strategiczno-strukturalna terapia uzależnienia wg Mellibrudy.doc

Strategiczno-strukturalna terapia uzależnienia

Jerzy Mellibruda

Wprowadzenie

              W oparciu o koncepcję mechanizmów uzależnienia w końcu lat osiemdziesiątych zespół pracowników i współpracowników Instytutu Psychologii Zdrowia i Trzeźwości pod kierunkiem autora opracował specyficzny model psychoterapii. Został on wdrożony do praktyki klinicznej wielu polskich placówek odwykowych.

              Przy jego konstruowaniu korzystano wstępnie z doświadczeń amerykańskich programów terapeutycznych funkcjonujących w tzw. modelu Minnesota oraz z doświadczeń nurtu behawioralno-poznwaczego i kompetencyjnego.

              Po kilku latach eksperymentowania i poszukiwania optymalnej technologii terapii integrującej najbardziej wartościowe treści różnych koncepcji został opracowany oryginalny model programu terapii, którego kształt wyłonił się już z polskiej praktyki i został ugruntowany teoretycznie przy pomocy koncepcji mechanizmów uzależnienia. Nazwaliśmy go strategiczno-strukturalną psychoterapią uzależnienia, ponieważ obejmuje zarówno zalecenia dotyczące strategii postępowania terapeuty w kolejnych etapach procesu terapii jak i wskazuje procedury kształtujące strukturę różnych sytuacji terapeutycznych, niezbędnych do realizacji tych strategii. Najważniejsze elementy tego podejścia przedstawione zostaną schematycznie ze względu na ograniczoną ilość miejsca.

Podstawowe cele i formy pomagania osobie uzależnionej

              Ze względu na rozległość i złożoność problemów osoby uzależnionej system udzielania jej pomocy musi obejmować wiele elementów. Związane jest to z dążeniem do osiągania kilku różnych celów praktycznych. Należą do nich:

·         zwiększenie zdolności do trwałego utrzymywania abstynencji

·         zwiększenie zdolności do rozwiązywania problemów osobistych

·         zwiększenie zdolności do prowadzenia zdrowego i konstruktywnego sposobu życia

·         usuwanie zaburzeń somatycznych i psychicznych

              Stosownie do tych różnych celów możemy wyróżnić odmienne formy pomagania osobie uzależnionej. Należą do nich przede wszystkim:

·         diagnozowanie i leczenie zaburzeń somatycznych i psychicznych

·         psychoterapia uzależnienia

·         praca informacyjno-edukacyjna z rodziną

·         programy i środowiska samopomocowe

·         konsultacje i poradnictwo przygotowujące do terapii

·         wsparcie socjalno-bytowe

·         interwencje społeczno-instytucjonalne

              Tak więc psychoterapia uzależnienia stanowi tylko jeden z elementów całego systemu pomocy. Posiada jednak kluczowe znaczenie ponieważ tylko ona jest ukierunkowana na zmianę mechanizmów decydujących o patologicznym piciu stanowiącym przyczynę pozostałych problemów zdrowotnych. Inne cele praktyczne, które chcemy osiągnąć w pracy klinicznej z osobami uzależnionymi są związane z zaburzeniami somatycznymi i zaburzeniami psychicznymi występującymi u części pacjentów. Należą do nich:

·         odtrucie organizmu

·         usunięcie lub złagodzenie ostrych objawów zespołu odstawienia z powikłaniami

·         leczenie stanów psychotycznych

·         usunięcie lub złagodzenie uszkodzeń somatycznych

              Miejsce psychoterapii uzależnienia w systemie pomocy można określić w następujący sposób:

·         psychoterapia zajmuje się przede wszystkim celami związanymi z funkcjonowaniem psychospołecznym pacjenta i utrzymaniem abstynencji - powinna odgrywać kluczową rolę w całym systemie pomocy ponieważ ma decydujący wpływ na to czy pacjent będzie dalej pił oraz czy będzie zdolny do rozwiązywania problemów osobistych powodujących zaburzenia emocjonalne i trudności życiowe;

·         cele związane z zaburzeniami somatycznymi i zaburzeniami psychicznymi są osiągane przede wszystkim przy pomocy diagnozy i interwencji biomedycznych;

·         przy organizowaniu świadczeń zdrowotnych dla osób uzależnionych należy zapewnić wzajemne uzupełnianie się obu typów oddziaływań.

              Dynamika destrukcyjnych procesów występujących u osoby uzależnionej wynika ze współwystępowania kilku rodzajów czynników przyczynowych. Oprócz psychopatologicznych mechanizmów uzależnienia w terapii mamy do czynienia z innymi zjawiskami, które same w sobie tworzą zadania dla terapeutów ale przede wszystkim aktywizują te mechanizmy. Należą do nich:

·         uszkodzenia organizmu, schorzenia somatyczne i psychiczne,

·         destrukcyjna orientacja życiowa,

·         deficyt umiejętności życiowych,

·         sytuacyjnie uwarunkowane źródła stresu.

              Mechanizmy uzależnienia tworzą wewnętrzne i destrukcyjne zaprogramowanie sterujące funkcjonowaniem uzależnionej osoby w stronę przedwczesnej śmierci. W celu powstrzymania i zdemontowania tego wewnętrznego programu uzależnienia konieczne jest uczestnictwo w intensywnym programie terapii. Powinien on stworzyć najpierw zewnętrzną a następnie uwewnętrznioną alternatywę nałogowego zaprogramowania.

              Podstawowe cele programu terapii zaczynającego się od przerwania kontaktu z alkoholem, to:

·         utrzymywanie abstynencji,

·         uczenie się życia w trzeźwości,

·         usuwanie zaburzeń i rozwiązywanie problemów osobistych.

              Strategiczno-strukturalna psychoterapia uzależnienia opiera się na przygotowaniu i realizacji programu psychoterapeutycznego w celu zainicjowania i wspierania procesu zmian u pacjenta. Koncepcja programu psychoterapii obejmuje:

·         określenie celu i zadań

·         określenie strategii terapeutycznych

·         określenie form strukturalizacji sytuacji terapeutycznych

·         określenie zadań i roli pacjenta

·         określenie zadań i roli terapeuty

              Zadania terapeutyczne określane są w sposób zróżnicowany dla podstawowych etapów i tematów pracy psychoterapeutycznej. Należą do nich:

Etap rozpoczynania procesu zdrowienia

·         nawiązanie wstępnego kontaktu

·         rozpoznanie problemów życiowych i ich związku z piciem

·         wzbudzenie motywacji do zmiany i leczenia

Etap pracy nad uznaniem własnego uzależnienia i powstrzymywaniem się od picia

·         zrozumienie uzależnienia i zasad terapii

·         rozpoznanie własnego uzależnienia i bezsilności wobec alkoholu

·         wspieranie wczesnej abstynencji

·         zmiana tożsamości alkoholowej pacjenta

Etap pracy nad rozbrajaniem mechanizmów uzależnienia i zapobieganiem nawrotom

·         zmiana mechanizmu nałogowej regulacji emocji

·         zmiana mechanizmu iluzji i zaprzeczania

·         zmiana mechanizmu rozpraszania i rozdwajania JA

Etap pracy nad zmianą zachowań i sytuacji społecznych pacjenta;

·         wycofywanie się z sytuacji wysokiego ryzyka

·         naprawianie szkód spowodowanych przez picie

·         uczenie się umiejętności zapobiegania nawrotom

Etap pracy nad rozwiązywaniem problemów osobistych

·         rozwijanie umiejętności intra personalnych

·         rozwijanie umiejętności interpersonalnych

·         rozwijanie umiejętności zadaniowych

Etap pracy nad rozwiązywaniem problemów osobistych

·         naprawianie szkód spowodowanych przez picie

·         zmiana tendencji autodestrukcyjnych

·         zmiana destrukcyjnych form relacji z otoczeniem

·         budowanie pozytywnej wizji własnej osoby i życia

Strategie związane z etapami pracy psychoterapeutycznej

1.      Osoby uzależnione różnią się od większości pacjentów ponieważ negują fakt własnej choroby, obawiają się rozstania z alkoholem i aktywnie bronią się przed leczeniem. Dlatego konieczne jest stosowanie strategii specyficznej dla wstępnego kontaktu. W przypadku większości pacjentów okoliczności ich kontaktu z placówką zawierają elementy nacisku zewnętrznego i wewnętrznego poczucia zagrożenia oraz intensywnego cierpienia. Ponieważ dla osoby uzależnionej alkohol jest jedynym czynnikiem, który może dostarczyć wsparcia i ulgi, perspektywa jego utraty jest bardzo poważnym zagrożeniem. Wyobrażenie sobie życia bez alkoholu, co zapowiada terapia, jest bardzo trudne. Dlatego zaprzeczanie własnej chorobie i unikanie kontaktu z placówką oraz wczesne przerywanie terapii jest naturalną i logiczną konsekwencją obecności mechanizmów tej choroby.

                            Istotą strategii terapeutycznej w tym etapie jest odwoływanie się do tego co dla pacjenta jest zrozumiałe i ważne a więc do jego aktualnych kłopotów osobistych oraz towarzyszących mu przykrych stanów emocjonalnych.

              Następnie pożądane jest rozbudzenie jego nadziei, że kontakt z placówką pomoże mu w uwalnianiu się od tych kłopotów. Na ogół w chwili pierwszego kontaktu terapeuci powstrzymują się od wywierania silnego nacisku na całkowite rozstanie z alkoholem. Czasami stosowana jest jednak wczesna konfrontacja pacjenta z wymogiem pełnej abstynencji choć może ona przyczynić się do zbyt pośpiesznej selekcji pacjentów i odpadania tych, którzy nie są jeszcze do tego przygotowani. W części przypadków rozmiary destrukcji alkoholowej są tak duże, że wykazanie związku problemów życiowych pacjenta z piciem jest stosunkowo łatwe. Czasem wymaga to bardziej złożonej analizy jego aktualnej sytuacji życiowej. Istotnym elementem strategii pierwszego kontaktu jest pomaganie pacjentowi w dostrzeganiu tych zjawisk i elementów terapii, z którymi może się utożsamiać lub spostrzegać podobieństwa do własnej sytuacji. Dlatego coraz częściej do pracy we wstępnym kontakcie angażuje się nie pijących alkoholików, jako wolontariuszy lub instruktorów terapii. Pożądane jest również usuwanie tych elementów tradycyjnej rutyny postępowania w placówkach służby zdrowia, które tworzą bariery w kontakcie jak np. rejestratorki, numerki, długie oczekiwanie na pierwszą wizytę, konieczność dostarczania na wstępie zaświadczeń i wyników badań itp.

2.      Stosunkowo szybko jednak terapeuci starają się docierać do tych zjawisk w życiu pacjenta, które mogą odgrywać kluczową rolę w budowaniu bardziej trwałej motywacji do uczestnictwa w terapii. Są nimi rozmaite przejawy destrukcji alkoholowej czyli zniszczeń i szkód spowodowanych piciem. Fakty destrukcji są potencjalnie podstawowym źródłem motywacji do terapii - ich rozpoznawanie powinno pomóc pacjentowi w uświadomieniu sobie, że jest uzależniony. Jednak system iluzji i zaprzeczania broni dostępu świadomości do tych faktów, a nawet jeżeli pacjentowi udaje się zobaczyć wszystkie szkody w związku z własnym piciem, to pojawiają się w nim bardzo zagrażające stany emocjonalne, które grożą nawrotem picia. Podstawowy dylemat związany z tym tematem, to jak pomóc pacjentowi w konfrontacji z faktami samozniszczenia, aby mogło to się stać źródłem siły do obrony przed zniszczeniem, a nie powodować załamania wczesnej abstynencji.

              Większość pacjentów ma za sobą doświadczenie rozpoznawania szkód spowodowanych przez własne picie oraz spotkania z poczuciem winy, wstydu, lęku, rozpaczy i bezradności. Wynikające z tych doświadczeń próby powstrzymywania się od alkoholu kończyły się nawrotem picia. Świadomość działania mechanizmu iluzji i zaprzeczania czyni terapeutę uważnym w analizowaniu tych zjawisk. Rozpoznawanie destrukcji alkoholowej nie jest więc wykorzystywane przez niego do wymuszania u pacjenta zobowiązania, że już nigdy nie będzie pić ale przede

wszystkim do pokazania jak przebiega i rozwija się proces choroby pacjenta. W drugim etapie bowiem najważniejsze jest by pacjent najpierw poznał chorobę i zrozumiał jej obecność w jego życiu a dopiero następnie przygotował się do powstrzymywania jej działania. Istotnym elementem tej strategii jest edukacja pacjenta na temat tych zjawisk i procesów chorobowych, których zrozumienie będzie pomocne później do rozwijania zdolności do zapanowania nad nimi. Najważniejsze jednak w tym okresie jest doprowadzenie by pacjent uświadomił sobie fakt własnego

uzależnienia oraz zaakceptował go wraz z jego podstawowymi konsekwencjami. Należą do nich konieczność stałego powstrzymywania się od picia oraz uczestniczenia w programie terapii. Szczególną rolę odgrywa tu praca nad tzw. paradoksem bezsilności i na poddaniu się wpływowi zewnętrznych sił oferujących pomoc. Te elementy strategii terapeutycznej są w znacznej mierze przejęte z doświadczeń AA związanych z realizacją programu 12 Kroków.

              Rozpoznawanie specyfiki i rozmiarów destrukcji alkoholowej powinno doprowadzić do uświadomienia sobie faktu utraty kontroli nad piciem i nad własnym życiem niszczonym przez picie. W ten sposób pacjent mógłby zdać sobie sprawę z tego, że jest uzależniony, pozbyć się złudzeń dotyczących możliwości bezpiecznego korzystania z alkoholu i zwrócić się w stronę terapii. Lecz mechanizm iluzji i zaprzeczania właśnie w tej sprawie działa najsilniej i uniemożliwia zobaczenie tych faktów.

              Istnieje również niebezpieczeństwo, że gdy pacjent zacznie zdawać sobie sprawę z tego, że nie kontroluje swego picia, może uznać swoją bezsilność wobec alkoholu w takim znaczeniu, że przestanie podejmować wysiłki zmierzające do powstrzymania picia i będzie pił z poczuciem, że musi pić i że nic z tym nie może zrobić. I rzeczywiście w wielu przypadkach tak właśnie się dzieje.

W procesie terapii staramy się, żeby rozpoznawanie utraty kontroli nabierało innego znaczenia. Chcemy, by pacjent uznając swoją bezsilność wobec alkoholu rezygnował z pragnienia używania alkoholu i ze złudzeń, że uda mu się uniknąć szkód. Zrozumienie istoty mechanizmu rozpraszania i rozdwajania JA oraz pozostałych mechanizmów uzależnienia pokazuje że pacjent pozbawiony jest zdolności do kontrolowania swojego picia i swojego życia. Znalazł się również w samym środku

błędnego koła - im bardziej traci wpływ na bieg własnego życia i na swe postępowanie tym bardziej stara się utrzymywać kontrolę nad stanem swoich uczuć przy pomocy alkoholu. Podtrzymuje więc w sobie złudne przekonanie, że może wygrać zmagania z życiem poprzez kontrolowanie swego picia. Nie może pogodzić się z faktem, że alkohol jest od niego silniejszy i pragnąc nim zawładnąć podtrzymuje własne zniewolenie. Zrozumienie natury uzależnienia może otwierać drogę do uznania własnej bezsilności a więc do rozstania z alkoholem i do stopniowego odzyskiwania mocy

uwikłanej w beznadziejne zmagania z alkoholem. Akceptacja braku kontroli nad piciem powinna przyczynić się do umocnienia kontroli nad nie piciem. Pokazywanie takiej drogi i towarzyszenie pacjentowi w trudnym doświadczaniu poddania się faktom i zawierzeniu nadziei na życie bez alkoholu jest bardzo ważnym elementem strategii postępowania.

              Rozproszenie struktury JA czyni pacjenta niezdolnym do samodzielnego poradzenia sobie z chorobą. Konieczne jest więc by znalazł się on w jakimś trwałym i zewnętrznym układzie odniesienia i pozwolił by przez jakiś czas związek z tym układem pokierował jego życiem. Takim "ratowniczym" układem odniesienia dla pacjenta może być środowisko terapeutyczne i program terapii rozumiany jako specyficzna forma organizacji komunikowania się, myślenia i doświadczania. Związek z tym ratowniczym układem odniesienia wypełnia wewnętrzną pustkę i podtrzymuje kolejne kroki niezbędne do realizacji programu.

              Jednym z bardzo ważnych tematów psychologicznych w terapii jest samotność pacjenta - odcięcie prawie wszystkich więzi i rozluźnienie kontaktów z otaczającym światem. Pacjenci raczej rzadko potrafią sami o tym powiedzieć, ale na ogół jest to widoczne i stosunkowo łatwo jest doprowadzić do rozpoznania tego faktu przez pacjenta.

              Temat izolacji ma dwa aspekty - pierwszy to subiektywnie doświadczane i dotkliwe poczucie osamotnienia, drugi to faktyczne rozluźnienie związków z otaczającym światem. Szczególnie to drugie zagadnienie jest poważnym wyzwaniem terapeutycznym. Brak znaczących związków ze światem wynika z funkcjonowania systemu nałogowego regulowania emocji przy pomocy alkoholu, co oznacza, że realia zewnętrznego świata jako źródła stanów emocjonalnych

straciły na znaczeniu. Zmniejsza to więc motywację do leczenia i abstynencji oraz siłę wpływu zewnętrznych nacisków.

              Dlatego w początkowym okresie terapii szczególnego znaczenia nabiera sprawa budowania więzi z miejscem terapii i z grupą innych pacjentów oraz z terapeutą. Sprzyja temu częstość i intensywność kontaktów, proste rytuały uczestnictwa, stałe i własne miejsce spotkań, obecność na mitingach AA itd.

              W pierwszej części terapii staramy się uczyć pacjenta zrozumienia podstaw ideologii terapeutycznej wyjaśniającej mu na czym polega istota tego, co nazywamy pracą terapeutyczną. Sprowadza się to przede wszystkim do następujących zagadnień:

·         ABSTYNENCJA (nie piję, bo się leczę, zamiast pic, idę na terapię),

·         UCZESTNICTWO (podstawowym warunkiem do uzyskania pomocy i uratowania siebie jest obecność na zajęciach, usprawiedliwianie nieobecności nie ma żadnego znaczenia, jak kogoś nie ma na zajęciach, to terapia nie działa),

·         PRACA NAD SOBĄ (nie istnieją żadne cudowne sposoby na uleczenie z tej choroby, konieczna jest osobista praca nad zrozumieniem tego, co ktoś czuje, myśli i jak postępuje oraz nad zmianą tego w sobie, co jest dla niego

·         szkodliwe),

·         PRZYJMOWANIE I DAWANIE POMOCY (sam się nie uratuję, potrzebuję od innych pomocy, korzystanie z pomocy innych, gdy się jej potrzebuje, jest przejawem mądrości, a nie poniżenia, mogę także pomagać innym, a pomagając innym - pomagam sam sobie).

              Strategia pracy nad utrzymywaniem wczesnej abstynencji to przede wszystkim uczenie rozpoznawania objawów głodu alkoholowego i technik doraźnego radzenie sobie z silnym pragnieniem picia pojawiającym się w stresowych sytuacjach. Obejmuje także uczenie pacjenta korzystania z pomocy i unikania fałszywych wskazówek produkowanych przez mechanizm iluzji i zaprzeczania.

              Pragnienie picia alkoholu towarzyszy pacjentom przez wiele miesięcy terapii i stanowi stały przedmiot zainteresowania w terapii. W bardzo wielu przypadkach pacjenci zaprzeczają obecności tego pragnienia i deklarują, że "już nie chcą pić", co ma stanowić dowód ich dobrej woli gotowości do terapii. Ważnym zadaniem terapeutycznym jest zwiększanie zdolności pacjenta do rozpoznawania tego pragnienia i czuwania nad jego wpływem na postępowanie. Trzeba jednak podkreślić, że pragnienie to występuje na bardzo różnych poziomach intensywności, obejmujących zarówno bardzo silne i obezwładniające pragnienie nazywane głodem alkoholu, jak i pozornie oraz złudnie niegroźny "smak na alkohol".

              Alkoholik sięga po alkohol nie tylko pod wpływem silnego głodu alkoholowego. W sprzyjających okolicznościach, pod wpływem pokus i okazji, dzięki złudzeniom systemu iluzji i zaprzeczania osłabiającym jego czujność, może zacząć pic przy niskiej intensywności pragnienia. Zresztą dość często alkoholik stara się nie doprowadzić do bardzo przykrego stanu głodu alkoholowego i aby tego uniknąć wcześniej zaczyna pic, niejako uprzedzając moment, gdy pragnienie stałoby się nie do wytrzymania.

              W czasie terapii staramy się dostarczyć pacjentowi wielu różnych sposobów radzenia sobie z pragnieniem alkoholu i wytrzymywania pojawiającego się napięcia wokół tej sprawy. Istotną rolę spełnia tu zrozumienie pragnienia picia nie jako dążenia konsumpcyjnego podobnego do innych pragnień konsumpcyjnych, ale jako stanu niepokoju, lęku a nawet panicznej ucieczki przed

cierpieniem. Ważnym zadaniem dla pacjenta powinno więc stawać się zwiększanie i umacnianie odporności na cierpienie i uczenie się sposobów obniżania napięcia oraz zwiększania poczucia bezpieczeństwa.

3.      Kluczową rolę w psychoterapii uzależnienia posiada trzeci etap, w którym praca skoncentrowana jest na zmianie fundamentów struktury uzależnienia.

              Koncentruje się ona wokół pięciu tematów ogniskowych - zmiany tożsamości alkoholowej, rozbrajaniu trzech kolejnych mechanizmów uzależnienia oraz zapob...