Dokumentacja indywidualna dzieli się na:
· dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby zakładu oraz
· dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładzie.
Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są w szczególności: historia zdrowia i choroby oraz historia choroby.
Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są w szczególności: skierowania do szpitala, innego zakładu lub innej osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych poza zakładem, a także inne skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karta przebiegu ciąży oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.
Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
1. dane identyfikujące zakład:
a. nazwę zakładu i jego siedzibę,
b. adres zakładu wraz z numerem telefonu,
c. kod identyfikacyjny zakładu stanowiący I część systemu kodu resortowego;
2. dane identyfikujące jednostkę organizacyjną zakładu:
a. nazwę jednostki organizacyjnej zakładu,
b. adres jednostki organizacyjnej zakładu wraz z numerem telefonu,
c. kod identyfikacyjny jednostki organizacyjnej zakładu stanowiący V część systemu kodu resortowego;
3. dane identyfikujące pacjenta:
a. nazwisko i imię (imiona),
b. datę urodzenia,
c. oznaczenie płci,
d. adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,
e. numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość;
4. dane identyfikujące lekarza, pielęgniarkę, położną udzielających świadczeń zdrowotnych oraz lekarza kierującego na badania lub leczenie:
a. nazwisko i imię,
b. tytuł zawodowy,
c. uzyskane specjalizacje,
d. numer prawa wykonywania zawodu,
e. podpis lekarza;
5. datę dokonania wpisu;
6. istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególności:
a. opis czynności wykonywanych przez lekarza, pielęgniarkę, położną,
b. rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
c. zalecenia,
d. informacje o wydanych orzeczeniach lub zaświadczeniach lekarskich;
7. informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.
Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, musi umożliwiać identyfikację pacjenta, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokument, a także być opatrzony datą jego sporządzenia.
Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.
Do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej włącza się kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje się zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.
Dokument włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.
Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.
Dokumentacja medyczna dzieli się na:
1. dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu opieki zdrowotnej;
2. dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych pacjentów.
Dokumentacja medyczna jest prowadzona w postaci pisemnej lub elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565 ze zm.).
Dokumentację podpisuje pracownik zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zakładzie zakresem czynności.
Dokumentację należy prowadzić czytelnie. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu, i opatruje czytelnym podpisem osoby je sporządzającej z podaniem danych ją identyfikujących.
Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia, krótkim omówieniem skreślenia i podpisem osoby dokonującej skreślenia.
Za prawidłowe prowadzenie dokumentacji odpowiada kierujący komórką organizacyjną zakładu.
Mewka213