Uzależnienie od barbituranów.doc

Uzależnienie od barbituranów

Dane dotyczące zatruć wskazują, że najczęstszą przyczyną zatruć są leki. Najczęściej są to leki nasenne, i psychotropowe, głownie pochodne benzodiazepiny.

Do najczęstszych zatruć lekami można zaliczyć:

- świadome przyjęcie dużych ilości, przekraczających dawki lecznicze, w celach samobójczych,

- spożycie leku omyłkowo lub przypadkowo, co dotyczy głównie dzieci,

- przedawkowanie w wyniku błędów w stosowaniu leków,

- lekomanię,

a także,

- uboczne działanie leku, przyjmowanego przez dłuższy czas, nawet w dawkach leczniczych,

- nadmierna wrażliwość ustroju na przyjmowane prawidłowo leki.

Wpływ na występowanie i nasilenie objawów toksycznych mogą mieć m.in.:

- wiek,

- płeć,

- stopień odżywienia,

- stan zdrowia,

- interakcja z innymi lekami lub innymi czynnikami.

Toksyczny efekt działania leku lub mieszaniny leków z innymi ksenobiotykami (np. pestycydami, substancjami żrącymi, metalami, narkotykami, tlenkiem węgla) potęguje często towarzyszące zatruciom upojenie alkoholowe.

Barbiturany to  potoczna nazwa pochodnych kwasu barbiturowego. Najbardziej znane są fenobarbital (Luminal), cyklobarbital (Fanodorm). W latach 50., 60. i 70. XX wieku używano ich jako leki nasenne, znieczulające czy przeciwpadaczkowe, ale ze względu na wytwarzanie przez nie tolerancji, potencjału uzależniającego i toksyczności przy przedawkowaniu (szczególnie w połączeniu z alkoholem lub innymi lekami), barbiturany w większości zostały wycofane z lekospisów w Polsce i większości krajów świata.

Działanie barbituranów zależy od podstawników, jakie zostały wprowadzone do cząsteczki kwasu barbiturowego. Wprowadzenie grup etylowych i podstawników łańcuchowych złożonych z 5 atomów węgla sprawia, że lek ma silne działanie narkotyczne. Chlorowiec lub grupa nienasycona wzmagają działanie nasenne barbituranów, jednocześnie skracają czas ich działania. Zastąpienie atomów wodoru przy atomie węgla 5 grupami metylowymi daje natomiast związki farmakologicznie nieczynne.

Pochodne kwasu barbiturowego działają depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. W zależności od budowy leku i wielkości dawki przeważa działanie uspokajające, nasenne lub przeciwdrgawkowe. Wyróżniamy podział barbituranów na: długo, średnio, krótko, bardzo krótko działające.

Barbiturany o krótkim i bardzo krótkim czasie działania bardzo dobrze rozpuszczają się w tłuszczach i szybko gromadzą się w ośrodkowym układzie nerwowym. Ich krótkie działanie wynika z szybkiej dystrybucji leku do mięśni i obwodowej tkanki tłuszczowej. Do tej grupy należą pochodne kwasu tiobarbiturowego (np. tiopental i tioamylal) oraz pochodne kwasu hydroksy-N-metylobarbiturowego (np.heksobarbital).

Barbiturany o średnim czasie działania są dobrze rozpuszczalne w tłuszczach, silnie wiążą się z białkami i szybko są metabolizowane w wątrobie. Dawniej stosowano je jako uspokajające i nasenne, obecnie robi się to bardzo rzadko.

Barbiturany o długim czasie działania w mniejszych dawkach wywierają wpływ uspokajający, natomiast w większych – nasenny. Słabo rozpuszczają się w tłuszczach, nieznacznie są metabolizowane w wątrobie. Średni czas działania to 8-10 h.

              Czas, w którym utrzymuje się farmakologiczna aktywność barbituranów zależy od stopnia metabolizmu, jakiemu ulegają one w organizmie. Na przykład fenobarbital, który tylko w małym stopniu jest metabolizowany, działa długotrwale, natomiast sekobarbital działa krótko, jest bowiem szybko utleniany i wydalany. Okres połowicznego wydalania barbituranów u osób dorosłych wynosi od 40 do 125 godzin.

Metabolizm barbituranów:

1.      Utlenianie podstawników przy atomie węgla 5 z wytworzeniem kwasów karbohydroksy- lub karboksybarbiturowych. Procesowi temu ulega w pierwszej kolejności podstawnik o wyższej masie cząsteczkowej. Jest to najważniejszy szlak.

2.      Odczepienie hydrolityczne rodnika przy atomie azotu lub atomu bromu w przypadku barbituranów bromowych.

3.      Desulfuracja – proces typowy dla tiobarbituranów; prowadzi do powstawania ich analogów tlenowych.

4.      Hydrolityczny rozkład pierścienia kwasu barbiturowego. Przemiana ta ma niewielkie znaczenie, ponieważ pierścień malonylomocznika jest strukturą stosunkowo trwałą.

Pochodne kwasu barbiturowego wchłaniają się bardzo łatwo po doustnym podaniu. Szybkość i miejsce wchłaniania barbituranów zależy od pH panującego w danej części przewodu pokarmowego i rozpuszczalności w tłuszczach. Barbiturany łatwo rozpuszczalne w lipidach szybko osiągają stężenie lecznicze lub toksyczne w tkankach, a zwłaszcza w ośrodkowym układzie nerwowym. Pochodne kwasu barbiturowego ulegają metabolizmowi głównie w wątrobie i są wydalane w postaci nie zmienionej lub w postaci metabolitów, które mają bardzo słabe działanie farmakologiczne lub nie mają go w ogóle.

              Barbiturany charakteryzuje stosunkowo mała rozpiętość między dawką leczniczą, a  śmiertelną. Pięciokrotne przekroczenie dawki nasennej może wywołać zatrucie, a dziesięciokrotne śmierć. Przybliżone najmniejsze śmiertelne dawki wynoszą 1,0 – 2,5 g.

              Barbiturany mogą być przyczyną zatruć ostrych, jak i przewlekłych. Objawy zatrucia ostrego mogą wystąpić już po kilkunastu minutach. Przedawkowanie tych leków przypomina znieczulenie ogólne. Na początku chory jest senny ,ma utrudnioną wymowę i się jąka. Występują zaburzenia równowagi. Zachowane są wszystkie odruchy fizjologiczne i reakcje czuciowe, tętno i ciśnienie krwi nie ulegają zmianie. W miarę upływu czasu chory zapada w głęboki sen, który przechodzi w śpiączkę. Obserwuje się zwolnienie i spłycenie oddechu, porażenie oddechu, obrzęk lub zapalenie płuc, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi; zwiotczenie mięśni szkieletowych, osłabienie odruchów, zahamowanie aktywności jelit, zwężenie źrenic. W okresie występowania śpiączki mogą się pojawić drgawki. Przyczyną śmierci jest porażenie ośrodka oddechowego i naczynioworuchowego. Maksymalny czas trwania śpiączki, mogącej zakończyć się przeżyciem, zależy od rodzaju użytego barbituranu i wynosi od 1 do 7 dni. Przy wybudzaniu obserwuje się pobudzenie, bezsenność i możliwość wystąpienia drgawek.

              Przy długotrwałym zażywaniu barbituranów może dojść do pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego i do zaburzeń psychicznych. Obserwuje się również uszkodzenie wątroby, nerek, szpiku kostnego. Duże dawki działają depresyjnie na mięsień sercowy i ośrodek naczynioworuchowy. Barbiturany osłabiają wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, skracają okres półtrwania aktywnych metabolitów wit. D3 , pogarszając uwapnienie kości.

              Długotrwałe przyjmowanie pochodnych kwasu barbiturowego powoduje rozwój tolerancji oraz uzależnienie fizyczne i psychiczne, co powoduje, że osoby uzależnione przekraczają dopuszczalne dawki; granica tolerancji ulega jedynie niewielkiemu przesunięciu, w wyniku czego dochodzi do przypadkowych ostrych zatruć.

              Znaczne obniżenie dawek lub przerwanie przyjmowania barbituranów przez osoby uzależnione może wywołać u nich objawy abstynencji, m.in. kurcze mięśniowe, drżenie rąk, zawroty głowy, wymioty, utratę łaknienia i spadek masy ciała. Nagłe odstawienie barbituranów może nawet stanowić zagrożenie życia na skutek wystąpienia drgawek lub stanu padaczkowego.

Postępowanie w ostrych zatruciach barbituranami:

Pomoc przedlekarska:

- u pacjenta przytomnego sprowokować wymioty z zachowaniem ostrożności (do 6 godz. Po zatruciu),

- pacjentów nieprzytomnych ułożyć w pozycji bocznej ustalonej, nie podawać płynów do picia, nie prowokować wymiotów.

Pomoc lekarska:

- płukanie żołądka zachowaniem ostrożności,

- w zależności od stanu klinicznego pacjenta – hemoperfuzja, hemodializa, forsowna diureza z alkalizacją moczu,

-intensywna terapia zachowawcza, leczenie uszkodzeń narządowych wg ogólnie przyjętych zasad,

- brak swoistej odtrutki.

Podstawą do wyboru sposobu postępowania terapeutycznego powinien być przede wszystkim stan kliniczny pacjenta, czyli głębokość śpiączki, wydolność układu oddechowego i układu krążenia, a nie stężenie barbituranów we krwi.

              W przypadku podejrzenia o zatrucie barbituranami przeprowadza się analizę moczu lub surowicy krwi. Treść żołądkową bada się wówczas, gdy wiadomo, że od chwili zażycia barbituranów nie upłynęło więcej niż 2 godziny. B

Barbiturany szybko wchłaniają się z przewodu pokarmowego i dlatego negatywny wynik badań treści żołądkowej nie świadczy o braku kontaktu z tymi lekami.

              Mocz lub treść żołądkową poddaje się ekstrakcji ze środowiska kwaśnego i wykonuje się badania jakościowe, np. z chlorkiem kobaltu – niebieskie zabarwienie wskazuje na obecność barbituranów.

              W surowicy barbiturany oznacza się po ekstrakcji i odpowiednim rozpuszczeniu, metodą spektrofotometrii w zakresie nadfioletu (200-300nm).

Rodzaj barbituranów identyfikuje się za pomocą chromatografii cienkowarstwowej, gazowej lub wysokosprawnej chromatografii cieczowej (HPLC).