonać test wykrywający antygen legionelli w moczu [B+]. (zalecenie zmienione; poprzednie brzmienie oraz pozostałe zalecenia dotyczące rozpoznawania legionelozy - p. rozdz. 5.9 pełnej wersji wytycznych)

·  Testy serologiczne oparte na odczynie wiązania dopełniacza (OWD) są szeroko stosowane i powinny pozostać podstawą rozpoznawania zakażenia M. pneumoniae [C].

·  Testy wykrywające antygen chlamydii powinno się wykonywać w próbkach pobranych metodami inwazyjnymi u chorych na ciężkie PZP lub w przypadku mocnego podejrzenia choroby ptasiej (ornithosis) [D].

·  Testy serologiczne OWD są najbardziej odpowiednie i praktyczne w rutynowej diagnostyce chlamydiowych zakażeń układu oddechowego [B-]. (Obecnie nie ma testu serologicznego, który by wiarygodnie wykrywał zakażenie C. pneumoniae.)

Ocena ciężkości choroby

·  Na podstawie oceny ciężkości choroby ustala się, gdzie powinno się leczyć chorego - w domu czy w szpitalu (rys. 1 i 2; zalecenia zmienione; poprzednie brzmienie - p. rozdz. 6.5 i 6.6 pełnej wersji wytycznych)

Rys. 1. Ocena ciężkości choroby w celu ustalenia postępowania u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc w warunkach ambulatoryjnych (skala CRB-65) [B]

Rys. 2. Ocena ciężkości choroby w celu ustalenia postępowania u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc przyjętych do szpitala (skala CURB-65) [B]

Postępowanie ogólne

Chorzy leczeni ambulatoryjnie

Zalecenia

·  Chorym z podejrzeniem PZP należy zalecić niepalenie tytoniu, odpoczynek i picie dużej ilości płynów [D].

·  Ból opłucnowy powinno się opanowywać, stosując zwykłe analgetyki, takie jak paracetamol [D].

·  Jeśli choroba się przewleka, należy rozważyć stosowanie odpowiednich suplementacyjnych preparatów żywieniowych [C].

·  Decyzję o skierowaniu chorego do szpitala należy podjąć na podstawie podanych kryteriów (rys. 1) [C].

·  Pulsoksymetria powinna być szeroko dostępna dla lekarzy POZ i innych osób odpowiedzialnych za ocenę stanu chorych poza godzinami pracy lekarzy, do oceny ciężkości choroby i zapotrzebowania na tlen u chorych na PZP i inne ostre choroby układu oddechowego [C]. (zalecenie zmienione; poprzednie brzmienie - p. rozdz. 7.1 pełnej wersji wytycznych)

·  W warunkach pozaszpitalnych zaleca się choremu na PZP wizytę kontrolną po 48 godzinach lub wcześniej, jeśli wystąpią wskazania kliniczne. W ramach kontroli powinno się ocenić główne i dodatkowe niekorzystne czynniki rokownicze (rys. 1) [D].

·  Jeśli nie stwierdza się poprawy po 48 godzinach leczenia, należy rozważyć przyjęcie chorego do szpitala lub wykonanie radiogramu klatki piersiowej [D].

Chorzy leczeni w szpitalu

·  Wszystkim chorym należy podać tlen pod kontrolą wysycenia hemoglobiny tlenem i FiO2, aby uzyskać PaO2 >=8 kPa (60 mm Hg) i SaO2 >=92%. W przypadku niepowikłanego zapalenia płuc można bezpiecznie stosować duże stężenia tlenu [D].

·  Tlenoterapię u chorych na POChP powikłaną niewydolnością oddechową powinno się prowadzić pod kontrolą powtarzanej gazometrii krwi tętniczej [C].

·  Wielu chorych na ostre zapalenie płuc z hipoksemią utrzymującą się pomimo leczenia tlenem w dużym stężeniu będzie wymagało intubacji. W takiej sytuacji próbę zastosowania nieinwazyjnego wspomagania wentylacji (NIV) lub ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) należy podjąć tylko na oddziale o zwiększonym nadzorze medycznym lub oddziale intensywnej terapii [D]. (nowe zalecenie)

·  Należy ocenić stan nawodnienia chorych, gdyż mogą oni wymagać dożylnego wlewu płynów [C].

·  Jeśli choroba się przewleka, należy rozważyć stosowanie odpowiednich suplementacyjnych preparatów żywieniowych [C].

·  Temperaturę, częstotliwość oddechów, tętno, ciśnienie tętnicze, stan świadomości, wysycenie hemoglobiny tlenem oraz stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej należy monitorować i odnotowywać początkowo >=2 razy dziennie, a u chorych z ciężkim zapaleniem płuc lub wymagających regularnej tlenoterapii - częściej [C].

·  U chorych, u których nie stwierdza się zadowalającej poprawy, należy powtarzać pomiar stężenia CRP [B-] i radiogram klatki piersiowej [C].

·  Stan chorych należy ponownie ocenić w ciągu 24 godzin przed planowanym wypisaniem ze szpitala. Nie należy wypisywać chorych, u których występują >=2 z następujących objawów (jeśli nie są one wyrazem typowego dla chorego stanu): temperatura ciała >37,8°C, częstotliwość rytmu serca >100/min, częstotliwość oddechów >24/min, SaO2 <90%, niemożność doustnego przyjmowania leków, zmieniony stan umysłowy [B+]. (nowe zalecenie)

·  Każdemu choremu należy wyznaczyć termin wizyty kontrolnej po około 6 tygodniach u lekarza rodzinnego lub w przychodni przyszpitalnej [D].

·  Radiogram klatki piersiowej należy wykonać u chorych, u których utrzymują się objawy podmiotowe lub przedmiotowe oraz u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem nowotworu złośliwego (zwłaszcza u palących tytoń i osób po 50. rż.) [C].

·  Dalsze badania diagnostyczne, w tym bronchoskopię, należy rozważyć u chorych z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi oraz zmianami radiologicznymi utrzymującymi się po 6 tygodniach od zakończenia leczenia [C].

Antybiotykoterapia

Leczenie empiryczne

·  Wybór antybiotyków do początkowego leczenia empirycznego przedstawiono na rysunku 3.

Rys 3. Początkowe leczenie empiryczne pierwszego wyboru i leczenie alternatywne u dorosłych chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc

Zalecenia

·  Amoksycylina pozostaje antybiotykiem pierwszego wyboru, ale w większych dawkach, niż dotychczas zalecano [D].

·  Makrolidy (erytromycyna albo klarytromycyna) są lekami alternatywnymi i zaleca się ich stosowanie u chorych uczulonych na penicyliny [D].

·  U chorych kierowanych do szpitala z podejrzeniem PZP lekarz POZ może rozważyć niezwłoczne zastosowanie antybiotyku, jeżeli uzna, że chory jest w stanie zagrożenia życia lub może dotrzeć do szpitala z opóźnieniem (>2 h) [D].

Chorzy leczeni ambulatoryjnie

Zalecenia

·  Większość chorych można skutecznie leczyć antybiotykami doustnymi [C].

·  U chorych wymagających hospitalizacji ze względu na stan kliniczny zaleca się doustne leczenie skojarzone amoksycyliną i makrolidem (erytromycyną albo klarytromycyną) [D].

·  Leczenie jednym antybiotykiem doustnym należy rozważyć w następujących okolicznościach:
- Monoterapia amoksycyliną: a) u chorych wcześniej nieleczonych ambulatoryjnie lub b) przyjętych do szpitala z powodów niemedycznych, którzy w przeciwnym razie byliby leczeni ambulatoryjnie [D]. Ta druga okoliczność często dotyczy chorych w podeszłym wieku, u których rzadkie są zakażenia drobnoustrojami nietypowymi, wymagające leczenia makrolidem.

·  Monoterapię makrolidem można stosować u chorych, u których odpowiednie leczenie amoksycyliną przed przyjęciem do szpitala okazało się nieskuteczne. Określenie, czy leczenie przed przyjęciem do szpitala było odpowiednie, jest trudne i zależy od indywidualnej oceny klinicznej. Dlatego w takiej sytuacji zaleca się antybiotykoterapię skojarzoną, a decyzję o dalszym leczeniu jednym antybiotykiem należy podjąć w czasie pierwszej dokładnej oceny chorego przez doświadczonego lekarza w ciągu 24 godzin po przyjęciu do szpitala [D].

·  W razie przeciwwskazań do leczenia doustnego zaleca się stosowanie dożylne ampicyliny lub penicyliny benzylowej, łącznie z erytromycyną albo klarytromycyną [D].

·  Nie zaleca się stosowania nowych fluorochinolonów jako leków pierwszego wyboru w ambulatoryjnym leczeniu chorych na PZP, ale mogą one być przydatną alternatywą u wybranych chorych leczonych w szpitalu [B]. (zalecenie zmienione; poprzednie brzmienie - p. rozdz. 8.10 pełnej wersji wytycznych)

·  Fluorochinolony aktywne wobec S. pneumoniae są alternatywnymi lekami u chorych nietolerujących penicylin lub makrolidów oraz jeśli w danym rejonie istnieje uzasadniona obawa przed wystąpieniem biegunki spowodowanej zakażeniem C. difficile, w wyniku stosowania antybiotyków beta-laktamowych o szerokim spektrum aktywności. [B]

Chorzy leczeni w szpitalu

Zalecenia

·  U chorych na ciężkie zapalenie płuc należy niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania rozpocząć leczenie antybiotykami podawanymi pozajelitowo [B-].

·  Preferuje się dożylne stosowanie antybiotyku o szerokim spektrum działania opornego na beta-laktamazę, takiego jak amoksycylina z klawulanianem albo cefalosporyna II (np. cefuroksym) lub III generacji (np. cefotaksym albo ceftriakson) w połączeniu z makrolidem (np. klarytromycyną albo erytromycyną) [C].

·  U chorych nietolerujących antybiotyków beta-laktamowych lub makrolidów, a także w przypadku uzasadnionych na danym terenie obaw o wystąpienie biegunki wywołanej przez C. difficile, proponuje się jako alternatywę fluorochinolony o zwiększonej aktywności przeciwko S. pneumoniae łącznie z penicyliną benzylową [D].

·  U chorych hospitalizowanych z powodu nieciężkiego PZP zaleca się stosowanie antybiotyków doustnie, jeśli nie ma przeciwwskazań do leczenia doustnego [B+].

·  U chorych leczonych początkowo dożylnie należy zmienić drogę podawania antybiotyków na doustną, kiedy tylko wystąpi poprawa kliniczna, a temperatura ciała będzie się utrzymywać w normie przez 24 godziny, pod warunkiem że nie ma przeciwwskazań do leczenia doustnego [B+].

·  Cechy wskazujące na skuteczność wstępnej, empirycznej antybiotykoterapii pozajelitowej, pozwalające rozważyć zmianę drogi podawania leków na doustną:
- ustąpienie gorączki (prawidłowa temperatura ciała przez >24 h)
- częstotliwość rytmu serca <100/min
- normalizacja częstotliwości oddechów
- chory nie ma klinicznych objawów odwodnienia i może przyjmować płyny doustnie
- ustąpienie niedociśnienia tętniczego
- nie ma niedotlenienia
- normalizacja liczby krwinek białych
- nie ma bakteriemii
- badania mikrobiologiczne nie wykazały zakażenia pałeczkami z rodzaju Legionella, gronkowcem lub Gram-ujemnymi pałeczkami jelitowymi
- nie ma obaw o prawidłowe wchłanianie leków z przewodu pokarmowego.

Czas trwania antybiotykoterapii

Zalecenia

·  W przypadku chorych leczonych ambulatoryjnie oraz większości chorych hospitalizowanych z powodu PZP o nieciężkim i niepowikłanym przebiegu zaleca się leczenie odpowiednimi antybiotykami przez 7 dni [C].

·  W przypadku chorych na ciężkie PZP o nieustalonej mikrobiologicznie etiologii proponuje się leczenie antybiotykami przez 10 dni. Należy je wydłużyć do 14-21 dni, jeśli podejrzewa się lub potwierdzi PZP wywołane przez legionellę, gronkowca lub Gram-ujemne pałeczki jelitowe [C].

Postępowanie w przypadku nieskuteczności początkowej antybiotykoterapii empirycznej

Zalecenia

·  Jeśli się uzna za konieczną zmianę w leczeniu empirycznym, to u chorych na nieciężkie PZP dotychczas leczonych ambulatoryjnie lub w szpitalu samą amoksycyliną należy ją zastąpić makrolidem lub dodać do niej makrolid [C].

·  U hospitalizowanych chorych na nieciężkie PZP, u których dotychczas stosowano leczenie skojarzone, można rozważyć zamianę na fluorochinolon aktywny w...