hemofilia.doc

DZIEDZICZNE OSOCZOWE SKAZY KRWOTOCZNE

Skazy krwotoczne na tle dziedzicznie uwarunkowanego niedoboru lub braku aktywności czynnika (czynników) krzepnięcia. Hemofilia A, B, choroba von Willebranda stanowią 95% dziedzicznych koagulopatii

Hemofilia

Skaza krwotoczna na tle dziedzicznie uwarunkowanego niedoboru lub braku aktywności czynnika VIII (hemofilia A) lub czynnika IX (hemofilia B)                                                                                                 

Czynnik VIII jest glikoproteiną występującą w postaci kompleksu składającego się z dwóch podjednostek             

a)  VIII:C – globulina antyhemofilowa ( gen na chromosomie X), powstaje w wątrobie, aktywuje czynnik X                           

b)  vWF (gen na chromosomie 12), powstaje w komórkach  śródbłonka i megakariocytach, jest białkiem nośnikowym dla  cz. VIII, chroni go przed proteolizą, bierze udział w hemostazie pierwotnej

Czynnik IX jest glikoproteiną ( gen na chromosomie X ), powstaje w wątrobie, aktywuje czynnik X w kompleksie tenazy

Występowanie

Hemofilia A : 1 zachorowanie na 10000 – 20000 mężczyzn ( ok.2100 osób w Polsce)                                                                      

Hemofilia B:  5 – 7 razy rzadziej niż hemofilia A  (ok.360 osób w Polsce)

Dziedziczenie hemofilii

W 2/3 przypadków dziedziczenie jest recesywne, sprzężone z płcią

W 1/3 przypadków hemofilia jest spowodowana spontaniczną mutacją w obrębie chromosomu X

Na hemofilię klasyczną chorują mężczyźni, kobiety są zdrowe, przenoszą jednak defekt genowy

Wszyscy synowie chorego są zdrowi

Wszystkie córki chorego są nosicielkami

Powoduje hemofilię:

Chorzy na hemofilię rodzą się z tą chorobą. Nie można się nią zarazić. Hemofilię zazwyczaj dziedziczy się.

Oznacza to, że może być przekazywana wraz z genami rodziców. Geny zawierają informacje o tym, jak będą funkcjonowały komórki ciała. Określają na przykład kolor oczu lub włosów. Chromosom X zawiera gen odpowiedzialny za hemofilię.= chromosom odpowiedzialny za płeć  zawiera gen powodujący hemofilię

· Osoba, która urodziła się chora na hemofilię, będzie ją miała przez całe życie.

· Poziom czynnika krzepnięcia jest  zazwyczaj niezmienny przez całe życie.

Objawy

U chorych na hemofilię krwawienie  może pojawić się w każdym miejscu ciała. Czasem jest ono widoczne na zewnątrz, a czasem nie.

Krwawienie może powstać w wyniku  urazu lub zabiegu chirurgicznego.

Czasami dochodzi do niego bez wyraźnej przyczyny. Takie krwawienie nazywamy spontanicznym.

Krwawienia są raczej dość rzadkie u  małych dzieci chorych na hemofilię, ale  czasem zdarza się, że krwawią dłużej w wyniku obrzezania.

Kiedy dzieci chore na hemofilię zaczynają chodzić, łatwo siniaczą się.

Zazwyczaj krwawią też dłużej po urazie, szczególnie z buzi i języka.

Kiedy dzieci chore na hemofilię są starsze, dochodzi u nich znacznie częściej do krwawień spontanicznych.  Zwykle są one zlokalizowane w mięśniach i stawach.

Co się dzieje w czasie wylewówdostawowych:

· Osoba chora na hemofilię czuje, kiedy rozpoczyna się wylew.

W miejscu, w którym dochodzi do krwawienia, chory odczuwa wówczas mrowienie i ciepło.

Krew wypełnia torebkę stawową.

Pojawia się obrzęk i ból oraz kłopoty z poruszaniem.

· Bez leczenia ciśnienie nagromadzonej w stawie krwi ostatecznie powstrzymuje krwawienie. Później specjalne komórki usuwają zgromadzoną w stawie krew.

· Powtarzające się wylewy do stawów powodują, że błona maziowa staje się nabrzmiała i krwawi bardzo łatwo.

· Po każdym krwawieniu w stawie pozostaje trochę kr wi. Błona maziowa przestaje wytwarzać maziówkę, lepki

płyn smarujący, który umożliwia łagodny ruch stawu.

· Proces ten powoduje uszkodzenia gładkiej powierzchni chrząstki stawowej. Staw powoli staje się sztywny. Podczas ruchu pojawia się ból. Gdy mięśnie otaczające staw stają się słabe, przestaje on być stabilny.  Po pewnym czasie chrząstka ulega poważnemu uszkodzeniu i kości zaczynają się ścierać. W niektórych przypadkach dochodzi do unieruchomienia stawu. Proces ten nazywamy artropatią hemofilową.

Co powoduje krwawienia domięśniowe

Do krwawień domięśniowych dochodzi, kiedy uszkodzeniu ulegają naczynia kapilarne w mięśniu.

Krwawienie może być spowodowane konkretnym urazem lub pojawić się bez wyraźnej przyczyny.

Podczas krwawienia mięsień staje się sztywny.

Pojawia się też ból.

Dotknięcie opuchniętego miejsca powoduje ból.

Wyczuwa się też miejscowe zwiększenie ciepłoty ciała.

W przypadku niektórych głębszych krwawień domięśniowych może dojść do ucisku nerwu albo tętnicy. Skutkiem ucisku jest drętwienie i mrowienie.

· W reakcji obronnej mięsień napina się, co określamy jako skurcz mięśniowy. Skutkiem wylewu do mięśnia jest utrata prawidłowego zakresu ruchomości.

· Najczęściej wylewy domięśniowe zdarzają się w obrębie łydki, uda i mięśnia dwugłowego.

· Do krwawień może dochodzić również w obrębie mięśnia biodrowo-lędźwiowego (m.iliopsoas) na przedniej stronie

biodra oraz mięśni przedramienia.

· Krwawienia mogą być przyczyną ucisku na nerwy i tętnice, co może powodować trwałe ich uszkodzenia.

· W wyniku powtarzających się wylewów domięśniowych mięśnie stają się słabe, ulegają  zbliznowaceniu i skróceniu (czasem ma to charakter stały). Przestają też chronić stawy przed urazami.

· Mięśnie w okolicy przestają poruszać się prawidłowo. Staje się to przyczyną częstszych krwawień.

· Jeśli w wyniku krwawień dojdzie do uszkodzenia nerwów, mięśnie mogą poruszać się nieprawidłowo. Może dojść do utraty czucia i paraliżu mięśnia.

· Trwałe uszkodzenia mięśni, stawów oraz nerwów wpływają na to, jak porusza się dana osoba, jak siada i jak chodzi.

Jaką pierwszą pomoc należy zastosować wprzypadku krwawienia

1.       podać czynnik

2.       odpoczynek

2.       Lód

3.       Ucisk

4.       unieść wyżej

Fizykoterapeuta może:

· zaproponować metody rozciągania mięśni i przywracania ruchomości stawów,

· ocenić, czy powrót do codziennej aktywności jest bezpieczny,

· zaproponować sposoby ochrony przed dalszymi urazami.

Klasyfikacja hemofilii

Postać ciężka :  aktywność prokoagulacyjna czynnika VIII lub IX < 1%                           

Postać umiarkowana: aktywność prokoagulacyjna cz. VII lub IX od 1% do 5%             

Postać łagodna: aktywność prokoagulacyjna cz. VIII lub IX > 5%

OBRAZ KLINICZNY ZALEŻY OD POSTACI HEMOFILII

Postać ciężka: ujawnia się we wczesnym dzieciństwie - nawracające samoistne wylewy dostawowe masywne krwawienia śródmięśniowe krwawienia do jam ciała, narządów wewn.

Postać umiarkowana: masywne krwawienia pourazowe krwawienia samoistne rzadko

Postać łagodna: krwawienia po zabiegach chirurgicznych lub po urazach                                         

Rozpoznanie

Wywiad rodzinny

Typ krwawień

Badania laboratoryjne:

czas kaolinowo-kefalinowy – przedłużony                           

czas krwawienia – norma                                                       

czas protrombinowy – norma                                                       

czas trombinowy – norma

aktywność czynnika VIII lub IX - obniżona

Leczenie

Leczenie substytucyjne

Hemofilia A:              koncentrat czynnika VIII ( ludzki, zwierzęcy) czynnik VIII rekombinowany, krioprecypitat, osocze świeżo mrożone. Przetoczenie 1j czynnika VIII/ kg m.c. zwiększa jego aktywność we krwi o 2% normy. Czas biologicznego półtrwania  cz. VIII 8-12 godz.

Hemofilia B:              osocze świeżo mrożone koncentrat czynników zespołu protrombiny koncentrat czynnika IX                                                                                                                                                         

Przetoczenie 1j czynnika IX/kg m.c. zwiększa jego aktywność we krwi o 1% normy. Czas biologicznego półtrwania cz. IX wynosi około 20 godzin

LECZENIE SUBSTYTUCYJNE W ZALEŻNOŚCI OD ROZLEGŁOŚCI KRWAWIENIA

DDAVP ( dezmopresyna )                                                                                    donosowo:  2-4µg/kg m.c.                                                                                    podskórnie:  lub dożylnie 0,3 – 0,4 µg/kg m.c.

Zastosowanie: łagodna postać hemofilii A, choroba von Willebranda (typ 1), leczenie wspomagające

Profilaktyka krwawień

zakaz wykonywania injekcji domięśniowych               

zakaz podawania leków antyagregacyjnych

Leczenie wspomagające DDAVP, EACA, leki przeciwbólowe, leki przeciwzapalne ( prednison ), miejscowo – kleje tkankowe, spongostan

Powikłania leczenia

Odczyny poprzetoczeniowe

Infekcje wirusowe ( HIV, HBV, HCV, CMV )

Indukcja powstawania przeciwciał anty VIII/IX

Choroba von Willebranda

Dziedziczna skaza krwotoczna - związana z niedoborem lub nieprawidłową strukturą czynnika von Willebranda              - najczęstsza dziedziczna skaza krwotoczna: 1 zachorowanie na 800 - 1000 osób              dziedziczenie autosomalne

Nabyta postać choroby von Willebranda - może towarzyszyć  chorobom tkanki łącznej, chorobom rozrostowym układu krwiotwórczego i innym

Rzekoma choroba von Willebranda - płytkowy typ choroby, w którym defekt dotyczy receptorów płytkowych GP Ib/IX dla czynnika von Willebranda

Czynnik von Willebranda

Białko o dużej, multimerycznej cząsteczce syntezowane w komórkach śródbłonka i megakariocytach                                         

W krążeniu tworzy kompleks z czynnikiem VIII, którego chroni przed proteolizą                                                       

Inicjuje proces adhezji i agregacji płytek krwi w miejscu uszkodzenia ściany naczyniowej

Klasyfikacja choroby von Willebranda

Typ 1                            łagodny ilościowy niedobór vWF

Typ 2                            jakościowy defekt vWF                           

Typ 3                            ciężki ilościowy niedobór vWF

Obraz kliniczny

Postać łagodna, stanowiąca 80% wszystkich przypadków choroby von Willebranda, może przebiegać bezobjawowo

Krwawienia z dziąseł, błon śluzowych przewodu pokarmowego, nosa

Podskórne wylewy krwawe

Przedłużające się, obfite krwawienia miesiączkowe

Wylewy do stawów i mięśni, zwykle bez objawów artropatii

krwawienia po ekstrakcji zębów, zabiegach operacyjnych

Rozpoznanie

Wywiad rodzinny

Typ krwawień ( jak w hemofilii oraz wybroczyny )

Badania laboratoryjne:- czas krwawienia – przedłużony;  - czas kaolinowo-kefalinowy - przedłużony; - aktywność prokoagulacyjna cz. VIII -  obniżona; - poziom antygenu vWF – obniżony; - aktywność kofaktora rystocetyny -obniżona; - określenie spektrum multimerów za pomocą elektroforezy na żelu agarozowym

Leczenie

Krioprecypitat lub koncentrat czynnika VIII

DDAVP

koncentraty czynnika von Willebranda

osocze świeżo mrożone

REHABILITACJA

W OKRESIE OSTRYCH WYLEWÓW DO NARZĄDU RUCHU

Krótkie unieruchomienie

Ćw.izometryczne (np.m.czworogłowego-co godz.10min)

Ćw.kontraleralne (drugiej kk)

Ćw.ipsilateralne (stawy położone najbliżej chorego stawu)

Ruchy stawu :

ok. 5 dnia unieruchomienia,

Ćw.bierne

Ćw.czynne w odciążeniu ( w letniej wodzie-37 st.C, podwieszenie na taśmach)

15-20 minut

Przy zgięciu w st.kolanowym 50-60st- częściowe obciążanie kd.

Kule łokciowe, tylna łuska gipsowa

Minimalny okres unieruchomienia

USPRAWNIANIE MIĘDZY WYLEWAMI

Okres „ciszy” – to okres intensywnego usprawniania

Ćw.zwiększające zakres ruchu, wzmacniające, utrzymujące sprawność,

Przykurcze (np.stopa końska – redresje, utrwalenie gipsem)-ostrożnie!- bo osłabienie struktury kostnej-łatwe złamania patologiczne

Sanatorium

Fizykoterapia- KRIO, elektro, masaż, woda, ciepło.

ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE

Chodziki- małe dzieci, ochrona

Ochraniacze na kolana, łokcie

Aparat szynowo-opaskowy z blokadą ruchu stawu kolanowego na granicy aktualnej możliwości czynnego zgięcia (gdy jest przykurcz )

Kule łokciowe do czasu ustąpienia obrzęku

LECZENIE OPERACYJNE

W zaawansowanych zmianach

Synowektomia - usunięcie przerośniętej i  zmienionej zapalnie  maziówki

Artodeza-usztywnienie stawu (b.bolesne stawy o  znikomej ruchomości)

Osteotomia – przecięcie i ustawienie kości w  innej pozycji

Wymiana stawu