tu wpisz dane firmy
miejscowość, data
Kieruje się Pana……………………………….., na wstępne badania lekarskie.
Proszę o wydanie orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na stanowisku ……………………………………..:
Na w/w stanowisku występują następujące czynniki szkodliwe lub uciążliwe dla zdrowia:
- ……………………………………………..
...........................................................
podpis pracodawcy
nikiikaka