interwencje terapeutyczne wobec dzieci-ofiar przestępstw.pdf

Wanda Badura-Madej

Zakład Psychologii Zdrowia CMUJ

Ośrodek Interwencji Kryzysowej, Kraków

Interwencje terapeutyczne wobec dzieci

– ofiar przestępstw

W artykule zostaną omówione dwa modele następstw wydarzeń traumatycznych u dzieci:

model kliniczny, oparty na koncepcji zespołu stresu pourazowego oraz model holistyczny,

zwracający uwagę na czynniki sprzyjające zdrowieniu po traumie, takie jak sprężystość

oraz poczucie ciągłości, oraz wynikające z nich implikacje terapeutyczne. Modele te są uży-

teczne do prowadzenia interwencji terapeutycznych wobec dzieci – ofiar przestępstw.

Interwencje terapeutyczne wobec

dzieci – ofiar przestępstw nie są wcale ła-

twym zadaniem dla specjalistów – psy-

choterapeutów, psychologów czy peda-

gogów, którzy profesjonalnie udzielają

pomocy psychologicznej. Można nawet

powiedzieć, że stanowią rodzaj wyzwa-

nia terapeutycznego.

Z jednej strony wzrosła społeczna

świadomość psychologicznych, zdrowot-

nych i społecznych skutków kryminalnej

wiktymizacji nie tylko osób dorosłych,

ale i dzieci, a także świadomość potrzeb

osób poszkodowanych w zakresie pomo-

cy psychologicznej. Z drugiej strony oka-

zuje się, że specjaliści zajmujący się zdro-

wiem psychicznym i pomocą psycholo-

giczną, pracujący w poradniach zdrowia

psychicznego, poradniach psychologicz-

no-pedagogicznych, w strukturach po-

mocy społecznej i w centrach psychote-

rapii nie są do tego przygotowani. Pro-

blemy dzieci – ofiar przestępstw nie

mieszczą się bowiem w ramach klasycz-

nej psychopatologii, w tradycyjnych kate-

goriach diagnostycznych psychiatrii wie-

ku rozwojowego, a więc i metody lecze-

nia z nich wynikające okazują się mało

efektywne.

Gdyby oceniać aktualny stan opieki

terapeutycznej nad dziećmi – ofiarami

przestępstw, można by zaryzykować stwier-

dzenie, że obecnie łatwiej rozpoznać i ujaw-

nić np. fakt wykorzystywania seksualne-

go, niż później zapewnić dziecku i jego

rodzinie fachową pomoc psychologiczną.

Dlaczego tak się dzieje? Można wymienić

kilka powodów:

1) brak wspólnego języka między spe-

cjalistami,

2) stereotyp pracy gabinetowego psy-

chologa,

3) kontekst społeczny pomocy udziela-

nej ofiarom przestępstw.

Interwencje terapeutyczne są bardziej

skuteczne, jeżeli służby, które stykają się

z dzieckiem – ofiarą przestępstwa (pra-

cownicy wymiaru sprawiedliwości, bie-

gli, pedagodzy, pracownicy pomocy spo-

łecznej, służby zdrowia), posługują się

wspólną terminologią i wiedzą empirycz-

ną, dotyczącą mechanizmów i skutków

zdrowotnych i psychologicznych wyda-

rzeń krytycznych, za jakie można uznać

bycie ofiarą przestępstwa. Łatwiej wtedy

o współpracę, rzadsze są wtedy postawy

rywalizacyjne.

Badura-Madej / Interwencje terapeutyczne wobec dzieci – ofiar przestępstw

Warto również zwrócić uwagę na waż-

ny czynnik, jakim jest obciążenie emocjo-

nalne terapeuty, zajmującego się dziećmi

wiktymizowanymi. Terapia tych dzieci

nie tylko obciąża emocjonalnie terapeutę,

ale jest też zajęciem „niewygodnym”, ska-

zującym na dylematy związane z poufno-

ścią czy też na konieczność występowa-

nia w sądzie jako świadek. Wymaga to

wyjścia z bezpiecznego gabinetu psycho-

terapeuty, zaangażowania i współpracy

z innymi służbami, rodzi pytania o neu-

tralność psychoterapeutyczną.

Przy udzielaniu pomocy psychologicz-

nej bardzo ważny jest także sprzyjający

klimat społeczny do prowadzenia terapii.

Chodzi tu o postawy wobec ofiar – nie tyl-

ko wobec dzieci, ale i dorosłych. Ostatnie

trzydzieści lat XX wieku to okres wzrostu

zainteresowania ofiarami przestępstw.

Oczywiście ofiary przestępstw nie stały

się wtedy nowym przedmiotem zaintere-

sowań kryminologów i psychologów.

W tych latach nastąpiła tylko istotna

zmiana w stawianych pytaniach. Odeszło

się od tradycyjnych pytań o cechy osobo-

wości, które usposabiają do bycia ofiarą,

a zaczęto opisywać bezpośrednie i odle-

głe skutki wiktymizacji kryminalnej oraz

analizować je pod kątem ich konsekwen-

cji dla czynności dochodzeniowych i po-

stępowania sądowego. Do wzrostu zain-

teresowania problematyką ofiar przyczy-

nił się w latach 70. znaczny wzrost liczby

przestępstw w Stanach Zjednoczonych

i związane z tym poczucie zagrożenia du-

żej części społeczeństwa. Skutkowało to

licznymi inicjatywami społecznymi i rzą-

dowymi. Były powoływane różne grupy

robocze, komisje, inicjujące badania po-

pulacyjne ofiar przestępstw. Lata 70. były

też okresem dużego zainteresowania mal-

tretowaniem fizycznym i seksualnym wy-

korzystywaniem dzieci. Na uwagę zasłu-

guje fakt, że równolegle do badań nauko-

wych, a nawet wyprzedzając wyniki, two-

rzono różne programy pomocy, powsta-

wały pierwsze centra ochrony i pomocy

dzieciom krzywdzonym.

W zakresie ochrony i pomocy ofiarom

przestępstw w Polsce również można za-

obserwować zmiany. Niewątpliwie wiele

już się dokonało na poziomie uwrażliwie-

nia i edukacji społecznej – rzadziej za-

przecza się, że problem ofiar istnieje.

Podjęto działania na rzecz ochrony praw

ofiar, np. dotyczy to przesłuchiwania ofiar

gwałtu, czy przesłuchiwania dzieci w go-

dziwych warunkach. Zmiany w świado-

mości społecznej, dotyczące specyficz-

nych potrzeb ofiar i właściwego ich trak-

towania, zachodzą jednak bardzo powoli.

Dodatkowo specjalistyczne usługi pomo-

cowe są niewystarczające, a same ofiary

i ich rodziny często nie mają informacji,

gdzie mogą skorzystać z pomocy.

Aby stworzyć system pomocy psycho-

logicznej dostosowany do potrzeb dziec-

ka-ofiary, konieczne jest przyjęcie pewnej

koncepcji funkcjonowania człowieka i je-

go zaburzeń, w ramach której możliwe

jest opisanie zdrowotnych konsekwencji

kryminalnej wiktymizacji. Poniżej zosta-

ną przedstawione dwa modele traumy

i jej konsekwencji: model kliniczny oraz

model holistyczny. Te dwa podejścia do

skutków traumy nie wykluczają się, ale

uzupełniają i dają podstawy do progra-

mowania działań terapeutycznych i pre-

wencyjnych.

Model kliniczny: wydarzenie traumatyczne – reakcja

i zaburzenia potraumatyczne oraz implikacje terapeutyczne

Z psychologicznego punktu widzenia

przestępstwo jest wydarzeniem krytycz-

nym, czyli takim, które burzy dotych-

czasowy ład i równowagę, a przy cięż-

kich przestępstwach jest wydarzeniem

traumatycznym.

W klasyfikacji zaburzeń psychicznych

Amerykańskiego Towarzystwa Psychia-

Badura-Madej / Interwencje terapeutyczne wobec dzieci – ofiar przestępstw

trycznego DSM – III R z 1987 r. w diagno-

zie zaburzeń psychicznych wykorzystuje

się skale stresorów psychospołecznych,

odrębne dla dorosłych oraz dla dzieci

i młodzieży. Wyodrębnia się stresory

ostre (czas trwania krótszy niż sześć mie-

sięcy) oraz stresory przewlekłe (wydarze-

nia trwają dłużej niż sześć miesięcy).

W sześciostopniowej skali maltretowanie

fizyczne, wykorzystywanie seksualne, za-

niedbywanie, bycie świadkiem przemocy

w obrębie rodziny zostały zakwalifikowa-

ne jako stresory skrajne – piąty stopień

(Rosenhan, Seligman 1994).

Według definicji DSM cechą specy-

ficzną wydarzeń traumatycznych, w od-

różnieniu od innych stresowych sytuacji,

jest zagrożenie życia i zdrowia oraz towa-

rzyszące temu silne reakcje emocjonalne

strachu, bezradności, przerażenia, które

u dzieci mogą wyrażać się poprzez dezor-

ganizację i niepokój w zachowaniu. Re-

akcje te pojawiają się niezależnie od od-

porności dziecka i jego mechanizmów ra-

dzenia sobie oraz zależnie od wieku mo-

gą różnić się rodzajem objawów i ich eks-

presją, natomiast ogólne cechy reakcji

potraumatycznej są zawsze takie same.

3) objawy pobudzenia związane z sytu-

acją traumatyczną w postaci wzmożo-

nej czujności, nagłych reakcji przestra-

chu, zaburzeń snu, trudności w kon-

centracji uwagi, pojawianiu się strachu

na bodźce przypominające traumę.

Dodatkowo poza wyżej wymienionymi

objawami za specyficzne cechy dziecięcych

reakcji na wydarzenie traumatyczne uważa

się wzrost przywiązania do rodziców i ro-

dzeństwa, pojawienie się objawów lęku sepa-

racyjnego, utrata osiągniętych już umiejętno-

ści rozwojowych, szczególnie u młodszych

dzieci, lęk przed powtórzeniem się traumy,

poczucie winy z powodu przeżycia, szczegól-

nie u starszych dzieci (Pynoos, Nader 1993).

Poza definicją zdarzeń traumatycz-

nych według kryteriów DSM w psycho-

traumatologii funkcjonują jeszcze inne

modele traumy u dzieci. Dla opisu i wyja-

śnienia specyfiki objawów potraumatycz-

nych u dzieci wiele cennych obserwacji

wniosła Lenore Terr (1995). Według Lenory

Terr trauma oznacza psychologiczne konse-

kwencje zewnętrznego zdarzenia nagłego

lub serii zdarzeń: wszystkie urazy okresu

dzieciństwa pochodzą z zewnątrz, żadne nie

powstaje jedynie w umyśle dziecka (...) trau-

ma rozpoczyna się zdarzeniem będącym po-

za dzieckiem, ale z chwilą tego zdarzenia

mają miejsce różne wewnętrzne zmiany w sa-

mym dziecku (Terr 1995, s. 303.).

Cytowana autorka zwraca uwagę, że

w wyniku zewnętrznych wydarzeń, które

powodują załamanie dotychczasowych spo-

sobów radzenia sobie i mechanizmów

obronnych, dziecko czasowo czuje się bez-

radne. Terr klasyfikuje skutki wydarzeń w za-

leżności od długości trwania i powtarzalno-

ści wydarzeń, na tzw. traumę Typ I (po po-

jedynczym, nieprzewidzianym wydarze-

niu traumatycznym) oraz traumę Typ II

(po długotrwałych lub powtarzających

się trudnych, zewnętrznych zdarzeniach).

Do wydarzeń traumatycznych Terr m.in.

zalicza bycie ofiarą agresywnych prze-

stępstw – gwałt, napad, bycie świadkiem

zabójstwa rodzica, bycie ofiarą lub świad-

kiem przemocy fizycznej i seksualnej.

Zespół stresu pourazowego u dzieci

Według DSM kryteria diagnostyczne

dla PTSD u dzieci, poza podanym powy-

żej opisem czynnika traumatogennego, za-

wierają trzy grupy objawów:

1) uporczywe doświadczanie traumy

w różny sposób, głównie przez intru-

zywne wspomnienia, traumatyczne

sny, dotyczące bądź aktualnej traumy

lub innych krytycznych doświadczeń,

zabawy zawierające różne aspekty

traumatycznego wydarzenia;

2) zmniejszona reaktywność i zaintereso-

wanie otoczeniem, głównie poprzez

zmniejszone zaangażowanie w ulubio-

ne aktywności, emocjonalne odcinanie

się w kontaktach z rodzicami i kolega-

mi, obniżona tolerancja na bodźce,

unikanie intensywnych emocji;

Badura-Madej / Interwencje terapeutyczne wobec dzieci – ofiar przestępstw

Terr wyróżnia cechy wspólne dla obu

rodzajów traumy – ostrej i chronicznej

(typ I i typ II) oraz cechy specyficzne.

Wspólne cechy zaburzeń potraumatycz-

nych u dzieci, niezależnie od typu traumy,

to szczegółowe, powtarzające się wspo-

mnienia z silną komponentą wyobraże-

niowo-zmysłową, powtarzające się zacho-

wania, specyficzne lęki, zmiana postaw

wobec ludzi, życia i przyszłości.

W przebiegu zaburzeń po traumie typu

I charakterystyczne są wyraziste wspo-

mnienia wydarzenia traumatycznego, po-

znawcze opracowywanie wydarzenia po-

przez poszukiwanie odpowiedzi na pyta-

nie, dlaczego mnie to spotkało, oraz za-

burzenia spostrzegania w postaci iluzji,

a nawet halucynacji.

W reakcjach potraumatycznych w trau-

mie typu II, wywołanej przez doświadcza-

nie długotrwałych lub powtarzających się

zewnętrznych urazowych zdarzeń, dziec-

ko tworzy silne obrony przed dezintegra-

cją self . Masywne zaprzeczanie, odrętwie-

nie, identyfikacja z agresorem i autoagre-

sja są powszechnymi reakcjami obronnymi.

Każde dziecko ma swój indywidualny

wzorzec zaburzeń potraumatycznych. Wła-

ściwości psychiczne, takie jak: poznaw-

cza ocena wydarzenia traumatycznego

i znaczenie, jakie mu się nadaje, sposoby

radzenia sobie, możliwość tolerowania

własnych reakcji, zdolność akceptacji zmian,

posiadane wsparcie społeczne, pośredni-

czą między wydarzeniem traumatycznym

a reakcją na nie. Powoduje to, że nie

u wszystkich dzieci – ofiar traumy rozwi-

ną się zaburzenia potraumatyczne; zabu-

rzenia te będą się różnić nasileniem, cza-

sem trwania, rodzajem objawów. Z ba-

dań wynika, że do czynników odpowie-

dzialnych za nasilenie objawów PTSD

u dzieci zalicza się:

– rodzaj wydarzenia traumatycznego

– występuje wyższy poziom objawów,

jeżeli jest to trauma interpersonalna;

– płeć – dziewczęta częściej niż chłopcy

rozwijają zespół stresu pourazowego;

– liczbę wydarzeń traumatycznych na

przestrzeni życia – najwyższy poziom

objawów mają dzieci, które doświad-

czyły kilku poważnych wydarzeń trau-

matycznych (Goodman, Scott 2000).

Implikacje terapeutyczne

klinicznego modelu traumy

Z klinicznego modelu psychologicz-

nych konsekwencji traumy wynika potrze-

ba konsultacji diagnostycznych i interwen-

cji terapeutycznych dzieci jak najwcze-

śniej po wydarzeniu (na pewno w przecią-

gu pierwszego miesiąca), a także celowość

ich powtarzania. Przedmiotem diagnozy

jest w tym okresie ocena stanu psychiczne-

go i rodzaju reakcji potraumatycznej, wy-

odrębnienie dzieci z ostrymi zaburzeniami

stresowymi (tzw. Acute Stress Disorder )

a także ocena czynników ryzyka rozwoju

zespołu stresu pourazowego ( Post Trama-

tic Stress Disorder ). Celem interwencji te-

rapeutycznych w pierwszym okresie jest

obniżenie nasilenia objawów reakcji po-

traumatycznej oraz minimalizowanie za-

grożeń rozwoju zespołu stresu pourazowego.

Uzasadnieniem podjęcia wczesnej in-

terwencji są nie tylko względy diagno-

styczne, ale także zjawisko opisane przez

Jacoba Lindy, tzw. membrana traumy.

Dla osoby po traumie świat staje się zagra-

żający, czuje się ona bezbronna, dlatego

tworzy ochronę przed własnymi silnymi

emocjami w postaci mechanizmów obron-

nych, a także zawęża kontakt z innymi,

chroniąc się przed światem zewnętrznym.

Dotyczy to zarówno dorosłych, jak i dzieci.

Również rodzina i bliscy chronią dziec-

ko przed kontaktami z osobami spoza ro-

dziny. Osoba, której udało się w pierw-

szym okresie po traumie nawiązać kon-

takt z dzieckiem, staje się dla niego bez-

pieczna w odróżnieniu od innych. Wielo-

krotnie sprawdziłam tę prawidłowość, że

ilekroć rodzina z dzieckiem docierała

w krótkim odstępstwie czasu od traumy,

łatwiej było utrzymać z nią kontakt i wy-

magała mniejszej liczby spotkań niż kie-

dy docierała w kilka miesięcy potem.

Badura-Madej / Interwencje terapeutyczne wobec dzieci – ofiar przestępstw

Kolejnym wnioskiem z modelu klinicz-

nego jest konieczność powtarzania kon-

sultacji, nawet jeżeli w pierwszym okresie

nie stwierdzono objawów zaburzeń poura-

zowych. Wskazane są kilkakrotne konsul-

tacje w przeciągu kolejnych miesięcy w okre-

ślonych odstępach czasu: w przeciągu

pierwszych trzech miesięcy, po trzech

miesiącach i po pół roku. Ich celem jest

ocena stanu psychicznego (czy nie rozwi-

nął się ostry zespół stresu pourazowego

bądź czy po trzech miesiącach nie prze-

szedł w formę zaburzeń chronicznych)

oraz ocena czynników, które powodują

nasilenie i utrwalanie objawów potrau-

matycznych. Wskazana jest też konsulta-

cja po pół roku, nawet jeżeli nie zauwa-

żono wcześniej objawów, aby stwierdzić,

czy nie pojawiły się objawy odroczonego

zespołu stresu pourazowego.

Konieczność powtarzania konsultacji

diagnostycznych jest szczególnie wskaza-

na u tych dzieci, które mimo ciężkości

wydarzenia traumatycznego nie prezen-

tują objawów pourazowych. W literatu-

rze przedmiotu opisywane jest występo-

wanie dzieci tzw. bezobjawowych (Ken-

dall-Tacket i in. 1993). Pojawia się trud-

ność odróżnienia dzieci rzeczywiście do-

brze funkcjonujące od tych, u których

skutki traumy są wyparte, a przez to nie-

widoczne dla otoczenia.

Model holistyczny: wydarzenie traumatyczne

– reakcja traumatyczna – zdrowienie

Traumę psychiczną i jej skutki można

porównać do traumy fizycznej, uszkodzenia

ciała. Przy zranieniu lekarz opatruje ranę,

a potem następuje okres gojenia. W proce-

sie zdrowienia mobilizowane są natural-

ne siły organizmu. Podobnie po traumie

psychicznej w procesie dochodzenia do

równowagi mobilizowane są zasoby czło-

wieka i jego otoczenia. Przy szukaniu od-

powiedzi na pytanie, co warunkuje zdro-

wienie, można odwołać się do holistycz-

nego modelu traumy. Przykładem takie-

go podejścia do traumy jest koncepcja

Mooli Lahada, w którym ważne są dwa

konstrukty psychologiczne: sprężystość

i poczucie ciągłości (Lahad, Rogel 2003).

W modelu tym zakłada się, że organizm

posiada mechanizmy samostablizujące,

które prowadzą do zatrzymania zaburzo-

nych reakcji, choć pod wpływem ostrego

stresu występuje czasowa oscylacja zacho-

wania na osi zdrowie – zaburzenie bądź

dysfunkcja. Sprężystość ( resiliency ) oznacza

takie właściwości psychofizyczne, które

warunkują powrót do równowagi po do-

świadczeniu traumy. Można je rozpatrywać

na poziomie poznawczym, afektywnym,

społecznym, zachowania i fizycznym.

Według psychotraumatologów posłu-

gujących się tym pojęciem, do dużej sprę-

żystości zapewniającej radzenie sobie po

traumie, należą takie właściwości, jak:

– wyższy niż przeciętny poziom inteligencji,

– niska tendencja do unikania oraz brak

poczucia fatalizmu,

– przekonanie o samoskuteczności i po-

czucie własnej wartości,

– aktywne działanie, a nie tylko emocjo-

nalne reagowanie,

– stabilne więzi z innymi i pozytywne

doświadczenie w kontaktach zarówno

jeżeli chodzi o liczbę, ale także o jakość

wsparcia społecznego,

– cechy temperamentalne, które okre-

ślają indywidualną odporność i reak-

tywność na bodźce,

– silne więzi dziecko – rodzice, nawet jeże-

li rodzice są w permanentnej niezgodzie,

– umiejętność odraczania gratyfikacji,

– ciekawość i żywa wyobraźnia,

– klimat wychowawczy skierowany na

osiąganie autonomii,

– społeczne kompetentne zachowanie mi-

mo chronicznego stresu, w tym poczu-

cie przydatności, potrzebności, popu-

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: