...................................................................... dnia .....................................
/imię i nazwisko pracownika/
…………………………………………………
/miejsce zatrudnienia/
......................................................................
/ stanowisko/
Proszę o udzielenie mi:
Urlopu wypoczynkowego /bezpłatnego/ /okolicznościowego/ /opieki nad dzieckiem/* w okresie od dnia ............................... do dnia ............................. włącznie tj. .............. dni roboczych, za rok ................. .
......................................................... ........................................................
podpis kierownika podpis pracownika
* niepotrzebne skreślić
nikiikaka