03 - Semiologie Dermatogique.pdf - MEDYCYNA (fr) - NOWE - ania852009

Comprendre la peau

Sémiologie dermatologique

Ann Dermatol Venereol

2005;132:8S69-88

Introduction

accessible à l’examen clinique et à des explorations

para-cliniques simples (biopsie, prélèvements micro-

biologiques ou cytologiques, imagerie). L’observation du

revêtement cutané, des muqueuses externes et des phanères

doit faire partie de tout examen clinique.

Les maladies dermatologiques sont nombreuses et souvent

très répandues. Elles peuvent être le témoin et parfois le

mode de révélation d’affections générales. L’analyse sémio-

logique des signes cutanés, parfois complétée par une biopsie,

peut épargner au malade d’autres explorations coûteuses ou

inconfortables.

La sémiologie dermatologique a pour but de décrire des

lésions élémentaires. Elles sont multiples et leur connais-

sance est indispensable pour le diagnostic des dermatoses.

Les lésions élémentaires peuvent être :

– primitives , traduisant le processus lésionnel initial,

– secondaires , représentant l’évolution de ce processus.

Une dermatose peut être constituée d’un seul type de

lésion élémentaire ou de l’association de plusieurs d’entre

elles.

8S69

L a peau est un organe différent des autres, car il est

Comprendre la peau

Sémiologie dermatologique

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Principes de l’examen dermatologique

de l’interrogatoire, de l’examen physique et des exa-

mens complémentaires. En théorie, on peut opposer deux

démarches cliniques différentes :

– la démarche analogique (ou “impulsive”), rapide, qui fait

le diagnostic dès l’inspection. Au premier coup d’œil, on

reconnaît une maladie cutanée particulière sur un aspect

clinique caractéristique. Cette approche clinique présente

des dangers : elle nécessite d’avoir déjà vu la lésion pour la

reconnaître, et surtout elle comporte le risque d’erreur par

défaut, lié à une insuffisance d’examen clinique ;

– la méthode analytique (ou “raisonnée”) est plus lente et

évidemment moins brillante. Elle correspond à une

démarche médicale classique : le recueil de données (l’analy-

se) précède le diagnostic (la synthèse). C’est cette méthode

qui sera décrite ici.

même processus lésionnel initial, l’association de diffé-

rentes lésions élémentaires se faisant parfois de façon préfé-

rentielle (voir dernier paragraphe). L’analyse clinique d’une

éruption doit aboutir à une sélection entre la (ou les) lésions

élémentaire(s) et les lésions élémentaires secondaires. Ces

dernières représentent l’évolution naturelle ou compliquée

d’une lésion élémentaire, sont souvent plus nombreuses et

sont sans spécificité.

L’ INSPECTION

Le médecin doit s’imposer des conditions d’examen rigou-

reuses : le diagnostic d’inspection rapide n’a aucune fiabilité.

Le patient, détendu, doit être examiné dans un endroit

correctement éclairé, de préférence en lumière du jour.

L’ensemble du revêtement cutané est examiné, sans omettre

les plis et les régions palmo-plantaires, ainsi que les cheveux,

les ongles et les muqueuses externes (buccale, conjonctivale,

nasale, ano-génitales).

Certains accessoires sont utiles pour un examen de qualité :

une loupe, une lampe (frontale ou de type Maglite ® ) ou un

abaisse-langue. L’examen à la lumière de Wood (lumière

ultraviolette d’une longueur d’ondes d’environ 360 nm) est

utile pour l’analyse des lésions dyschromiques (voir :

macules pigmentées et dépigmentées) et dans certaines

dermatoses infectieuses (exemple : teignes). Il se réalise à

l’abri de la lumière, dans une pièce noire.

Interrogatoire

Il doit s’attacher à préciser :

– l’histoire récente et les modalités évolutives de la

dermatose : le mode de début (brutal ou progressif ; localisé

ou d’emblée étendu), l’aspect initial (celui-ci est en général

imprécis : ne pas attendre du malade une description sémio-

logique fine et encore moins un diagnostic), le mode

d’extension local (centrifuge, curviligne, en plaques...), le

mode évolutif (aigu, chronique, par poussées), les traitements

utilisés (locaux, systémiques) ;

– les signes fonctionnels associés à la dermatose : prurit

(localisé ou généralisé), douleurs ;

– les prises médicamenteuses du patient et leur chronolo-

gie par rapport à l’apparition de la dermatose (en cas de

suspicion de toxidermie, de dermatoses auto-immunes...) ;

– les facteurs environnementaux : habitat, profession,

loisirs, habitudes vestimentaires, exposition solaire ;

– les antécédents personnels et familiaux : dermatolo-

giques, atopie, cancer.

L A PALPATION

Elle se fait à main nue, ou protégée par un gant d’examen

(en cas de lésion ouverte, ulcérée, infectieuse ou surinfec-

tée). Elle permet d’apprécier le relief superficiel d’une lésion

(exemple : papule) ou son infiltration (exemple : nodule).

L A VITROPRESSION

Pratiquée avec un verre de montre ou une lame de verre, elle

permet de collaber les capillaires de la peau. Elle permet de

différencier une simple macule érythémateuse, due à une

simple congestion vasculaire (qui disparaît à la vitropres-

sion), d’un purpura (qui persiste à la vitropression).

Examen dermatologique

Le but de l’examen dermatologique est de définir la lésion

élémentaire, caractéristique de la dermatose, qui correspond

aux lésions les plus précoces, idéalement non modifiées par

les différents traitements locaux, le grattage ou la surinfec-

tion locale. En cas de lésions polymorphes, il peut exister

plusieurs lésions élémentaires associées correspondant au

L E CURETAGE

Le grattage doux à l’aide d’une curette, d’un vaccinostyle,

voire d’une spatule en bois, permet d’analyser l’épaisseur et

l’adhérence des lésions squameuses. Le curetage permet

aussi de détacher les croûtes (recherche d’une lésion

élémentaire sous-jacente).

8S71

L e diagnostic en dermatologie est établi sur les données

Principes de l’examen dermatologique

Ann Dermatol Venereol

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L A FRICTION

des arguments d’orientation utiles pour de nombreuses

maladies cutanées.

Enfin, l’examen dermatologique doit préciser s’il existe un

éventuel regroupement par la coalescence de lésions élé-

mentaires de même nature. Celles-ci peuvent en effet

s’agencer selon différents modes :

– en placard : nappe de plusieurs cm ou dizaine de cm (fig. 3) ,

– linéaire : selon une ligne droite ou brisée (aspect serpi-

gineux) (fig. 4) ,

– annulaire : anneau complet (fig. 5) ,

– arciforme : anneau incomplet (fig. 6) ,

– polycyclique : plusieurs cercles confluents ou concen-

triques (fig. 7) ,

– en cocarde : aspect de cible (fig. 8) .

Réalisée à l’aide d’une pointe mousse, elle permet de mettre

en évidence :

– un dermographisme (papule œdémateuse provoquée

par la friction d’une peau saine : correspond à une urticaire

physique) (fig. 1) ,

– un signe de Darier (papule œdémateuse provoquée par

la friction d’une macule pigmentée : spécifique d’une

mastocytose cutanée) (fig. 2) ,

– un signe de Nikolski (décollement bulleux provoqué par

la friction douce d’une peau saine : dans le syndrome de

Lyell, le pemphigus ou les épidermolyses bulleuses).

L’examen dermatologique doit aussi décrire la topogra-

phie, la distribution et l’étendue de la dermatose.

Le siège d’apparition peut être évocateur : par exemple, les

zones découvertes évoquent un déclenchement par le soleil

au cours des photodermatoses.

Certaines dermatoses (comme le psoriasis) ont tendance à

se produire sur des zones de peau traumatisée, le long d’une

strie ou grattage ou bien d’une cicatrice chirurgicale. Ce

phénomène est appelé phénomène de Koebner.

Selon l’étendue, généralisée ou localisée, des groupes de

diagnostics peuvent être préférentiellement évoqués.

Le siège des lésions, leur caractère symétrique, leur topo-

graphie élective (zones déclives, plis de flexion) sont aussi

Examen clinique général

Chez un patient porteur d’une dermatose, un examen cutané

soigneux est indispensable, mais rarement suffisant. Un

examen général doit être réalisé comme chez tout patient. Il

doit cependant être orienté préférentiellement en fonction

de la dermatose en cause (recherche en priorité d’adénopa-

thies superficielles en cas de mélanome par exemple).

Inversement, l’examen dermatologique tel que défini ci-dessus,

doit faire partie intégrante de l’examen clinique de tout patient.

1 2a

Fig. 1. Dermographisme

Figs. 2a et 2b. Signe de Darier : avant friction (2a) et après friction (2b) (mastocytose

cutanée)

8S72

Sémiologie dermatologique

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Fig. 3. Groupement de lésions en placards érythémato-papuleux (érysipèle)

Fig. 4. Groupement de lésions linéaires (radiodermite de superposition)

Fig. 5. Groupement de lésions annulaires (dermatophytose)

Fig. 6. Groupement de lésions arciformes (maladie de Jessner-Kanoff )

Fig. 7. Groupement de lésions polycycliques (dermatophytose)

Fig. 8. Groupement de lésions en cocarde (érythème polymorphe)

8S73

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