Wykład 2
WYJAŚNIANIE zdrowia / psychopatologii
psychoanalityczne
behawioralno-poznawcze
egzystencjalno-humanistyczne
systemowe
Na początek ważne rozróżnienie!
n Objawy „w sensie obiektywnym”
q rozpoznane przez diagnostę / terapeutę jako te, które pozwalają rozpoznać bądź wykluczyć określone zaburzenie (sklasyfikowane w ICD-10)
q wyrażone w języku diagnosty / terapeuty
q ich eksploracja umożliwia postawienie diagnozy różnicowej (dla potrzeb określenia ogólnego kierunku leczenia; np. bardziej farmakoterapia, psychoterapia?)
n Objawy „w sensie subiektywnym”
q to, co zgłasza pacjent jako uciążliwe dla niego, właściwie coś, co często identyfikuje jako przyczynę zgłoszenia się do terapeuty
q wyrażone w języku pacjenta
q ich eksploracja prowadzi do diagnozy mechanizmu zaburzenia (dla potrzeb psychoterapii)
Wystąpienie określonej konfiguracji objawów „obiektywnych” – pozwala zdiagnozować np. dystymię (F34.1)
A. Okres co najmniej 2 lat stałego lub stale nawracającego obniżenia nastroju. Brak epizodów hipomanii
B. Żaden z poszczególnych epizodów nie jest wystarczająco ciężki lub długotrwały, aby spełnić kryteria łagodnego epizodu depresyjnego (F33.0)
C. W ciągu co najmniej niektórych z okresów depresji występują przynajmniej trzy z następujących:
(1) zmniejszenie energii lub aktywności
(2) bezsenność
(3) mała wiara w siebie i poczucie niedostosowania
(4) trudność koncentracji
(5) płaczliwość
(6) utrata zainteresowania i radości z seksu oraz innych czynności sprawiających przyjemność
(7) poczucie bezradności lub zmartwienia
(8) dostrzegalne nie radzenie sobie ze zwykłymi obowiązkami codziennego życia
(9) pesymizm wobec przyszłości lub rozpamiętywanie przeszłości
(10) społeczne wycofanie się
(11) zmniejszona rozmowność
Jednak w celu rozpoznania mechanizmów zaburzenia konieczne jest przyglądnięcie się objawom „subiektywnym”
np. pacjentka zgłosiła się do ośrodka z powodu: ogólnego poczucia rozbicia,
niezdolności do podejmowania decyzji
i niechęci do życia)
T: „Dzień dobry, w czym mogę pomóc?”
P: „Nie wiem co ja tutaj robię. Ja tak ciągle ryczę. Tak bym tak siedziała i beczała. Wszyscy mi mówią, żebym coś ze sobą zrobiła, ale co ja mam zrobić, jak ja nic nie mogę zrobić?”
Warto pamiętać, że:
n im mniej „psychologiczne” oraz bardziej medyczne / psychiatryczne / biologiczne jest podłoże objawów, tym większe zastosowanie ma diagnoza różnicowa
n im bardziej „psychologiczne” podłoże objawów, tym bardziej zasadne jest odkrywanie subiektywnego znaczenia zgłaszanych objawów dla pacjenta oraz związku tych objawów z mechanizmem zaburzenia
KLASYCZNA PSYCHOANALIZA
Trzy struktury osobowości człowieka:
q ID (siedlisko popędów; kieruje się zasadą przyjemności)
q SUPEREGO (uwewnętrznione powinności – postawy i wartości rodzicielskie, wzorce społeczne; kontroluje popędy)
q EGO (struktura pośrednicząca między popędami a światem zewnętrznym; kieruje się zasadą realizmu)
Mechanizmy obronne EGO:
q to różne sposoby obrony integralności EGO przed lękiem wynikającym ze skonfliktowania ID i EGO bądź ID i SUPEREGO
Przeniesienie
q to nieświadome przenoszenie uczuć z przeszłości, dotyczących bliskiej osoby, na postać terapeuty w sytuacji, która nie usprawiedliwiałaby powstania podobnych uczuć
q reakcje przeniesieniowe ujawniają nieświadomą część wewnętrznego konfliktu pacjenta
Zdrowie i zaburzenie
zaburzenie (niedojrzałe mechanizmy obronne ego, ego to pole dla inwazji popędów i norm)
zdrowie (silne ego, dojrzałe m. obronne, ego radzi sobie z normami i popędami)
Zmiana terapeutyczna
n odbywa się dzięki wglądowi w nieświadome wewnętrzne konflikty
n rozpoznanie wewnętrznych konfliktów tworzy korzystne warunki do ich rozwiązania
q dotychczasowym sposobem rozwiązania było wyparcie konfliktu (a precyzyjniej: jakiejś jego nieakceptowanej części – rozmaitych pragnień, agresywnych uczuć, itp)
q jednak po ujawnieniu konfliktu, staje się możliwe jego bardziej dojrzałe rozwiązanie – np. poprzez sublimację nieakceptowanych pragnień)
Kierunek pracy terapeutycznej – od objawu do konfliktu centralnego
Objawy
q funkcja ekspresyjno-komunikacyjna
q korzyści wtórne
Konflikt bieżący
q na płytszym poziomie intrapsychicznym
Konflikt centralny (ogniskowy)
q na głębszym poziomie intrapsychicznym
A teraz przykład:
n Młoda kobieta (wysportowana, prowadząca własne przedsiębiorstwo) zgłosiła się do leczenia z powodu:
q napadów osłabienia
połączonego z:
q bólami i kołataniem serca
q poczuciem utraty przytomności
q silnym lękiem
n Szukała pomocy u matki-lekarki, której obecność uspokajała ją po kilku minutach niezależnie od tego, czy otrzymywała jakieś leki czy nie
n Po przeprowadzeniu różnych badań matka zdecydowała o podjęciu przez nią psychoterapii
Na pierwszym spotkaniu pacjentka powiedziała, że…
„Te dolegliwości pojawiły się pierwszy raz przed kilkoma miesiącami. Byłam w kawiarni z mężem to znaczy jeszcze nie z mężem ale data ślubu już była ustalona. Może wypaliłam za dużo i wypiłam wtedy dwie albo trzy kawy po tym serce zaczęło się tłuc walić zakręciło mi się w głowie i mało a zrobiłabym cyrk. Tak to się zaczęło. Tomek się zdenerwował oczywiście zaraz do wozu i do mamy, te sto kilometrów. Mama dała mi jakieś krople na serce, ale wtedy już dobrze czułam się właściwie. I od tej pory tak mi to wraca. Całe szczęście, że teraz mieszkamy niedaleko od rodziców, firma też jest obok. Tak, że zawsze mogę zatelefonować albo podlecieć tylko Tomek się coraz bardziej wścieka że ja ciągle u rodziców przesiaduję już się dwa razy z mamą ścieli. Chociaż przedtem się chyba lubili. Ale jak jestem gdzieś dalej to zaraz lęk. Nie mogę w ogóle wyjechać np. do rodziców Tomka albo w sprawach firmy. I to się odbija na dochodach” - cyt. za. Aleksandrowicz (2000)
PSYCHOANALIZA – KONCEPCJE RELACJI Z OBIEKTEM
n Relacje z obiektem to struktury intrapsychiczne (nie interpersonalne!) powstałe wskutek interakcji z opiekunami, w największym stopniu rozwijane w okresie wczesnodziecięcym (preedypalnym: głównie do 3 roku życia)
n Relacje z obiektem stanowią „psychiczne matryce” doświadczania późniejszych relacji interpersonalnych
koncepcja separacji – indywiduacji M. Mahler
I. Autyzm (1 m. życia) – dziecko najbardziej skupione na procesach fizjologicznych
II. Symbioza (2-5 m.) – całkowita zależność od matki, obraz siebie i matki łączny, brak poczucia odrębności
III. Separacja – indywiduacja (5-6 – 30-36 m.)
1. różnicowanie (5-10 m.) – ciekawość wobec obcych, lęk przed rozdzieleniem
2. praktyka (10-15 m.) – aktywna eksploracja otoczenia przy doświadczaniu więzi
3. ponowne zbliżanie się (16-23 m.) – świadomość odrębności od matki => wiele ambiwalentnych uczuć (matka raz „dobra”, raz „zła”), konflikt między autonomią a zależnością
4.konsolidacja (24-30 – 36 m.) – tworzenie się zintegrowanego obrazu obiektu i siebie (np. matka może być jednocześnie i „dobra” i „zła”) oraz poczucia własnej odrębności dziecka (niezależne zachowania, używanie zaimka „ja”, rozwój uczuć dumy i wstydu)
Zdrowie psychiczne
n reprezentacje psychiczne relacji z obiektem („self”, „obiektu”) są dobrze wyodrębnione
n reprezentacje te zawierają treści pozytywne i negatywne, spośród których przeważają pozytywne
n występuje przewaga psychicznych procesów integracji vs. procesów rozszczepienia
n zachodzi wówczas, gdy pacjent w sposób adekwatny zintegruje „zlane ze sobą” bądź „pokawałkowane” reprezentacje siebie i obiektu
n korzystne warunki do takiej zmiany tworzy:
q relacja terapeutyczna, w której z jednej strony terapeuta okazuje wsparcie emocjonalne a z drugiej ustala z pacjentem jasne granice (i konsekwentnie zabiega o ich przestrzeganie)
q praca skoncentrowana na przeniesieniu – pacjent w relacji z analitykiem odtwarza relacje z obiektem, a terapeuta je interpretuje
Psychoanaliza – podstawowe interwencje terapeutyczne
n Klaryfikacja
q powtórzenie lub sparafrazowanie całego / części zdania pacjenta (nie wykraczające poza jawną, uświadamianą treść wypowiedzi)
q np. P: Żołądek, ciągle mnie boli, ciągle go czuję; T: Ciągle go Pani czuje.
n Konfrontacja
q zestawienie dwóch ważnych informacji, czasem dość odległych – ale mające wspólne znaczenie lub powiązanie przyczynowo-skutkowe (jednak związek tych dwóch informacji nie zostaje nazwany)
q np. T: Mówi Pani o złości i uśmiecha się.
n Interpretacja
q wypowiedź zazwyczaj odnosząca się do oporu, przeniesienia, genezy powstania zaburzeń, itp. (zbudowana w oparciu o teorię ale w „języku pacjenta”)
q np. P: Boli mnie łokieć; T: Wszyscy się rozpychają łokciami, tylko nie Pan.
PODEJŚCIE BEHAWIORALNE
n Zdrowie psychiczne i zaburzenia rozpatrywane są w kategoriach zachowań oraz sekwencji zachowań
n Zachowanie jest reakcją, którą można obiektywnie lub subiektywnie zarejestrować:
q reakcją jawną (sposoby działania i werbalizacja)
q reakcją ukrytą (funkcje psychiczne i fizjologiczne)
n Człowiek uczy się zachowań nieprzystosowawczych poprzez: warunkowanie klasyczne, instrumentalne, modelowanie
n Zachowanie nieprzystosowawcze samo w sobie jest problemem a nie objawem problemu!
Zdrowie i zmiana terapeutyczna
n Zdrowie = posiadanie przystosowawczych nawyków, umiejętności i systemów zachowań
n Zmiana = wynik uczenia się poprzez np.:
n systematyczną desensytyzację – przeuczenie, czyli zamiana reakcji niekorzystnej na korzystną
n terapię implozywną – wygaszanie odruchów i nawyków przez powtarzanie zachowań bez obecności wzmocnienia
n treningi behawioralne - łączące różne formy uczenia się, takie jak modelowanie, warunkowanie i / k (np. trening komunikacji, asertywności
PODEJŚCIE POZNAWCZE
n Zdrowie = racjonalne przekonania n.t siebie, świata, przyszłości
n Zaburzenie = irracjonalne przekonania n.t. siebie, świata, przyszłości
n Zmiana terapeutyczna = skorygowanie irracjonalnych przekonań poprzez np.:
q ...
psych_spoleczna