Rozpoznawanie i leczenie łuszczycy.doc

Rozpoznawanie i leczenie łuszczycy

Łuszczyca należy do jednej z najczęściej występujących przewlekłych dermatoz. W populacji europejskiej i wśród białych mieszkańców Stanów Zjednoczonych zdarza się w 1-3% i w równym stopniu dotyczy obu płci. Natomiast nie występuje praktycznie u ludzi z Dalekiego Wschodu, Ameryki Południowej, Afryki Zachodniej i Eskimosów.

Łuszczyca jest schorzeniem o złożonym patomechanizmie, w którym zjawiska immunologiczne odgrywają zasadniczą rolę. Wśród skomplikowanych procesów zależnych od różnych komórek zapalnych i ich mediatorów oraz wpływu tych zjawisk na keratynocyty, należy brać pod uwagę defekt genetyczny leżący u podłoża tego schorzenia.

Na podstawie badań genetycznych łuszczyca dzieli się na dwa typy:

- Typ I (młodzieńczy) - ujawnia się zwykle przed 40 r.ż., częściej zdarza się rodzinnie, ma cięższy przebieg i cechuje się obecnością antygenu HLA Cw6 u około 80% chorych.

- Typ II - (dorosłych) - ujawnia się po 40 r.ż. Przebieg choroby jest łagodniejszy, rzadko występuje rodzinnie. Częściej statystycznie w tych przypadkach stwierdza się obecność antygenów HLA B44 i Cw4.

Ryzyko zachorowania na łuszczycę osób z ekspresją antygenu B17 jest wysokie i niezależne od wieku.

Typowym wykwitem w łuszczycy zwykłej są płasko-wyniosłe grudki o różnej wielkości, wyraźnie odgraniczone od otoczenia - pokryte warstwą łuski, po zdrapaniu której uwidacznia się błyszcząca powierzchnia, a następnie punkcikowate krwawienie. Wielkość wykwitów jest różna od drobnych grudek typowych dla wczesnych zmian chorobowych występujących po przebytych infekcjach, do dużych plackowatych szerzących się obwodowo. W przypadku zaawansowanej choroby powstają wykwity obrączkowate z nasileniem zmian na obwodzie i ustępowaniem w centrum. W niektórych przypadkach, zwłaszcza w postaci wysiewnej łuszczycy, można wywołać objaw Koebnera - pojawienie się typowych wykwitów łuszczycowych o linijnym przebiegu w miejscu zadrapania. Objaw ten nie da się wywołać w przypadku zmian już ustępujących.

Lokalizacja zmian chorobowych

Skóra

Zmiany chorobowe najczęściej zajmują skórę okolic najbardziej narażonych na stałe urazy (kolana, łokcie, okolica lędźwiowo-krzyżowa, fałdy skórne - pachy, pachwiny, szpara międzypośladkowa. Częstą lokalizacją jest skóra owłosiona głowy i twarz. Ta lokalizacja może być jedynym objawem choroby i pomimo nieraz złożonego charakteru zmian oraz dużego nawarstwienia łusek nie prowadzi do utraty włosów. Zmiany mogą zajmować różną powierzchnię skóry.

Paznokcie

Często w łuszczycy procesem chorobowym objęte są płytki paznokciowe, które mogą być jedyną lokalizacją przez wiele lat. Są to punkcikowate wgłębienia, nadmierne rogowacenie podpaznokciowe, rozwarstwianie płytek.

Stawy

Dolegliwości bólowe i stany zapalne mogą dotyczyć drobnych i dużych stawów, często niesymetrycznie, mogą doprowadzać do zniekształceń. Czynnik reumatoidalny w większości przypadków nie jest wykrywalny.

Postacie łuszczycy

Ze względu na różnorodność wykwitów łuszczycowych w rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę wyprysk łojotokowy, liszaj płaski, liszaj rumieniowaty oraz grzybicę. W przypadkach nie pozwalających jednoznacznie ustalić rozpoznanie wskazane jest pobranie biopsji i wykonanie badania mykologicznego szczególnie w przypadkach zmian paznokciowych.

Najpraktyczniejszy podział łuszczycy

Zasadniczo wyróżnia się 4 podstawowe typy łuszczycy:

- zwykła

a) ograniczona,

b) uogólniona;

- krostkowa:

a) dłoni i stóp,

b) uogólniona;

- erytrodermiczna,

- stawowa.

Co prowokuje wysiewy zmian łuszczycowych? (tab.1)

Tabela 1.

Leczenie łuszczycy

W najczęściej spotykanej zwykłej postaci łuszczycy wystarczające jest leczenie miejscowe przebiegające w trzech etapach.

Pierwszy etap to usunięcie łusek pokrywających wykwity łuszczycowe, które uniemożliwiają działanie terapeutyczne właściwych preparatów przeciwłuszczycowych. Nie należy ich usuwać mechanicznie poprzez zdrapywanie powierzchni grudek, ale poprzez stosowanie maści złuszczających z kwasem salicylowym lub siarką. Na skórę owłosioną głowy stosowanie oliwki salicylowej przez kilka dni powoduje możliwość skutecznego usunięcia nawet dużych nawarstwień łusek. Maści złuszczające i oliwkę salicylową należy zmywać ciepłą wodą z mydłem lub szamponami dziegciowymi - dostępnymi w każdej aptece. Etap ten trwa najczęściej kilka dni.

W drugim etapie leczenia po usunięciu łusek z wykwitów łuszczycowych, gdy pojawi się czerwona powierzchnia grudek, stosujemy jeden lub kilka preparatów hamujących nadmierny podział komórek naskórka i działających przeciwzapalnie. Do najczęściej stosowanych należy zaliczyć cygnolinę, inne to preparaty dziegciowe, kortykosteroidy, pochodne witaminy D3. Wybór leku zależy od lokalizacji zmian, możliwości finansowych chorego oraz rozległości zmian chorobowych (tab. 2).

Tabela 2. Leczenie miejscowe łuszczycy.

skuteczność: + - umiarkowana, ++ - średnia, +++ - duża;
remisje: + - do miesiąca, ++ - do trzech miesięcy, +++ - ponad trzy miesiące;
objawy uboczne: + - małe, ++ - średnie, +++ - duże.

Cygnolina

Większość dermatologów zaleca w leczeniu miejscowym łuszczycy cygnolinę w stężeniach od 0,1-0,5 do 1,0-2,0%, która jest skuteczna, ma niewielkie działania uboczne i jest tanim preparatem. Objawami ubocznymi cygnoliny jest powodowanie odczynu zapalnego skóry wokół wykwitu łuszczycowego, trwałe zabarwienia bielizny i pościeli. Można je zminimalizować poprzez terapię minutową oraz przeznaczenie jednego ubrania w okresie leczenia.

Nie należy stosować preparatów zawierających cygnolinę na zmiany wysiewne, erytrodermiczne i wysiękowe. Mogą one spowodować zaostrzenie procesu chorobowego.

Na czym polega terapia minutowa? Opiera się ona na fakcie, że cygnolina wchłania się w ogniska chorobowe 30-50 razy szybciej niż w okoliczną skórę zdrową. Możemy więc zastosować ten preparat na 10 min. do 2 godzin, po czym należy zmyć skórę wodą z mydłem i natłuścić maścią obojętną.

Preparaty dziegciowe

Ze względu na nieprzyjemny zapach nie jest chętnie to leczenie akceptowane przez pacjentów, niemniej jest to lek drugiego rzutu i stosuje się go, gdy kuracja cygnoliną jest źle tolerowana przez pacjenta. Dziegcie należą do najstarszych sposobów leczenia łuszczycy i pomimo nieprzyjemnego zapachu są nadal stosowane, często kojarzone z kortykosterydami lub cygnoliną.

Ze względu na działanie światłoutwardzające preparaty te stosuje się do kąpieli z następowym naświetlaniem promieniami UVA i UVB.