Miejscowość, dnia ____________________ r.
__________________________________________
(Imię , nazwisko)
(miejsce zamieszkania)
(Telefon kontaktowy)
Dyrektor
Zespół Szkół
Adres
Wniosek o udzieleniu urlopu dla poratowania zdrowia
Zwracam się z prośbą o udzielenie mi płatnego urlopu dla poratowania zdrowia w okresie od ________________________ do ____________________ celem przeprowadzenia zalecanego leczenia, które zostało orzeczone przez lekarza.
Podstawa prawna : art. 73 Karty Nauczyciela
_____________________
(podpis pracownika)
Załączniki :
- orzeczenie lekarskie
amj13