Trudna_intubacja.doc

F

Trudna intubacja

              Przyczyny ciężkich powikłań anestezjologicznych (%)                                           Anesthesiology

• Oddechowe                                                        37

              Zła wentylacja / oksygenacja                            12

              Trudna intubacja                                          6

              Intubacja przełyku                                          6

              Aspiracja                                                        3

              Niedrożność dróg oddechowych                              3

              Skurcz oskrzeli                                          2

• Inne                                                                      6
• Awaria sprzętu                                          9
• Krążeniowe                                                        6
• Pomyłki związane z lekami                            4

Trudna wentylacja przez maskę
- wg standardów ASA

• Anestezjolog nie jest w stanie utrzymać SpO2 >90% przy użyciu 100% tlenu do wentylacji na maskę u pacjenta, który uprzednio miał SpO2 >90%.
• Anestezjolog nie jest w stanie zapobiec objawom niedostatecznej wentylacji, wentylując pacjenta przez maskę.

Trudna laryngoskopia
- wg standardów ASA

• Nie można uwidocznić choćby części strun głosowych przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu.
• Więcej niż trzy usiłowania intubacji przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu.
• Intubacja, która zajmuje więcej niż 10 min.

Przewidywanie trudnej intubacji

1. Wywiady 

Wywiady zebrane od pacjenta pozwalają w wielu przypadkach ujawnić trudności z intubacją podczas wcześniejszych operacji. Pomocne bywają również karty wypisowe oraz archiwalne historie chorób, w których odnotowano problemy anestezjologiczne. 

2. Karty wypisowe i archiwalne historie chorób

3. Badanie fizykalne - zwrócić uwagę na:

     - struktury anatomiczne j.ustnej i gardła

      - kształt i ruchomość żuchwy

      - budowę i ruchomość szyi

      - otyłość

Należy odnotować wszelkie nieprawidłowości anatomiczne w obrębie twarzoczaszki, jamy ustnej, gardła i szyi mogące zapowiadać trudności w intubacji.

   badanie fizykalne

              należy zwrócić uwagę na następujące elementy

• dostęp do jamy ustnej po pełnym otwarciu ust
• budowa żuchwy

                                                          zbyt mała, cofnięta

• ruszające się zęby
• budowa i ruchomość szyi

                                          przygięcie, wyprostowanie, rotacja

• otyłość
• nieprawidłowości anatomiczne                           

Zwiększone ryzyko trudnej intubacji

1. Wrodzone i nabyte wady anatomiczne

- Zespół Downa - nieproporcjonalnie duży język, nieprawidłowe kręgi szyjne

- Zespół Pierre Robin – rozszczep podniebienia i żuchwy, niedorozwój żuchwy, duży język

- Zespół Marfana (zmiany anatomiczne twarzoczaszki i gotyckie podniebienie)

- Rozszczep podniebienia

-          Rozszczep wargi

2. Nowotwory

Są częstym powodem trudności w intubacji jeśli dotyczą jamy ustnej, gardła i krtani. Chorzy, u których miała miejsce radioterapia tych okolic nastręczają również wiele problemów, ponieważ poradiacyjne zbliznowacenia unieruchomiają miękkie tkanki i uniemożliwiają laryngoskopię.

3. Urazy

Urazy twarzoczaszki (wypadki komunikacyjne, postrzały) zmieniają często warunki anatomiczne do tego stopnia, że intubacja dotchawicza staje się skrajnie trudnym problemem. Trudności pogłębia presja czasu wskutek krwotoku i zaburzeń oddychania.

4. Oparzenia

Oparzenia, szczególnie inhalacyjne, prowadzą do obrzęków twarzy i śluzówek jamy ustnej i gardła, które często uniemożliwiają wykonanie intubacji. Przy rozległych oparzeniach zaleca się wczesną intubację, zanim obrzęki osiągną swoje maksimum.

Przyczyny trudności intubacji

• otyłość
• krótka szyja
• blizny skóry twarzy
• ograniczenie ruchomości w stawach skroniowo – żuchwowych lub kręgosłupa szyjnego
• powiększony gruczoł tarczowy
• przesunięcie tchawicy
• mała, cofnięta żuchwa, anomalie anatomiczne żuchwy
• wady uzębienia
• duży język
• nowotwory, urazy twarzoczaszki

Obiektywne wskaźniki trudnej intubacji

1. Skala Mallampati

2. Odległość tarczowo-bródkowa

                                                                          Skala Mallampati

U siedzącego z głową w neutralnej pozycji pacjenta, przy maksymalnie rozwartych ustach i wysuniętym języku ocenia się widoczność struktur jamy ustnej i gardła.
Stopień I: Widoczne podniebienie miękkie z języczkiem, łuki podniebienno-gardłowe i tylna ściana gardła.
Stopień II: Widoczne łuki podniebienno-gardłowe i część języczka (część zasłonięta przez podstawę języka).
Stopień III: Widoczne są tylko podniebienie miękkie i język.
Stopień IV: Widoczny wyłącznie język.
Skala Mallampati pozwala przewidzieć trudności w intubacji tylko w 50%, a także daje często wyniki fałszywie pozytywne. Wartość badania obniżają również fonacja podczas próby (polepsza wizualizację) oraz wykonywanie testu u leżącego na plecach chorego.

Odległość tarczowo – bródowa

Odległość od wcięcia tarczowego do bródki mniejsza od 5-6 cm zapowiada trudności z intubacją.

Podobnie jak w przypadku skali Mallampati alarm bywa dość często fałszywy.

Podkreśla się, że ocena obu wskaźników tj. skali Mallampati i odległości tarczowo­bródkowej zwiększa prawdopodobieństwo wyłapania trudnych technicznie intubacji.

Skala Wilsona. Jest to skala wieloczynnikowa, w której poszczególnym cechom przypisano punkty od O do 2 i suma punktów określa zagrożenie trudną intubacją (maksimum punktów wynosi 10, a im wyższa wartość indeksu, tym większe zagrożenie).
Do ocenianych cech należą:
- ciężar ciała,
- wielkość żuchwy,
- liczba zębów,
- ruchomość głowy i szyi
- oraz ruchomość żuchwy.
Wartość predykcyjna skali Wilsona ma być nieco lepsza od skali Mallampati, chociaż podkreśla się nierównoważność cech (znaczenie ciężaru ciała jest znacznie mniejsze, niż ruchomość głowy czy żuchwy).

Odległość mostkowo- bródkowa
Odległość od górnego brzegu rękojeści mostka do kostnego punktu bródki przy maksymalnie odchylonej głowie. Odległość mniejsza niż 12,5 cm przy pełnym odchyleniu głowy i zamkniętych ustach wskazuje na trudności intubacyjne

Trudna intubacja

• W sytuacji trudności intubacyjnych szczególnie odradzane są wielokrotne usiłowania zaintubowania pacjenta, nawet wtedy, gdy wentylacja przez maskę jest skuteczna.
• Wielokrotne próby intubacji prowadzą do urazu dróg oddechowych, uszkodzenia okolicy okołogłośniowej, krwawienia lub obrzęku, które mogą w następstwie całkowicie uniemożliwić intubację.

Intubacja dotchawicza wykonywana jest zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym dożylnym z użyciem środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane, ułatwiających laryngoskopię bezpośrednią.

Najpełniejsze zwiotczenie uzyskuje się z pomocą niedepolaryzujących środków zwiotczających. Środki te pomimo wad (drżenia pęczkowe, hiperkaliemia) działają krótko, co w przypadku problemów z intubacją i utrzymaniem drożności dróg oddechowych umożliwia szybki (po 3-4 minutach) powrót oddechu samoistnego.

Przewidując trudności w intubacji unikać należy w indukcji środków niedepolaryzujących (vecuronium, atracurium). Czas działania tych leków (20-30 min.) nie pozwala liczyć na powrót wentylacji spontanicznej w przypadku nieudanej intubacji.

• W razie przewidywania trudnej intubacji zaleca się:
• • • obecność dwóch lekarzy
    • zgromadzenie sprzętu przydatnego w przypadku trudności intubacyjnych.

Sprzęt niezbędny do trudnej intubacji

• Dwa laryngoskopy z wymiennymi łopatkami

              typu Macintosha, Millera i prostymi.

• Rurki intubacyjne o trzech rozmiarach

              (należna, większa i mniejsza)

• Maski krtaniowe o trzech rozmiarach  (jw.)
• Ssak
• Prowadnice miękkie do ukształtowania rurek intubacyjnych
• Prowadnice elastyczne
• Kleszczyki Magilla o dwóch rozmiarach
• Zestaw Seldingera do intubacji wstecznej
• Kaniula dożylna o średnicy 2 mm do nakłucia tchawicy oraz przewód tlenowy dopasowany do połączenia z kaniulą
• Bronchofiberoskop

Alternatywne techniki intubacji

• prowadnica elastyczna, sonda Eschmanna
• specjalne łopatki laryngoskopu
• intubacja

              nosowo- tchawicza lub ustno- tchawicza z utrzymanym oddechem spontanicznym po znieczuleniu powierzchniowym śluzówek lub w znieczuleniu wziewnym na maskę

• bronchofiberoskopia
• maska krtaniowa (laryngeal mask – LM)
• rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT)
• rurka COPA
• obturator przełykowy - Combitube
• intubacja wsteczna
• nakłucie więzadła pierścienno- tarczowego cricothyrotomia

–        zestawy np. Quicktrach, Minitrach

–        igła typu wenflon

• tracheostomia

Specjalne łopatki laryngoskopu

Oprócz klasycznej łopatki Macintosha spotykane są proste łopatki Millera i inne.

Rzadko się zdarza, aby wymiana łopatki umożliwiła nieudaną wcześniej intubację i wielu doświadczonych anestezjologów wymianę łopatki laryngoskopu uważa za stratę czasu.

Bronchofiberoskopia

1. Złoty standard

2. Niedostępna w nagłych sytuacjach

3. Wymaga specjalnego szkolenia

Sprawdza się wyłącznie w doświadczonych rękach!

Intubacja z utrzymanym oddechem spontanicznym

• Założenie rurki dotchawiczej „na ślepo”

              przez nos lub usta po znieczuleniu powierzchownym śluzówek lub w znieczuleniu wziewnym na maskę

Intubacja ustno - tchawicza      z utrzymanym oddechem

1. U chorych przytomnych po znieczuleniu

    powierzchniowym nasady języka, gardła, 

    krtani i tchawicy

Technika trudna z powodu utrzymania napięcia mięśniowego oraz odruchów obronnych !

2. Po indukcji wziewnej (sevofluran)

Technika prostsza, ale ryzykowna u chorych z pełnym żołądkiem!

Intubacja nosowo - tchawicza      z utrzymanym oddechem

1. U chorych przytomnych w znieczuleniu

    powierzchniowym, albo po indukcji   

    wziewnej

2. Wykonywana „na ślepo”, albo z pomocą

    laryngoskopu i kleszczyków Magilla

Procedura bezpieczna, ale pracochłonna i wymagająca doświadczenia 

Nie jest polecana u ciężarnych i chorych z zaburzeniami krzepnięcia