Informacja o substancjach, preparatach, czynnikach lub procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym
A. DANE IDENTYFIKACYJNE
1. Nazwa pracodawcy:.....................................................................................................................................
2. NIP:..............................................................................................................................................................
3. Adres (numer kodu pocztowego, miejscowość, ulica/aleja/plac*):....................................................................................................................................................................................................................................Województwo:................................................................. Gmina:................................................................Numer telefonu:........................................................... Numer faksu:..........................................................
4. Dział Gospodarki według PKD:...................................................................................................................
B. SUBSTANCJE, PREPARATY I CZYNNIKI O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM, STOSOWANE LUB UWALNIANE W RÓŻNYCH PROCESACH WYSTĘPUJĄCE NA STANOWISKACH PRACY
I. Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne kategorii 1 bądź 2
Lp.
Nazwa substancji lub preparatu
Liczba osób narażonych
Kobiety
Mężczyźni
1.
2.
3.
4.
5.
II. Promieniowanie jonizujące
Rodzaj promieniowania
III. Biologiczne czynniki rakotwórcze
Nazwa czynnika
IV. Procesy technologiczne, w których dochodzi do uwalniania substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym bądź mutagennym
Nazwa procesu produkcyjnego
...
zakbhpdg